甲状腺功能亢进症患者突眼护理查房

甲状腺功能亢进症患者突眼护理查房一、前言甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）是内分泌科常见的自身免疫性疾病，全球患病率约1%-2%，其中Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）是最常见的病因，占甲亢患者的80%以上。浸润性突眼（又称Graves眼病）是Graves病的特征性并发症之一，发生率约为25%-50%，其本质是自身免疫反应累及眼眶组织，导致眼肌增粗、眶内脂肪增生，最终引起眼球突出、眼睑肿胀、视力下降等症状。浸润性突眼不仅严重影响患者的外观和生活质量（如无法正常社交、阅读或工作），还可能进展为角膜溃疡、视神经受压甚至失明，给患者带来极大的身心痛苦。因此，科学、系统的护理是改善甲亢突眼患者预后的关键环节。护理查房作为护理质量持续改进的重要工具，通过对典型病例的全面评估、护理问题分析及措施落实情况的讨论，能有效提升护理人员的专业能力，确保护理措施的针对性和实用性。本次查房以一例Graves病伴浸润性突眼患者为案例，结合临床护理实践，深入探讨甲亢突眼患者的护理要点，旨在为临床护理人员提供可复制的参考方案。二、病例介绍（一）基本信息患者女性，35岁，某企业行政主管，因“怕热多汗、心慌半年，双眼突出伴眼干痛1个月”入院。（二）主诉怕热、多汗、心慌反复发作半年，双眼进行性突出伴眼干、眼痛、复视1个月。（三）现病史患者半年前无明显诱因出现怕热、多汗（每日更换衣物3-4次），伴心慌（静息心率100-110次/分）、手抖，未重视；1个月前晨起时发现双眼“胀得难受”，随后眼球逐渐突出，伴眼干、刺痛，分泌物增多（晨起时睫毛粘在一起），看电脑时出现复视（“字变成两个”），无法完成文案工作；近1周睡眠时眼睑无法完全闭合（“感觉风吹得眼睛疼”），遂来院就诊。（四）既往史与家族史既往史：2年前诊断为Graves病，曾规律服用甲巯咪唑（5mg/次，3次/日），但1年前因工作繁忙自行停药，未复查甲功；无高血压、糖尿病史；无眼部手术或外伤史。

家族史：母亲有Graves病病史，现病情稳定。（五）入院检查全身检查：体温37.3℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压132/84mmHg；神志清楚，精神焦虑；甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音；双手细震颤（+），双下肢无水肿。

眼部专科检查：双眼突眼度23mm（正常参考值12-14mm）；眼睑肿胀、结膜轻度充血，双侧眼睑闭合不全（缝隙约1mm）；角膜透明，瞳孔对光反射灵敏；视力：左眼0.8，右眼0.7；复视试验（+），眼球向外侧转动受限（“转不过去，像被卡住了”）。

实验室及辅助检查：甲功：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）12.8pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）36.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L）；

抗体：甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）均显著升高；

眼部CT：双侧下直肌、内直肌增粗，眶内脂肪间隙模糊，符合“浸润性突眼（活动期）”改变。（六）诊断Graves病伴中度浸润性突眼（活动期）。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，需涵盖健康史、身体状况、心理社会状态、辅助检查四大维度，确保全面、准确。（一）健康史评估患者有明确的Graves病病史，但未规律治疗，是导致甲亢复发、突眼加重的核心原因；无眼部用药史，未接触过放射性物质。（二）身体状况评估全身状况：体温轻度升高、心率增快、甲状腺肿大伴血管杂音，提示甲亢处于活动期；双手震颤反映甲状腺激素过多导致的神经肌肉兴奋性增高。

