亚急性甲状腺炎的临床诊疗研究进展总结2026

亚急性甲状腺炎的临床诊疗研究进展总结2026亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis，SAT），又称亚急性肉芽肿性、亚急性非化脓性、巨细胞性、疼痛性或deQuervain甲状腺炎，是一种以甲状腺肿胀和疼痛为特征的自限性甲状腺炎症性疾病，是甲状腺疼痛最常见的原因，约占临床甲状腺疾病的5%

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1］

，病程多为2~3个月不等。SAT的病因尚不完全明确，近年来多项研究发现其具有遗传易感性，并由病毒感染或病毒感染后诱发短期免疫反应所引起。随着相关研究不断深入，本病在发病机制、临床表现、诊断及治疗等方面均取得了诸多新成果与新进展。一、SAT的病因和发病机制1.遗传因素：人白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）是由位于6号染色体短臂上的主要组织相容性复合体基因编码的蛋白质，也是免疫系统中多态性最丰富的分子之一。已有研究证明SAT易感性与特定HLA有关，70%的SAT患者可检测到HLA-B35

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2］

。最新研究发现

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3］

，SAT的发生与HLA-A02∶09、HLA-B35∶01/35∶02/35∶03、HLA-C04∶01、HLA-DRB112∶01、HLA-DRB113∶03存在相关性，且HLA-A02∶09、HLA-B35∶01、HLA-B44∶02、HLA-C07∶18、HLA-C16∶04与非复发性SAT相关，HLA-DR12∶01与复发性SAT相关，并发现HLA-DRB111∶01可能是抗SAT的保护性HLA亚型。2.病毒感染：一直以来，病毒感染被认为是亚急性甲状腺炎最主要的诱发因素，常见病原体包括柯萨奇病毒、肠道病毒、流感病毒、泡沫病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒等。自新型冠状病毒感染（coronavirusdisease2019，COVID-19）疫情以来，越来越多的证据表明SAT与急性严重呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染存在明确关联。研究显示，与COVID-19未感染者相比，COVID-19感染6个月内SAT发生风险增加2.30倍

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4］

，SAT多发生在COVID-19感染后4~168d，中位时间28（12，36）d

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5］

。此外，有研究发现接种COVID-19疫苗后也可诱发SAT，常出现在接种后10~14d

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6］

。COVID-19诱发亚急性甲状腺炎的潜在机制主要包括：SARS-CoV-2相关蛋白与甲状腺过氧化物酶（TPO）氨基酸序列存在50%~70%的同源性

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7］

，在遗传易感背景下，可引发免疫系统过度激活，多重因素共同介导发病。然而，亦有研究不支持病毒感染是SAT的致病因素。一项最新研究分析了2015—2022年德国住院患者中SAT病例与同期病毒流行数据，结果显示SAT季节性规律在2020—2022年COVID-19疫情期间未受病毒流行变化的影响；2020年因防疫措施导致肠道病毒感染率锐减时，SAT发病率未相应下降，直接反驳了肠道病毒与SAT的因果关联；流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒等其他病毒均未显示与SAT的统计学关联

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8］

。药物因素：一项针对334例多发性硬化症患者的大型研究发现，接受肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂阿仑单抗治疗的患者发生甲状腺功能障碍的比例是34%，而接受干扰素β-1a治疗的患者发生甲状腺功能障碍的比例为6.5%，其中SAT为4%

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9］

。此外，亦有个案报道显示，TNF-α抑制剂（如阿达木单抗、英夫利昔单抗）及白细胞介素（IL）-17/IL-23抑制剂（如司库奇尤单抗、乌司奴单抗）可能与SAT的发病存在关联

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10,11,12,13］

。其潜在机制可能与免疫调节失衡导致甲状腺滤泡破坏、释放储存激素有关，此外，巨细胞病毒感染等也可能协同生物制剂诱发SAT。二、SAT的流行病学SAT年发病率为（2.4~8.6）/10万

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4，14］

；2015—2022年住院患者中，每10万住院患者SAT发生率为4.36~5.31

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8］

，占所有甲状腺异常疾病的5%。COVID-19疫情期间，10%的重症住院患者出现SAT相关症状

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15］

。然而，COVID-19对SAT患病率的影响仍存在争议。意大利

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16,17］

、土耳其

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18］

的单中心病例系列研究和韩国

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19］

国家登记数据分析显示，前3项单中心研究未发现2020年SAT发病率变化，而韩国研究则观察到年发病率从7.27/10万显著升至8.30/10万。SAT在女性中发病率更高，占所有SAT患者的72%~87%

