跟骨骨折切开复位术后护理查房

跟骨骨折切开复位术后护理查房一、前言跟骨是人体最大的跗骨，像“脚后跟的地基”，承担着体重40%的压力，走路、跑步、跳跃都离不了它。一旦跟骨骨折，尤其是粉碎性骨折，不仅会让患者疼得“不敢踩脚”，还可能因为关节面塌陷、力线改变，留下创伤性关节炎、跛行等后遗症。而切开复位内固定术是治疗严重跟骨骨折的常用方法，但手术只是“修复骨折”的第一步，术后护理才是“让骨头长好、让脚重新能用”的关键——如果护理不到位，可能出现感染、血栓、内固定松动等并发症，甚至让手术效果打折扣。作为骨科护士，我经常遇到这样的患者：他们或因高处坠落、或因车祸受伤，术后躺着病床上火急火燎，问得最多的是“我啥时候能下地？”“以后还能干活不？”；有的患者因为肿胀疼得睡不着，有的因为担心恢复不好偷偷掉眼泪。跟骨骨折术后护理不是“简单的换药、打针”，而是要盯着伤口、管着肿胀、缓解疼痛、疏解焦虑，还要防着并发症，更要帮患者重新“站回地面”。今天，我们就结合具体病例，聊聊跟骨骨折切开复位术后的护理要点，希望能给临床护理姐妹们一点实实在在的参考。二、病例介绍患者基本信息：张先生，45岁，建筑工人，初中文化，已婚，育有一女（12岁）。

受伤原因：3天前在工地搬运材料时，从2米高的脚手架上踩空坠落，右足跟先着地，当时就疼得站不起来，被工友送到医院。

入院检查：右足跟肿胀、瘀青，压痛明显，不能负重；X线片显示“右跟骨粉碎性骨折，贝氏角（Böhler角）由正常的25°-40°降至10°，关节面塌陷”；CT三维重建提示“跟骨体部碎裂，距下关节面不平整”。

手术情况：入院第2天在腰硬联合麻醉下行“右跟骨骨折切开复位钢板内固定术”，术中用锁定钢板固定碎裂的骨折块，恢复贝氏角至30°，手术持续1小时40分钟，出血约150ml，术后安返病房。三、护理评估护理评估是护理查房的“指南针”，我们从生理、心理、社会三个维度，把张先生的情况摸得透透的：（一）生理评估生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg；术后第1天体温37.2℃（吸收热），第2天恢复正常。

伤口情况：右足跟内侧切口长约8cm，敷料干燥，术后6小时有少量血性渗液（约5ml），颜色鲜红；术后第1天换药时，伤口边缘无红肿，渗液减少；术后第2天伤口周围皮肤稍肿，张力高，但无脓性分泌物。

肢体肿胀：右足明显肿胀，皮肤发亮，足背动脉搏动有力（每分钟80次），趾端温暖（皮温36.5℃），感觉正常，但患者说“脚胀得像要裂开”。

疼痛情况：术后6小时疼痛评分4分（数字评分法，0分无痛，10分剧痛），表现为“刺痛，一下一下跳着疼”；术后12小时用了一次口服止痛药，疼痛降到3分；但夜间因为翻身牵扯伤口，又涨到4分，导致失眠。

活动能力：绝对卧床，患肢制动，不能自主翻身、下床，需要协助完成进食、大小便等日常活动。（二）心理评估张先生性格直率，但术后变得沉默，总是盯着自己的脚发呆。有天晚上我查岗，他突然说：“护士，我以后还能扛水泥不？”眼里全是焦虑——他是家里的主要经济来源，担心术后恢复不好，赚不了钱，耽误女儿上学。此外，他因为疼得睡不着，加上病房吵，情绪有点烦躁，说“要是早知道这么遭罪，我宁愿不做手术”。（三）社会评估妻子一直陪着他，每天变着花样做粥，但对术后护理一窍不通，总问“要不要给脚盖被子？”“能不能让他喝点汤补补？”；女儿每天放学都会打电话，说“爸爸加油，我等你回家”；工地老板垫付了部分医疗费，但后续康复费用还没着落，张先生有点发愁。四、护理诊断根据评估结果，我们列出了6个核心护理诊断，每个诊断都“贴”着张先生的情况：疼痛：与手术创伤、伤口牵拉有关（术后疼痛评分4分，夜间加重）；

肢体肿胀：与术后静脉回流不畅、组织渗出增多有关（右足肿胀明显，皮肤张力高）；

焦虑：与担心术后恢复、影响劳动能力及经济压力有关（失眠、烦躁，反复问“能好吗？”）；

有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关（术后伤口有渗液，患者出汗多）；

自理能力缺陷：与术后患肢制动、疼痛有关（不能翻身、下床，需要协助进食、大小便）；

知识缺乏：缺乏术后护理及功能锻炼知识（妻子问“能不能给脚擦澡？”，张先生不知道怎么动脚趾）。五、护理目标与措施护理措施要“精准到点”，每个诊断对应可量化的目标和能落地的办法，我们把张先生的护理做成了“时间表”：（一）疼痛护理：24小时内疼痛评分≤3分目标：术后24小时内疼痛控制在轻度（评分≤3分），不影响睡眠。

