转移性结直肠癌转化治疗后外科手术的实施策略总结2026

转移性结直肠癌转化治疗后外科手术的实施策略总结2026结直肠癌是全球范围内发病率位居第三、死亡率位居第二的恶性肿瘤[1]。每年全球新发病例约190万[2]。其中有20%~25%的患者在确诊时即存在远处转移（Ⅳ期）。此外，在接受根治性手术的Ⅱ~Ⅲ期患者中，有15.5%的结肠癌患者和25.9%的直肠癌患者后续会在5年内发生远处转移[3]。远处转移以肝转移最常见，有25%~30%的初治结直肠癌患者合并肝转移，结直肠癌患者确诊5年内肝转移累计发生率为19.8%[4]；第二常见的是结直肠癌肺转移，发生率为10%~15%[5]；腹膜种植转移发生率为5%~10%[6]；另有1%~2%的患者存在腹膜后淋巴结转移[7]；骨转移发生率为2.7%~7.0%[8]；脑转移发生率为0.6%~3.2%[9]；女性患者中卵巢转移发生率为2.1%~14.2%[10]。多器官转移占全部转移性患者的49%，约占全部患者的10%[11-12]。从整体数据来看，包含不可手术群体在内的Ⅳ期患者5年总体生存率（overallsurvival，OS）仅为14%~15%[13-14]。随着治疗理念的进步，新型抗肿瘤药物和治疗技术的发展，转化治疗应运而生。一、转化治疗的意义转化治疗是指通过合理的全身系统治疗（化疗、靶向治疗和免疫治疗等）和局部治疗（放疗以及介入治疗等），使初始评价为潜在可切除或不可切除的晚期结直肠癌患者转移灶缩小、数量减少或关键解剖结构受侵犯情况得到改善，从而转化为可外科根治性切除的状态。其核心目标是将不可手术变为可手术，从而使患者获得长期生存甚至治愈的机会。通过转化治疗并成功实施手术切除后，患者的5年OS可提升至30%~60%，其中肝转移切除后的5年OS可达58%[15]；肺转移切除后亦可达到40%~50%[16]。二、转化治疗后的外科治疗转移性结直肠癌外科治疗策略至今已发生深刻转变。首先是治疗目标的变化，即从传统的以缓解局部症状、改善短期生存为目标的姑息性治疗，进化为联合转化治疗的精准外科手术。外科手术的主要目标是实现根治性切除（R0切除），以使患者获得最大的长期生存获益[17]。其次是手术方式选择的改变。从扩大切除逐步向以功能保护为导向的功能保护性外科转变，通过精准切除联合局部消融等个体化治疗策略，在实现肿瘤清除的同时，最大限度保留器官功能，从而巩固转化治疗效果并改善患者远期预后[18]。转化治疗成功后的外科时机决策应以精准评估、动态观察和功能保护为核心。在肿瘤退缩与化疗相关器官毒性风险之间综合权衡，通常建议每完成3~4个周期系统治疗后做一次评估，在充分知情同意基础上，综合评估患者肿瘤学特征、复发风险、生理储备及预期获益，在病灶达到切除标准后，及时实施外科干预，并通过多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）共同制定个体化的治疗方案，从而实现肿瘤学疗效与功能保护的最佳平衡。系统治疗与手术的间隔，应严格参考药物半衰期，以降低术后出血及愈合相关并发症的风险[19]。同时，应避免手术等待时间过长，从而导致病灶复发或病情进展（图1和图2）。三、结直肠癌肝转移（colorectalcancerlivermetastases，CRLM）转化后的精准外科实施（图3）（一）肝转移转化治疗可切除性评价体系CRLM可切除性评价包含“技术性可切除”与“生物学可切除”两个维度。Adam等[20]提出的“oncosurgery”理念，强调可切除性并非静态，而是系统治疗、局部治疗及外科手术策略［如两步肝切除、门静脉栓塞（portalveinembolization，PVE）等］共同作用下的结果，核心在于最大化获得根治切除机会。1.技术性可切除性：肝转移灶应在保证切缘阴性的前提下，保留至少两个相邻且功能完整的肝段[21]。“未来残肝体积（futureliverremnantvolume，