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8，20］

，诊断平均年龄在42~52岁。既往研究证实，SAT的发病率在夏季达到高峰。德国住院患者数据显示，SAT发病总体呈现显著季节性特征，除2021年冬季/春季出现双峰以及2016年峰值出现在9月外，2015—2022年其他年份均在8月达到发病高峰，每年的季节性模式相似但存在垂直位移变异

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14］

。此外需要注意的是，尽管儿童SAT极为罕见，但目前已有相关病例报道

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21］

。三、SAT的临床表现SAT典型表现为颈前疼痛，可放射至下颌或耳后，常伴发热、疲劳及心悸，触诊可见甲状腺肿大伴压痛。颈部疼痛一直被认为是SAT最主要且最具特征性的临床症状。但自2001年起，多篇文献陆续报道了无痛性SAT病例

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22,23,24］

。一项回顾性研究结果显示

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19］

，在SAT患者中高达6.25%的病例表现为无痛性病程，提示无痛性SAT的发生率呈上升趋势。这一现象既可能与疾病自然病程演变有关，也可能因既往超声、细针穿刺活检等诊断手段存在局限，导致部分无痛性SAT病例未能被及时识别与诊断。COVID-19感染后的SAT患者中，无痛性SAT较疼痛性SAT发病时间更早，心慌、手抖等甲状腺毒症表现更为显著

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25］

。无痛性SAT的研究促进了SAT诊断标准的更新，疼痛变为补充性诊断指标。SAT患者甲状腺功能多在3~6个月恢复正常

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25］

。美国甲状腺协会指南指出，SAT后发生永久性甲状腺功能减退（简称甲减）的比例为5%~15%

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26］

；近期一项Meta分析结果显示，SAT后永久性甲减的合并发生率是11.6%

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27］

。这可能与发病后1个月内甲状腺体积减小程度（特别是在第1个月缩小32.30%）及促甲状腺激素（TSH）降低（TSH<0.10mIU/L）和C反应蛋白（CRP）水平升高（CRP>97.80mg/L）有关

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28,29］

。SAT复发也是SAT临床诊疗中非常棘手的常见问题。一项纳入18项队列研究的系统评价与Meta分析显示，SAT总体复发率为12%

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30］

；2023年发表的另一项Meta分析结果则表明，SAT复发率波动于8.8%~22.5%，合并复发率为14.7%

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27］

。四、SAT的辅助检查1.实验室检查：SAT患者几乎均存在红细胞沉降率（ESR）和CRP升高，若缺乏此类典型炎症指标升高表现，需重新评估SAT诊断是否成立

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31］

。SAT严重程度通常依据临床表现结合炎症标志物水平综合判定

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16］

，如Bahadir等

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32］

采用ESR≥60mm/1h作为分界值将SAT分为轻症与重症。既往认为SAT患者的甲状腺自身抗体为阴性，而最新的一项纳入了2348例SAT患者的Meta分析结果显示，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率为12.2%，与普通人群阳性率12.8%相当；抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率则可高达22.8%，显著高于普通人群的10%~12%

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27］

。这种差异可能与SAT甲状腺毒症期滤泡破坏导致甲状腺球蛋白释放入血，继而诱发TgAb产生有关

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32］

，可能是一过性升高

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33］

。Nishihara等

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34］

的随访研究证实，初始阳性患者的TgAb可逐渐消退。Muller团队

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15］

在重症监护室收治的COVID-19患者中发现了“非典型”无痛性SAT表现，并提出COVID-19相关淋巴细胞减少导致甲状腺缺乏淋巴细胞浸润与巨细胞形成，从而减少被膜张力，最终表现为无痛性甲状腺炎。Mondal等

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25］

对比COVID-19感染后无痛性SAT与疼痛性SAT组实验室数据，再次确认无痛性SAT患者绝对淋巴细胞计数更低，并且发现血清CRP、IL-6及中性粒细胞-淋巴细胞比值更高，甲状腺激素水平与IL-6呈正相关，提示促炎细胞因子介导的破坏效应可能在无痛性SAT发病中起关键作用。2.超声检查：甲状腺超声是目前对SAT诊断最常用的方法，其诊断准确率可达90%左右，特征表现为：炎性病灶可为局灶、多灶或弥漫性低回声，形态不规则，边缘成角，边界模糊不清，大部分内部回声不均匀，回声从外向内逐渐减低。彩色多普勒血流显像显示内部血流信号较少，周边血流信号较丰富。3.甲状腺

