糖尿病足预防护理查房

糖尿病足预防护理查房一、前言糖尿病足是糖尿病最常见且严重的慢性并发症之一，被称为“糖尿病患者的隐形杀手”——全球每20秒就有1名糖尿病患者因足病截肢，我国糖尿病患者中糖尿病足的发病率高达10%~15%，且一旦出现溃疡，愈合率低、复发率高，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。更令人揪心的是，约80%的糖尿病足溃疡是可以通过早期预防和规范护理避免的——这也是我们开展本次护理查房的核心目的：用最贴近临床的案例、最具体的护理实践，帮护士们理清糖尿病足“防什么、怎么防、如何护”的逻辑，让预防护理从“口号”变成可操作的“流程”，让患者从“被动治疗”转向“主动守护”。作为内分泌科的常规护理查房，我们不仅要梳理病例中的护理要点，更要传递“预防大于治疗”的理念——糖尿病足的护理不是等脚烂了才开始，而是从患者确诊糖尿病的第一天起，就把足部保护变成生活的一部分。今天，我们就结合1例2型糖尿病伴早期足病患者的护理过程，一起聊聊糖尿病足预防护理的“全流程”。二、病例介绍（一）基本信息患者：张某，男性，62岁，退休工人，身高172cm，体重78kg，BMI26.3（超重）。

###（二）现病史

患者确诊2型糖尿病10年，平时规律服用口服降糖药（具体药名遵医嘱），但因“嫌麻烦”，近3年未规律监测血糖；1个月前无明显诱因出现双足麻木、发凉，像“踩在棉花上”，走路时小腿乏力；1周前洗脚时因水温过高（约45℃），右脚足趾外侧被烫伤，出现1cm×0.8cm的水疱，自行用针挑破后涂“红霉素软膏”，但水疱破溃处逐渐出现红肿、渗液，伴轻度疼痛，遂来我院内分泌科就诊。

###（三）辅助检查

-血糖：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.6mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（控制不佳）；

-足部血管超声：双下肢动脉内膜增厚，右侧足背动脉血流速度减慢；

-神经电生理检查：双下肢周围神经传导速度减慢（提示周围神经病变）；

-创面分泌物培养：无致病菌生长（暂未感染）。

###（四）入院诊断

2型糖尿病伴：①糖尿病周围神经病变；②糖尿病周围血管病变；③糖尿病足（Wagner分级1级：浅表溃疡，无感染）。三、护理评估护理评估是糖尿病足护理的“第一步”，我们从生理、心理、社会、足部局部四个维度做了全面梳理：（一）生理评估全身情况：患者无发热、寒战，饮食、睡眠可，大小便正常；血压135/85mmHg（正常），心率72次/分；双侧小腿肌肉轻度萎缩，双足皮温降低（右侧较左侧明显），足背动脉搏动减弱（右侧更弱）。

足部局部：右脚足趾外侧创面约1.2cm×1.0cm，创面基底呈红色（肉芽组织生长初期），有少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿（范围约2cm×1.5cm），皮温略高；双足皮肤干燥、脱屑，脚趾甲增厚、变形（灰指甲），足底有2处老茧（胼胝）。（二）心理评估患者性格内向，入院后常叹气，说“我是不是要截肢了？”“以后连路都走不了，给儿女添麻烦”，对足部护理有“畏难情绪”——比如听说要每天泡脚、擦药膏，就皱眉头：“我以前都不怎么洗脚，现在要这么麻烦？”；同时对“血糖控制”有抵触：“天天测血糖，扎得手指都是洞，太疼了”。（三）社会评估患者与老伴同住，儿女均在外地工作，每周打电话联系；老伴文化程度低，对糖尿病足的知识几乎不了解，只会“提醒吃药”；家庭经济状况一般，担心“治脚要花很多钱”。（四）知识掌握情况疾病认知：患者知道“糖尿病要控糖”，但不清楚“高血糖会伤神经、血管”，更不知道“脚麻、发凉是足病的信号”；