FLRV）”是决定手术安全性的核心参数：通常认为标准化FLRV的下限为正常肝的20%、接受诱导（或新辅助化疗）者为30%，肝硬化患者为40%[22]。2.生物学可切除性：肿瘤生物学行为评价是判定“生物学可切除性”的核心。在肿瘤生物学更“有利”的亚群（如RAS/BRAF野生型），其长期生存率较高[23]。KRAS野生型患者术后5年OS可达50%，而KRAS突变者5年OS明显更低（27%）[24]。BRAF

V600E突变与更差的OS及无病生存率（disease-

freesurvival，DFS）显著相关，且多较早发生复发（约9.9个月）；故目前认为，针对BRAF

V600E突变患者，肝切除仅在肝脏局限转移、肿瘤负荷较低、系统治疗后疾病得到控制、且预计可实现R0切除的患者中谨慎实施；非V600E突变的OS与BRAF野生型相当，仍建议结合肿瘤负荷、RAS共突变及系统治疗反应等进行个体化评估[25]。近年来，多种预测模型已将分子特征纳入“生物学可切除性”评估，除传统的Fong评分外，整合分子特征及治疗反应的复发风险评分体系可显著提升预后评估准确性。如GAME评分将KRAS突变引入风险分层；随后亦有基于RAS突变的临床风险评分（m-CS/RAS-CRS）用于预测肝切除后的生存与复发；更进一步的CERR评分同时整合KRAS、NRAS及BRAF突变状态，其包括RAS突变（KRAS或NRAS）、BRAF突变、原发肿瘤淋巴结阳性、肿瘤负荷评分（tumorburdenscore，TBS）升高、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）≥20μg/L以及糖类抗原（carbohydrateantigen，CA）19-9≥100kU/L；根据总评分，可将患者分为低危、中危和高危组，不同风险组间总体生存率及复发风险差异显著，其中高危患者术后复发风险明显增加，长期生存获益有限[26]。（二）CRLM患者的术式选择CRLM手术发展趋势是以实质保护为核心的功能保护性外科手术体系，核心目标是在追求肿瘤根治的前提下，通过优化切除方式或诱导残肝增生，使更多患者达到安全可切除标准。1.实质保护性肝切除（parenchyma-sparinghepatectomy，PSH）：其遵循最大限度保留正常肝实质的原则，已成为CRLM转化后优先考虑的手术策略。PSH是在确保R0切缘的前提下，通过非解剖性切除或有限肝段切除（通常<3个连续肝段）清除肿瘤，尤其适用于多发转移灶、分布分散或存在潜在复发风险的患者[27]。研究显示，PSH与传统扩大肝切除相比，总体生存率相当（5年OS为39%~48%），但术后并发症发生率更低，并可显著提高复发后再次切除的机会，从而为患者保留了长期外科干预的空间[28]。此外，结合腹腔镜及术中超声引导的微创PSH可进一步减少手术创伤，缩短术后恢复及系统治疗中断时间，实现局部治疗与全身治疗的有效衔接。2.二阶段肝切除（two-stagehepatectomy，TSH）：对于转移灶广泛分布、且预计FLRV不足、双侧多发转移但肿瘤生物学行为相对稳定的患者，可采用TSH。即通过第一阶段清除残余肝侧病灶并联合门静脉结扎，诱导残肝代偿性增生，待FLRV充分增长后实施第二阶段切除。其优势在于围手术期安全性较高，肝功能保护充分；但其局限性在于需等待4~8周残肝增生，约有30%的患者可能因等待期肿瘤进展，而失去根治性切除的机会[29]。3.联合肝实质分隔和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）：对于FLRV严重不足（如＜20%）或预计在TSH等待期间极易发生肿瘤进展的患者，ALPPS可作为更积极的替代策略。ALPPS通过第一阶段肝实质离断和门静脉结扎，诱导残肝快速增生，通常7~14d内FLRV可增加60%以上，从而显著提高第二阶段手术完成率[30]。LIGRO随机对照研究比较了ALPPS与TSH在FLRV不足的CRLM患者中的根治性切除完成率及安全性，评估ALPPS是否可提高可切除性并改善手术转化率，结果显示，ALPPS的根治性切除完成率显著高于TSH（92%比57%），可使更多患者获得根治性手术机会[31]。然而，ALPPS围手术期并发症及肝衰竭风险相对较高，因此，更适用于FLRV极度不足、但具有潜在根治机会的经过严格筛选的患者。4.外科辅助手段：基于血流重分布诱导残肝增生的栓塞策略，亦是实现安全切除的重要外科辅助手段。对于技术上可切除、但FLRV不足的患者，PVE联合肝静脉栓塞（hepaticveinembolization，HVE）可显著加速残肝增生。DRAGON研究显示，PVE联合HVE可显著加速FLRV增生，在14d内增生率达50%~60%，同时维持较低并发症发生率[32]。该技术可作为ALPPS之外的替代策略。（三）CRLM患者的补充治疗手段在CRLM治疗中，当患者因FLRV不足、病灶分布复杂或肿瘤负荷较高而暂不具备直接根治性切除条件时，介入治疗和肝移植可作为外科治疗的重要补充手段。1.局部消融技术：对于多发或深部病灶，局部消融技术可作为外科切除的补充，尤其适用于直径≤3cm或位置较深、难以安全切除的病灶。临床实践中常采用“切除主病灶+消融小病灶”的联合策略，以最大限度保留正常肝实质[33]。CLOCC随机对照试验比较了消融联合系统化疗与单纯系统化疗在初始不可切除CRLM患者中的疗效差异，化疗联合消融显著改善长期生存（8年OS为35.9%比8.9%）[34]。此外，化疗联合切除与化疗联合消融的5年OS与单纯扩大切除相当，但可减少手术创伤并提高复发后再干预的机会[35-36]。2.肝移植：近年来，肝移植作为初始不可切除CRLM的潜在根治性治疗手段受到关注。SECA-I研究首次系统评估肝移植治疗不可切除CRLM的可行性，患者移植后5年OS达60%，显著优于传统系统治疗[37]。在此基础上，SECA-Ⅱ研究采用更严格的筛选标准（Oslocriteria），要求患者对系统治疗敏感、CEA水平较低、原发灶已根治切除且无肝外转移，其结果显示，移植后5年OS可达83%，提示严格筛选生物学行为良好的患者可获得显著长期生存获益[38]。TRANSMETⅢ期随机对照研究确立了肝移植在严格生物学筛选患者中的潜在根治性地位，在不可切除、且肝局限转移并对系统治疗敏感的CRLM患者中，肝移植联合系统治疗较单纯系统治疗显著改善OS（5年OS为73%比9%）[39]。肝移植适应证应严格限于肝局限性转移、对系统治疗敏感、CEA水平较低且无不良分子生物学特征（如BRAF