131I摄碘率测定：SAT患者在急性期外周血中的甲状腺激素浓度与甲状腺组织对放射性碘的摄取功能呈现明显的“分离现象”，即游离三碘甲状腺原氨酸（FT

3）、游离甲状腺素（FT

4）升高，

131I摄取率降低（24h<2%），有助于SAT的诊断与鉴别诊断。4.细针穿刺细胞学（fine-needleaspirationcytology，FNAC）：不常规用于SAT的诊断，但对于症状不典型、甲状腺肿大明显或合并甲状腺结节者，可行FNAC以协助鉴别诊断。其特征包括数量较多的多核巨细胞、由多核巨细胞融合而呈现巨大形态且呈角状轮廓的胶体、大且多的上皮样肉芽肿、退行性滤泡上皮及带有炎症细胞的“脏”背景

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35］

。五、SAT诊断标准的更新国内的诊断标准依据源于2008年《中国甲状腺疾病诊治指南》

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36］

：根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合ESR显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与放射性碘摄取率（RAIU）的双向分离现象可诊断该病。2012年日本甲状腺协会发布了《2010年甲状腺疾病诊断指南》，提出SAT诊断标准

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37］

，即需同时满足以下4条标准：①甲状腺疼痛、肿大；②血清CRP和/或ESR升高；③FT

4升高和TSH明显被抑制（≤0.1μU/ml）；④超声提示甲状腺疼痛部位呈低回声病灶。近年来，随着对SAT的发病机制、流行病学、临床表现的认识提升，诊断标准也逐步完善。2019年Stasiak等

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38］

提出新的SAT诊断标准，即需满足以下前3个标准：①ESR或CRP升高；②超声提示病灶为低回声区/边缘模糊，伴血管化减少；③FNAC为SAT或排除恶性肿瘤。以及至少1个其他标准：①甲状腺质硬、肿大；②甲状腺有疼痛和压痛；③血清FT

4升高和TSH降低；④RAIU下降。由于无痛性SAT及由SARS-CoV-2感染引发的SAT越来越多，2021年Stasiak和Lewiński

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39］

对2019年的诊断标准进一步更新，主要标准（均应满足）：①血清CRP和/或ESR升高；②超声提示甲状腺病灶为低回声区/边缘模糊，伴血管化减少。其他标准（至少要满足1个标准）：①甲状腺质硬、肿大；②甲状腺有疼痛或压痛；③血清FT4升高和TSH降低；④RAIU降低；⑤SAT典型的FNAC结果。对于所有诊断存疑病例以及短期随访无改善的患者，均应进行FNAC以排除恶性病变。对于SARS-CoV-2感染期间或感染后的患者，若出现以下情况应考虑筛查SAT：①新发心动过速或心律失常；②原有心动过速或心律失常症状加重；③乏力/不适感显著恶化。所有因COVID-19住院患者（尤其是重症监护室患者）均应考虑甲状腺功能检测。六、SAT的治疗治疗SAT的主要目的是减轻疼痛，改善甲状腺毒症症状，其次是降低SAT复发率和永久性甲减发生率。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs通过阻断环氧酶介导的前列腺素生成途径，发挥抗炎、镇痛作用，可有效缓解SAT患者的甲状腺区域疼痛和触痛等症状。对于表现为局部疼痛轻微、炎症指标轻度升高、无显著甲状腺毒症的轻度SAT患者，NSAIDs可作为一线治疗选择；中重度患者可以作为辅助用药。2.糖皮质激素：糖皮质激素凭借阻断中性粒细胞趋化及巨噬细胞浸润等非特异性抗炎特性，仍是SAT治疗的首选药物。美国甲状腺协会推荐中重度SAT患者初始使用泼尼松40mg/d治疗1~2周，后根据临床反应在2~4周内逐渐减量直至停药。《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎》

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36］

建议开始使用20~40mg/d，持续1~2周，然后根据症状、体征和ESR水平缓慢减少剂量，通常疗程为6~8周，但20%的患者因症状反复需要治疗超过8周。SAT的复发与泼尼松减量的速度过快有关，当泼尼松减量至5mg/d，延长治疗时间可以减少SAT复发

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40］

。鉴于糖皮质激素长期应用可能导致胃黏膜损伤、糖代谢异常、机会性感染及骨质疏松等不良反应，近年来临床研究致力于探索既能保证疗效又能减少不良反应的优化治疗方案。Duan等

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41］

一项纳入96例SAT患者的单中心单盲的研究发现，中重度SAT患者使用泼尼松30mg/d治疗1周，随后非甾体抗炎药治疗1周，与常规泼尼松治疗6周相比，不良反应发生率降低，疗效和复发率相似，且未发生永久性甲减，表明短期强化激素治疗联合过渡方案的可行性。Zeng等