眼部状况：突眼度超过正常范围，眼睑闭合不全、结膜充血、复视，均为浸润性突眼的典型表现；视力轻度下降提示眼部组织已受压迫。（三）心理社会评估患者为年轻职业女性，既往注重形象，突眼导致外观改变后出现严重的自我认同危机：入院时始终低头，不愿与人对视，反复说“我像个‘金鱼眼’，不敢见客户”；因担心失明而失眠（每晚睡眠3-4小时），焦虑评分（SAS）达65分（中度焦虑）；对治疗信心不足，多次问护士“我的眼睛能恢复吗？会不会瞎？”（四）辅助检查评估甲功结果提示甲状腺激素分泌过多，眼部CT显示眼肌增粗，说明突眼处于活动期（炎症反应活跃），需立即启动免疫抑制治疗（如激素）。四、护理诊断基于护理评估结果，结合《护理诊断手册》（第11版），提出以下优先护理诊断：自我形象紊乱：与浸润性突眼导致眼球突出、外观改变有关。

有眼部感染的危险：与眼睑闭合不全致结膜暴露、泪液蒸发过多有关。

舒适度改变：与眼干、眼痛、复视及眼球转动受限有关。

焦虑：与疾病预后不确定、外观改变导致社交障碍有关。

知识缺乏：缺乏甲亢突眼的护理知识、用药注意事项及自我管理技能。五、护理目标与措施护理措施需围绕“解决问题、缓解症状、提升生活质量”展开，做到目标可量化、措施可操作。（一）护理诊断1：自我形象紊乱护理目标：患者入院1周内接受外观改变，主动尝试修饰技巧；出院前能戴墨镜参与社交活动，自信心提升（焦虑评分降至50分以下）。

护理措施：

1.共情式心理支持：责任护士每日固定时间（上午10点、下午4点）与患者交流，采用“倾听-认同-引导”模式：

-倾听：患者说“我不敢照镜子”，护士回应“我能理解你对外观的在意——突然的改变谁都会难受”；

-认同：患者抱怨“同事都用奇怪的眼神看我”，护士说“换做是我，也会担心别人的眼光，但其实大家更关注你的状态，而非外观”；

-引导：分享成功案例（“去年有位29岁的患者，突眼度24mm，现在治疗后能正常上班，还参加了朋友的婚礼”），增强患者信心。

2.外观修饰指导：

-化妆技巧：教患者用浅色系眼影（米白/浅粉）提亮上眼睑中部，弱化眼球突出感；用深色眼影（浅棕）修饰下眼睑外侧，增加眼部立体感；用防水睫毛膏轻刷睫毛（避免膏体进入眼睛）；

-配饰选择：推荐大框、深色墨镜（如茶色/灰色），既能遮挡突眼，又能防强光刺激；建议佩戴宽松的围巾或项链，转移他人对眼部的注意力。

3.渐进式社交训练：

-第1-3天：戴墨镜在病房走廊散步（10分钟/次），由责任护士陪伴；

-第4-7天：戴墨镜到医院院子里散步（20分钟/次），逐渐适应外界环境；

-出院前：鼓励患者戴墨镜去超市购物（由丈夫陪伴），患者反馈“其实没人盯着我看，我慢慢不怕了”。（二）护理诊断2：有眼部感染的危险护理目标：住院期间无眼部感染（结膜无脓性分泌物、角膜透明、视力无下降）。

护理措施：

1.眼部清洁管理：

-分泌物清理：每日用温生理盐水棉签（温度37℃左右）轻轻擦拭眼睑缘及睫毛，清除结痂或分泌物，动作要慢，避免损伤结膜；若分泌物较多，用生理盐水冲洗结膜囊（用20ml注射器抽取生理盐水，去掉针头，距眼部1-2cm缓慢冲洗），冲洗后用干棉签吸干多余液体。

-避免交叉感染：患者的毛巾、眼罩专用，每日用开水烫洗1次；滴药前严格洗手，避免手接触滴眼液瓶口。

2.泪液补充与保湿：

-白天：每2小时滴1次人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液），滴药时将药液滴入下结膜囊（眼球与下眼睑之间的空隙），避免直接滴在角膜上（防止刺激角膜引起疼痛）；