V600E突变）的患者。目前认为，肝移植仅适用于技术不可切除、但生物学可控的CRLM患者，属于生物学行为评价支持的根治性治疗策略。（四）消失病灶（disappearinglivermetastases，

DLM）的外科处理原则：DLM的处理是CRLM转化治疗后的关键环节。需要强调的是，影像学临床完全缓解（clinicalcompleteresponse，cCR）并不等同于真正的病理完全缓解（pathologicalCR，pCR）。切除后病理研究显示，仅有20%~40%的DLM达到pCR，而60%~80%的病灶仍存在显微残留[40]。然而，影像学不可见并不意味着术中无法定位，通过术中造影增强超声及荧光导航等技术，多数DLM仍可被识别并精准定位，从而指导局部清除[41]。对于术中成功定位的病灶，应优先采取实质保护策略，如楔形切除或局部消融，在保证肿瘤学安全性的同时，最大限度地保留肝功能。四、结直肠癌肺转移的外科干预策略（一）外科决策的选择及手术指征结直肠癌肺转移的外科决策已由单纯的解剖学可切除性转化为对呼吸功能储备、技术上可切除性以及肿瘤生物学行为特征的综合评估。直接手术切除的前提是，患者具备足够的肺功能储备［如预计术后1秒用力呼气容积（predictedpostoperativeforcedexpiratoryvolumeinonesecond，ppo-FEV1）或预计术后一氧化碳弥散量（predictedpostoperativediffusingcapacityofthelungforcarbon，ppo-DLCO）≥40%］并能够实现R0切除[42]。单发肺转移患者5年OS可超过50%，推荐积极手术[43-44]。而多发病灶（>3个）提示更高的系统性复发风险，应优先考虑系统治疗并根据疗效决定局部干预时机。肿瘤生物学特点是患者筛选的关键因素，对于RAS或BRAF突变、无病间期（disease-freeinterval，