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42］

一项纳入60例的随机对照试验发现，SAT患者初始使用泼尼松15mg/d与30mg/d相比，在治疗持续时间、疼痛缓解时间、复发、甲减及不良事件的发生率方面，两组之间差异无统计学意义，提示对于部分患者可能无需大剂量激素起始治疗。Hu等

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43］

研究发现，超声引导下甲状腺包膜注射地塞米松和利多卡因与口服泼尼松治疗相比，疼痛缓解时间、治疗时间、甲状腺功能恢复时间均显著缩短，甲减发生率无差异。通过以上短期疗法、剂量调整、局部给药等治疗方案优化，可以在保证临床疗效的同时，显著降低糖皮质激素的不良反应风险，为不同临床特征的SAT患者的个体化治疗提供依据，尚需前瞻性大样本研究进一步进行验证。一项纳入10项队列研究、1337例SAT患者的荟萃分析

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44］

，对比NSAIDs与糖皮质激素治疗对永久性甲减症发生率的影响，结果显示，接受糖皮质激素治疗的SAT患者，其永久性甲减的发生率显著低于接受NSAIDs治疗的患者（

OR=0.56，95%

CI：0.36~0.88，

P=0.01）；且这种保护效应与激素的初始剂量相关，当PDN平均初始剂量<40mg/d时，患者发生永久性甲减的风险显著低于NSAIDs组（

OR=0.37，95%

CI：0.14~0.94，

P=0.04）；而当平均初始剂量≥40mg/d时，其风险与NSAIDs组相比则差异无统计学意义（

OR=0.70，95%

CI：0.14~3.53，

P=0.67）。然而，在疾病复发风险方面，接受糖皮质激素治疗患者的复发率显著高于NSAIDs组。3.秋水仙碱：秋水仙碱作为一种传统的广谱抗炎药物，其临床应用价值近年来得到新的认识。除作为急性痛风性关节炎的一线治疗药物外，多项研究证实其在心血管疾病领域，包括冠状动脉疾病、动脉粥样硬化、复发性心包炎等，具有显著疗效，可降低心血管事件及死亡风险

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45］

。其广谱抗炎特性为其在SAT治疗中的应用提供了理论基础。Tian等

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46］

的临床个案研究结果显示，给予因PDN减量或停药后出现复发的2例SAT患者秋水仙碱1mg/d，PDN逐渐减量至停用，患者疼痛明显缓解，治疗1个月左右均成功停药。第3例SAT患者在PDN治疗过程中出现严重失眠且停药后出现疼痛加重，秋水仙碱1mg/d治疗2个月痊愈。治疗过程中3例患者均无不良反应，随访1年后均未复发。秋水仙碱治疗SAT的可能机制包括：①抑制中性粒细胞和内皮细胞在吞噬过程中TNF-α、P-选择素及促炎细胞因子（IL-6和IL12/23）的信号传导发挥重要抗炎作用

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47］

；②通过抑制NLRP3基因表达及IL-1β和caspase-1的活化，调节巨噬细胞作用，降低CRP水平

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48］

；③除抗炎作用外，秋水仙碱还可通过解聚微管发挥抗纤维化效应，能下调基质蛋白表达，并抑制促纤维化细胞因子TGF-β的活性。秋水仙碱最常见的不良反应是胃肠道反应，可通过分次服药或减量缓解。秋水仙碱严禁用于骨髓抑制及中重度肝肾功能不全患者。治疗期间需定期评估血常规、肝肾功能。目前秋水仙碱治疗SAT的循证医学证据有限，未来需要更大规模的随机对照试验进一步验证其疗效和安全性，并探索最佳给药方案。同时，其与传统抗炎药物的联合应用价值也值得深入研究。4.中医治疗：从中医辨证角度，SAT归属于“瘿病”范畴，其初期出现的发热、颈痛及心悸等症状，多系风热邪毒外袭所致。临床常用中药种类较为丰富，主要包括清热药（连翘、夏枯草、金银花等）、解表药（柴胡、牛蒡子等）以及止咳化痰药（浙贝母、桔梗等）

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49］

。中药治疗SAT具有疗效可靠、不良反应小、复发率低等优势。近期一项观察性研究结果表明，银翘败毒汤治疗SAT与NSAIDs、糖皮质激素相比疗效差异无统计学意义，但中药治疗组复发率明显低于NSAIDs组、糖皮质激素组

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50］

。此外，消瘿止痛汤联合穴位贴敷治疗SAT能显著缩短甲状腺疼痛缓解时长和