-夜间：睡眠时涂抗生素眼膏（如红霉素眼膏）于结膜囊内，用量以“覆盖结膜表面”为宜，然后用无菌纱布眼罩覆盖眼部（避免灰尘进入）；若眼睑闭合不全严重（缝隙＞2mm），使用湿房镜（一种戴在眼部的密闭装置，通过保持局部湿度减少泪液蒸发）。

3.避免眼部刺激：

-环境管理：病房保持清洁，减少灰尘；避免摆放鲜花（花粉可能刺激结膜）；

-行为指导：禁止用手揉眼（手上细菌易引发感染）；避免长时间看电子设备（每30分钟休息5分钟，远眺放松）；外出时戴墨镜，防止强光、风、灰尘刺激。（三）护理诊断3：舒适度改变护理目标：患者入院3天内眼干、眼痛缓解；1周内复视减轻，能正常阅读。

护理措施：

1.眼干、眼痛缓解：

-热敷：每日用40-45℃温毛巾热敷眼部2次，每次15分钟（用毛巾包裹热水袋，避免直接接触皮肤），促进眼部血液循环，缓解眼肌痉挛；

-湿房镜：对于眼睑闭合不全患者，湿房镜能持续保持眼部湿度，显著减轻眼干（患者反馈“戴了湿房镜，眼睛没那么干了”）。

2.复视与眼球转动受限护理：

-体位指导：避免快速转动头部或眼球，转身时整个身体一起转；阅读时将书本举至与眼睛平行的位置，减少眼球调节负担；

-棱镜眼镜：若复视严重，遵医嘱佩戴棱镜眼镜（通过调整光线折射角度，将两个影像重叠），患者戴镜后反馈“字终于变清楚了”；

-眼球运动训练：每日3次，每次10分钟，动作要轻柔：

①眼球向上看→保持2秒→向下看→保持2秒（重复5次）；

②眼球向左看→保持2秒→向右看→保持2秒（重复5次）；

③顺时针转动眼球3圈→逆时针转动3圈（重复2次）。（四）护理诊断4：焦虑护理目标：患者入院1周内焦虑评分降至50分以下；出院前能独立入睡（每晚睡眠＞6小时）。

护理措施：

1.认知行为干预：

-纠正负面认知：患者说“我会瞎的”，护士用检查结果解释“你的眼部CT显示视神经没有受压，只要积极治疗，不会失明”；

-放松训练：教患者正念呼吸法（坐直→闭眼→鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒→重复10次），每日3次，缓解焦虑；

-睡眠指导：睡前用温水泡脚15分钟，喝一杯热牛奶（避免咖啡、浓茶）；病房拉窗帘、关大灯，保持安静；若失眠严重，遵医嘱服用艾司唑仑（1mg/晚），但告知患者“这是临时帮助，关键还是调整心态”。

2.家庭支持联动：与患者丈夫沟通，告知其患者的心理状态，鼓励他多陪伴：

-患者丈夫每天晚饭后陪患者散步，说“不管你的眼睛什么样，我都觉得你好看”；

-患者生日当天，丈夫买了一束向日葵（患者最爱的花），患者笑着说“这是我最近最开心的一天”。（五）护理诊断5：知识缺乏护理目标：患者入院3天内掌握眼部护理技巧；出院前掌握用药注意事项及自我管理知识（能正确复述“低碘饮食”“激素减量方法”）。

护理措施：

1.疾病知识普及：用“比喻法”讲解甲亢与突眼的关系——“甲状腺像个‘激素工厂’，Graves病时工厂‘超速运转’，生产过多激素，这些激素会‘攻击’眼肌，导致眼肌变粗，把眼球‘顶’出来”，让患者快速理解病因。