DFI）<1年或伴纵隔淋巴结受累等提示不良生物学行为的患者，即使技术上可切除，亦应优先考虑化疗，通过观察肿瘤对全身治疗的反应及稳定性，筛选获益人群。肺门及纵隔淋巴结转移是最重要的不良预后因素之一，区域（肺门或肺内）淋巴结阳性可使患者的5年OS由47%降至19%左右，其中纵隔淋巴结转移者预后更差（5年OS为0），提示肿瘤具有更强的系统性播散倾向。因此，淋巴结阳性患者应谨慎选择手术[45]。（二）结直肠癌肺转移患者的手术选择1.非解剖性楔形切除：手术决策应遵循解剖根治与功能保护并重的原则。对于直径≤2cm、位于肺外周、且可实现安全切缘的寡转移病灶，非解剖性楔形切除是首选术式。该术式适用于肺功能储备有限，或存在复发风险较高的患者。其优势在于最大限度保留肺实质，为未来可能发生的复发预留再次手术的空间。R0楔形切除患者5年OS为45%~60%，显著优于单纯系统治疗患者的20%~30%[46-47]。其局限性在于切缘较短，可能增加局部复发风险，尤其对于靠近段支气管或存在气道播散的病灶[48]。2.

局部消融治疗：对于无法耐受手术或病灶较小（≤3cm）、位置深部或多发的患者，局部消融治疗如射频消融（radiofrequencyablation，RFA）或微波消融（microwaveablation，MWA）可作为替代治疗手段。RFA在≤3cm肺转移灶中局部控制率可达69%~90%，MWA治疗患者5年OS可达52%[49-50]。其优势在于微创、对肺功能影响较小，且可重复实施，尤其适用于高龄或肺功能受限患者；其局限性在于局部复发风险略高于外科切除，且疗效受病灶大小和位置影响较大。3.楔形切除联合局部消融或分期胸腔镜切除：对于双侧肺转移或复发性肺转移患者，应优先采取实质保护策略，通过楔形切除联合局部消融或分期胸腔镜切除实现全病灶清除。单期或分期双侧切除均具有可接受的围手术期安全性[51]。值得强调的是，肺转移手术或射频后复发并不意味着失去根治机会，对于符合条件的患者，多次重复局部治疗仍可显著改善长期生存。研究显示，再次肺转移切除后仍有48%的患者获5年OS

[52]。对于同时性肝、肺转移患者，治疗顺序应优先控制肝转移灶，因为肝转移负荷是影响整体预后的主要决定因素；在肝病灶控制后再评估肺转移灶的生物学行为，有助于避免不必要的肺部手术[53]。五、腹膜转移（peritonealmetastasis，PM）转化后的减瘤手术与热灌注策略（一）PM患者的手术适应证腹膜癌指数（peritonealcancerindex，PCI）0~39分是评估结直肠癌PM（PM-CRC）转化疗效与预后的核心指标，是预测能否实现完全减瘤（CC-0）、复发风险及长期获益的核心[54]。初始不可切除PM-CRC患者，转化治疗的核心目标是将PCI降至≤15分，争取实现CC-0。根据PCI决策原则，PCI≤15分、且可实现CC-0者，为细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）±腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）的主要获益人群；PCI16~20分者，复发风险及围手术期风险显著升高，需在评估下谨慎选择；PCI>20分者，总体预后较差，手术获益有限，仅建议对严格筛选病例考虑实施CRS[55]。需要强调的是，PCI越低、越容易通过CRS实现CC-0，局部控制与长期生存获益越明确；相反，在高PCI评分或难以达到CC-0情况下，即使完成手术也往往早期复发，难以根治。另外，需通过系统治疗观察反应、筛选生物学获益人群实施手术。实施CRS±HIPEC属于高风险复杂手术，随机Ⅲ期PRODIGE-7试验显示，其严重术后并发症发生率为32%~42%，围手术期病死率为1%~2%[56]。此外，即使实现完全细胞减灭，仍有46%的患者在术后8个月内出现早期复发，且生存期显著缩短，提示并非所有技术可切除的患者均能从CRS中获益，需结合肿瘤生物学行为（如围手术治疗后肿瘤缩小情况及CEA水平和PCI下降等），谨慎筛选手术人群，避免无效手术[57]。研究显示，CRS+HIPEC后中位OS显著延长至30~40个月，远高于转化治疗控制不佳者（约16个月）[58]。（二）HIPEC的应用价值HIPEC常在CRS术后实施，根据“腹膜表面肿瘤国际联盟（PeritonealSurfaceOncologyGroupInternational，