足部护理知识：从未做过足部检查，不知道“洗脚水温不能超过37℃”，不知道“不能用针挑水疱”，更不会正确处理足部创面；

用药依从性：能按时吃药，但“偶尔忘记”，不会根据血糖调整药量；

生活习惯：喜欢吃“红烧肉、甜馒头”，每天吸烟10支（有30年烟龄），很少运动（每天散步10分钟）。四、护理诊断根据评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：

1.有感染的风险：与足部创面破溃、血糖控制不佳、周围神经/血管病变有关；

2.皮肤完整性受损：与足部烫伤、周围神经病变导致感觉减退有关；

3.感知改变（足部麻木、发凉）：与糖尿病周围神经病变、血管病变有关；

4.知识缺乏：缺乏糖尿病足预防及护理的相关知识；

5.焦虑：与担心足部溃疡恶化、截肢风险及生活能力下降有关。五、护理目标与措施护理目标要“可衡量、可实现”，护理措施要“具体、有针对性”——我们针对每个诊断制定了“短期（1周内）+长期（出院前）”目标，并配套了详细的护理流程。（一）护理诊断1：有感染的风险护理目标短期（1周）：创面渗液减少，周围红肿消退，无发热、创面脓性分泌物等感染征象；

长期（出院前）：掌握创面护理方法，血糖控制达标（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）。护理措施创面局部护理：清洁：每天用0.9%生理盐水轻柔冲洗创面（避免用力擦拭，防止损伤肉芽组织），然后用无菌纱布吸干表面水分；

敷料选择：因创面有少量渗液，我们选用水胶体敷料（护理新进展：水胶体敷料能保持创面湿润环境，促进肉芽生长，同时吸收渗液、隔离外界细菌）——裁剪成比创面大2cm的大小，贴敷时避免牵拉皮肤，边缘用手按压固定；

观察：每天上午8点、下午4点各评估1次创面——看渗液量（用“少量/中量/大量”描述）、颜色（淡黄色为正常渗液，脓性则提示感染）、创面基底颜色（红色=肉芽生长，灰白色=坏死组织），周围皮肤有无红肿扩大、皮温升高；

避免受压：指导患者穿宽松的棉质袜子（无松紧带），右脚穿“糖尿病足专用鞋”（鞋头宽大、鞋底柔软，避免挤压创面），卧床时用软枕将右脚抬高15°~20°（促进静脉回流，减轻肿胀）。血糖管理：监测：每天监测4次血糖（空腹+三餐后2小时），记录在“血糖日记”上；护士每天下午5点汇总血糖值，反馈给医生调整降糖方案（后来遵医嘱加用了一种口服降糖药）；

饮食干预：责任护士与营养师一起制定饮食计划——比如“每天主食控制在5两（生重），用玉米、燕麦代替部分白米；红烧肉改成清炖瘦肉，每天不超过2两；甜馒头换成无糖馒头；每天吃1斤蔬菜（绿叶菜为主）、1个苹果（上午10点吃，不超过200g）”；

运动指导：每天晚饭后散步30分钟（避免快走、跑步，防止足部受压），运动时穿防滑鞋，随身携带糖块（预防低血糖）。感染预防：细节不能漏禁止患者自行处理创面（比如挑水疱、涂偏方）；

保持足部清洁：每天用37℃温水泡脚（水温计测量，避免用脚试温），时间5~10分钟，擦干时用柔软毛巾轻拍（尤其是脚趾缝，要擦干，防止真菌滋生）；

避免足部损伤：剪脚趾甲时要直剪（不能斜剪，防止剪破甲周皮肤），老茧（胼胝）不能用刀削或鸡眼膏贴（会损伤皮肤），需找专业足病师处理。（二）护理诊断2：皮肤完整性受损护理目标短期（1周）：创面缩小至1.0cm×0.8cm，无新的皮肤损伤；

长期（出院前）：足部皮肤干燥、脱屑改善，无新的水疱、擦伤。护理措施避免再次损伤：温度感知训练：教患者用“手背试水温”（手背皮肤薄，对温度更敏感），或者用温度计测水温（37℃左右）；避免使用热水袋、暖宝宝暖脚（容易烫伤）；