2.用药指导（核心重点）：

-抗甲状腺药物（甲巯咪唑）：

-用法：每天固定时间（如早上8点）服用，每次10mg（2片），不能漏服或减量；

-副作用：粒细胞减少（表现为发热、咽痛、乏力）、皮疹（皮肤瘙痒、红斑），若出现立即告知医生；

-监测：每周查1次血常规，直到用药稳定（4-6周后）。

-激素药物（泼尼松）：

-用法：初始剂量60mg/天（3片，早8点顿服），2周后减至40mg/天，再2周减至20mg/天，最后10mg/天维持（总疗程3-6个月）；

-副作用：体重增加（“激素会让身体储水”）、骨质疏松（“骨头变脆”）、血糖升高；

-应对：多吃含钙食物（牛奶、豆制品），每天晒太阳30分钟（促进钙吸收），补充维生素D（1粒/天），每月查1次血糖。

3.自我管理指导：

-饮食：低碘饮食（避免海带、紫菜、海鱼、碘盐）；避免辛辣食物（辣椒、生姜），以免加重眼部充血；多吃高蛋白（鸡蛋、瘦肉）、高维生素（蔬菜、水果）食物，增强免疫力。

-生活方式：戒烟（包括二手烟，“吸烟会加重眼肌炎症，让突眼更严重”）；避免劳累（“加班会让甲状腺激素分泌更多”）；保证每天8小时睡眠。六、并发症的观察及护理浸润性突眼的并发症多由炎症进展、组织受压引起，需早期识别、及时干预，避免不可逆损伤。（一）角膜溃疡风险因素：眼睑闭合不全→结膜暴露→泪液蒸发→角膜干燥→细菌感染。

观察要点：每日检查眼部：①结膜是否充血加重；②角膜是否出现浑浊（“像蒙了一层雾”）；③患者是否诉“眼睛刺痛加剧”“看东西更模糊”。

护理措施：

-一旦发现角膜浑浊，立即报告医生；

-加强眼部保湿：每1小时滴1次人工泪液，夜间涂厚层眼膏；

-使用治疗性角膜接触镜（覆盖角膜，保护创面）；

-若溃疡严重，需行睑缘缝合术（暂时缝合上下眼睑，促进角膜修复）。（二）眼压升高（青光眼风险）风险因素：眼肌增粗→眶内压力升高→压迫眼球→眼压升高。

观察要点：每日测量眼压（正常10-21mmHg）；询问患者是否有“眼胀”“头痛”“看灯有彩虹圈”（虹视）。

护理措施：

-若眼压＞21mmHg，遵医嘱用降眼压药（如噻吗洛尔滴眼液），滴药后压迫泪囊区2-3分钟（防止药物进入鼻腔吸收，减少副作用）；

-避免剧烈运动（如跑步、跳绳），防止眼压突然升高；

-若药物无效，需行眶减压术（去除部分眶骨，降低眶内压力）。（三）视神经受压风险因素：眶内组织增生→压迫视神经→视力急剧下降。

观察要点：密切监测视力（每日测1次）；询问患者是否有“视野缩小”（“看不全报纸上的字”）、“色觉异常”（“红色变成棕色”）。

护理措施：

-一旦出现视力下降，立即行激素冲击治疗（甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/天，静脉滴注3天），快速减轻炎症；

-若激素无效，紧急行眶减压术（挽救视力的关键）；

-告知患者“若突然看不见，要立即按呼叫器”，避免延误治疗。七、健康教育健康教育是“出院后延续护理”的核心，需确保患者及家属听懂、会做、能坚持。（一）出院前教育（一对一讲解+图文手册）眼部护理：清洁：每天用温生理盐水擦眼睑，避免揉眼；

用药：人工泪液（2小时1次）、眼膏（夜间用），按医嘱使用；

防护：戴墨镜（防强光、灰尘），避免长时间看手机。

用药提醒：甲巯咪唑：不能停药，每周查血常规；

泼尼松：按“60→40→20→10”减量，不能突然停；

维生素D：每天1粒，促进钙吸收。

饮食与生活：低碘：不吃海带、紫菜，用无碘盐；

戒烟：包括二手烟；

作息：不熬夜，保证8小时睡眠。（二）出院后随访（关键环节）定期复查：甲功：每4-6周查1次（监测甲状腺激素水平）；

眼部CT：每3个月查1次（看眼肌