PSOGI）”共识，HIPEC常采用≥41℃~42℃灌注温度及约90min灌注时长。国外常用药物包括腹腔内奥沙利铂，部分方案联合静脉氟尿嘧啶及亚叶酸钙同步化疗；在国内部分中心，亦可采用顺铂或雷替曲塞等方案。药物剂量通常依据患者体表面积或体质量，并结合肝肾功能状况进行个体化调整[59]。术中需加强腹腔冲洗，确保化疗药物均匀分布，减少局部残留病灶；对于合并肝损伤的患者，考虑下调温度或灌注强度，降低肝损伤加重的风险[60]。然而，PRODIGE7随机Ⅲ期试验显示，追加奥沙利铂的HIPEC并未较单纯CRS进一步改善患者的OS，两组5年OS相近（37%比39%），且HIPEC可能增加术后严重并发症。仅PCI中间的负荷人群（尤其PCI

评分11~15分）可能会从HIPEC中获益，而低PCI患者，CRS已足够控制疾病，高PCI患者则因肿瘤生物学侵袭性强而难以从HIPEC获得额外生存改善[56]。这提示，PM-CRC的生存获益核心在于CRS的彻底程度而非HIPEC本身

。另外，COLOPEC（18个月主要终点）试验也显示，奥沙利铂辅助HIPEC未改善18个月PM患者的无病生存，5年OS也无获益[61]。（三）肝和腹膜同时性转移和二次减瘤手术肝与腹膜同时性转移占PM-CRC的8%~11%，治疗的核心在于平衡手术根治性与安全性[62]。对于经转化治疗后同时满足肝转移可切除及PCI≤15分的患者，同期实施PSH联合CRS+HIPEC，可实现完全肿瘤细胞减灭。研究显示，同期手术患者中位OS可达43个月，5年OS为30%，显著优于单纯系统治疗患者的12~16个月，提示其可为部分生物学行为良好的患者提供长期生存获益[63]。同期手术应主要适用于肝转移负荷较低、PCI评分较低、且全身状况良好的患者，以实现肿瘤根治性与围手术期安全性的最佳平衡[64]。PM-CRC术后复发并非外科干预的终点。首次CRS+HIPEC后，腹膜局部复发率高达70%~82%[65]。二次减瘤手术是复发患者的重要治疗选择，但其核心指征包括复发间期较长、无远处转移、PCI≤15分、且可实现CC-0~1。符合指征者，实施二次减瘤手术后，中位OS可达38个月，显著优于单纯姑息治疗者（19个月）[66]。然而，重复手术的获益高度依赖于病灶清扫的彻底性[67]

。六、转化治疗后腹膜后淋巴结转移的外科手术经系统化疗±靶向（或免疫或直肠全程新辅助治疗）后，腹膜后淋巴结转移的局部治疗决策核心在于能否实现R0切除及患者全身状况是否耐受。对于经转化治疗后，呈孤立或寡发残留、且解剖上可完整切除的腹膜后淋巴结转移，尤其是腹主动脉旁淋巴结病灶，可考虑手术切除，必要时联合切除其他可同期R0切除的转移灶以实现全病