日常防护：穿袜子时要翻过来检查有无线头、异物（避免硌伤）；买鞋时要试穿（下午脚略肿时买，确保鞋头有1指的空隙）；避免光脚走路（即使在家也穿拖鞋）。皮肤保湿护理：每天泡脚后，用糖尿病足专用保湿霜（无香精、无酒精）涂抹双足（除了创面和脚趾缝），用指腹轻轻按摩至吸收（促进血液循环）；

对于干燥、脱屑严重的部位（比如足跟），增加涂抹次数（每天3次），避免用刺激性肥皂洗脚（用温和的沐浴露）。（三）护理诊断3：感知改变（足部麻木、发凉）护理目标短期（1周）：足部麻木、发凉症状减轻（患者自我感觉“脚没那么麻了”）；

长期（出院前）：掌握促进足部血液循环的方法。护理措施足部按摩：每天晚饭后，教患者和老伴做“足部循环操”——第一步：搓手至发热，用手掌从脚踝向膝关节方向按摩小腿（每侧5分钟，力度适中，不要按压伤口）；

第二步：用拇指指腹按揉足部穴位（比如涌泉穴、太冲穴，每个穴位1分钟）；

第三步：用手指轻轻牵拉脚趾（每个脚趾拉3次，避免用力过度）。运动促进循环：指导患者做“踝泵运动”——坐在椅子上，双脚离地，慢慢勾起脚尖（保持5秒），再慢慢伸直脚尖（保持5秒），每侧做10次，每天3组；

散步时尽量走平路，避免爬楼梯、走远路（减少足部负担）。保暖措施：冬天穿厚袜子（羊毛或棉质），避免穿紧身裤（影响血液循环）；室内温度保持在22℃~24℃（避免脚受凉）。（四）护理诊断4：知识缺乏护理目标短期（1周）：能说出糖尿病足的3个早期信号（麻木、发凉、感觉减退）和2个预防要点（控制血糖、足部护理）；

长期（出院前）：掌握血糖监测、创面护理、饮食、运动的具体方法，能独立完成足部护理。护理措施个性化健康指导：用“通俗语言+演示”代替“专业术语”：比如讲“周围神经病变”时，说“就像电线老化了，脚的感觉传给大脑变慢了，所以烫脚时没感觉”；讲“创面护理”时，拿模拟脚模型演示“怎么用生理盐水冲洗、怎么贴敷料”；

分阶段教学：第一天教“水温测试”“泡脚方法”；第二天教“创面清洁”“保湿霜涂抹”；第三天教“血糖监测”“饮食计算”（比如“1两米饭=1个拳头大”“1两肉=手掌心大”）；

强化记忆：每天下午3点用“问答游戏”巩固——比如问“张叔，今天泡脚用了多少度的水？”“创面敷料多久换一次？”，答对了给个小奖励（比如一盒无糖饼干），答错了再重新讲一遍。家属同步指导：教老伴“怎么帮患者测血糖”（用血糖仪的步骤：消毒手指→扎针→挤血→吸血→看结果）；

教老伴“怎么观察创面”（比如“如果渗液变多、有臭味，要赶紧找护士”）；

提醒老伴“监督患者戒烟”（吸烟会加重血管病变）——比如把患者的烟藏起来，或者陪他一起散步（转移注意力）。（五）护理诊断5：焦虑护理目标短期（1周）：患者能说出焦虑的原因（比如“担心截肢”“怕麻烦儿女”），情绪评分从8分（焦虑自评量表SAS）降到5分以下；

长期（出院前）：能主动与护士、家人交流，树立康复信心。护理措施共情沟通：每天花10分钟陪患者聊天，用“同理心”回应他的担心——患者说“我是不是要截肢了？”，我们回答：“张叔，您的溃疡是早期的，只要好好护理，肯定不会截肢！您看隔壁床的李阿姨，比您严重，现在都快出院了。”

患者说“怕麻烦儿女”，我们说：“张叔，儿女肯定希望您健健康康的，您把脚护好了，就是给他们减轻负担呀！”成功案例分享：找了2个糖尿病足康复的患者（同病房的或之前的患者），让他们跟张叔聊天——比如“我去年也是脚烫伤，后来按护士说的护理，现在能正常走路了”，用真实案例增强他的信心。兴趣转移：鼓励患者做自己喜欢的事（比如听京剧、养盆栽），转移对足部的注意力；护士偶尔带点患者爱吃的无糖点心（比如无糖桃酥），让他感受到关心。六、并发症的观察及护理糖尿病足最可怕的并发症是感染、坏疽、骨髓炎，我们制定了“三级观察流程”，确保早发现、早处理：（一）一级观察：日常监测（护士+患者/家属）患者/家属要每天观察：足部有无红肿、渗液、水疱、破损，皮肤颜色是否变紫（缺血），温度是否异常（发烫或发凉），有没有臭味；

护士每天查房时要做“足部四查”：查温度（用手摸双足，对比两侧温度）、查脉搏（摸足背动脉，看搏动是否减弱）、查感觉（用棉签轻划足底，问患者“有没有感觉”）、查创面（看渗液、颜色、周围皮肤）。（二）二级观察：异常信号识别（重点关注）如果出现以下情况，要立即通知医生：

1.创面变化：渗液突然增多（敷料2小时内湿透）、渗液变成脓性（黄色带臭味）、创面基底变成灰白色（坏死组织）；

2.全身症状：发热（体温＞38℃）、寒战、乏力、恶心（提示全身感染）；

3.足部缺血：脚趾变紫、变黑（坏疽），疼痛加剧（“静息痛”，即不走路也疼），足背动脉搏动消失。（三）三级观察：并发症处理（应急流程）感染处理：如果创面出现感染，立即做分泌物培养+药敏试验，根据结果使用抗生素；加强创面引流（用生理盐水冲洗+纱布条引流），改用银离子敷料（护理新进展：银离子能杀菌，适合感染创面）。

坏疽处理：如果出现干性坏疽（脚趾变黑、干燥），要保持局部干燥，避免挤压；如果是湿性坏疽（脚趾溃烂、有渗液），要及时清创（去除坏死组织），必要时请外科会诊，评估截肢风险。七、健康教育健康教育是糖尿病足“预防复发”的关键——我们把健康教育做成了“口袋手册+视频+实操”，确保患者和家属“听得懂、记得住、做得到”。（一）日常足部护理“五要五不要”五要：

1.要每天用37℃温水泡脚（5~10分钟）；

2.要每天涂保湿霜（除创面和脚趾缝）；

3.要穿宽松的袜子和鞋子（鞋头有空间，鞋底柔软）；

4.要每天检查足部（有无异物、损伤）；

5.要定期找足病师处理老茧、灰指甲。五不要：

1.不要用热水烫脚（＞40℃）；

2.不要光脚走路；

3.不要自行剪老茧、挑水疱；

4.不要穿紧身裤、高跟鞋；

5.不要吸烟（吸烟加重血管病变）。（二）血糖控制“三驾马车”饮食：定时定量，少吃高糖、高脂肪食物（比如红烧肉、甜饮料），多吃蔬菜、粗粮（比如玉米、燕麦）；每天主食量=身高（cm）-105（比如张叔172cm，主食量=172-105=67g？不对，应该是每天主食量（生重）=标准体重×0.8~1.0g/kg，张叔标准体重=172-105=67kg，所以主食量=67×0.8=53.6g≈5两，分3餐吃）。

运动：每天运动30分钟（散步、打太极），避免剧烈运动（比如跑步、爬山）；运动前要热身（活动脚踝、膝关节），运动后要检查足部（有无磨损）。

用药：按时吃药，不要自行减药或停药；每天监测血糖（空腹+餐后2小时），记录血糖日记，定期找医生调整药量。（三）