措施：

1.药物镇痛：遵医嘱给予口服非甾体类止痛药（如塞来昔布），术后6小时服用1粒，观察30分钟后疼痛降到3分；夜间疼痛加重时，加用一次对乙酰氨基酚，避免阿片类药物（防止便秘）。

2.非药物镇痛：

-抬高患肢：把右足用枕头垫到高于心脏20-30cm（大概一个枕头的高度），减轻伤口牵拉；

-冷敷疗法：术后24小时内用冰袋（裹上毛巾）敷伤口周围，每次15分钟，每天4次——冰袋能收缩血管，减少炎性渗出，张先生说“敷的时候凉丝丝的，疼能忍了”；

-分散注意力：陪他聊女儿的学习（他最在意），或者放他喜欢的豫剧选段，他跟着哼两句，忘了疼；

-深呼吸训练：教他“用鼻子吸4秒，嘴呼6秒”，放松肌肉，缓解紧张性疼痛。效果：术后18小时，疼痛评分降到2分，张先生能睡3个小时不醒；术后24小时，疼痛评分1分，他说“比我想象的轻多了”。（二）肢体肿胀护理：术后3天内肿胀减轻，皮肤张力下降目标：术后3天内右足肿胀减轻（皮肤不再发亮），趾端血运正常。

措施：

1.体位管理：持续抬高患肢，每2小时检查一次枕头位置，避免患肢下垂（比如张先生想翻身时，提醒他“别把脚耷拉下去”）。

2.弹力绷带包扎：术后第2天，用弹力绷带从趾端开始，螺旋形向上包扎右足（压力适中，能放进一根手指），既固定敷料，又促进静脉回流——包扎后张先生说“胀得没那么厉害了”。

3.末梢血运观察：每2小时摸一次足背动脉（搏动有力说明血运好），看趾端颜色（红润就正常）、温度（和对侧差不多）——有次张先生说“脚趾有点麻”，我们赶紧松开绷带，重新包扎，麻感很快消失。

4.主动活动：教他做“足趾屈伸运动”——脚趾用力往下勾（跖屈），再往上翘（背伸），每次10下，每天3次——活动能促进静脉回流，张先生第2天做了15下，说“脚好像没那么胀了”。效果：术后3天，右足肿胀减轻，皮肤张力下降，张先生能自己动脚趾了。（三）焦虑护理：3天内情绪稳定，能表达担忧目标：术后3天内张先生能主动说“我担心啥”，睡眠改善（每晚睡6小时以上）。

措施：

1.共情沟通：每天花15分钟坐在他床边，不说“别担心”（没用），而是问“你最害怕啥？”——他说“怕以后不能扛水泥，赚不了钱”，我握住他的手说：“我之前护理过一个钢筋工，跟你一样的骨折，术后3个月就能拄拐杖走路，6个月就回去上班了——你看，这是他现在的照片（翻手机给看），还能抱孙子呢！”他眼睛亮了，说“真的？”我赶紧点头：“你比他年轻，恢复肯定更快。”

2.家属支持：跟他妻子说“你每天跟他说‘今天脚肿消了点’‘脚趾动得更灵活了’，他能安心”——妻子照做，每天早上说“你看，脚没那么亮了”，张先生就会笑。

3.睡眠护理：晚上用窗帘挡住灯光，给他放轻音乐（比如古筝曲），睡前用温毛巾擦脸（他爱出汗），术后第3天他能睡7个小时，说“终于不翻来覆去了”。效果：术后3天，张先生主动跟我说“我昨天想了，慢慢养，总能好”，焦虑评分从7分（重度）降到3分（轻度）。（四）感染预防：术后7天内无感染目标：伤口无红肿、渗液，体温≤37.5℃，血常规正常。

措施：

1.伤口护理：每天换药1次，用碘伏消毒（从伤口中心往外擦，直径10cm），更换无菌敷料——如果渗液多，随时换；张先生爱出汗，我们给他垫了吸汗的棉垫，避免敷料浸湿。

2.体温监测：每天测4次体温（早8点、午12点、晚6点、夜10点），术后第1天体温37.2℃（吸收热），跟他解释“不是发炎，是身体在吸收伤口的血”，他就不慌了。

3.卫生指导：告诉他“不能给脚擦澡”“别让被子蹭到伤口”，妻子要帮他擦身时，我们教她“用湿毛巾擦没伤口的地方，避开右足”。效果：术后7天，伤口干燥，无红肿，体温正常，血常规白细胞计数从术后的11×10⁹/L降到7×10⁹/L（正常范围）。（五）自理能力护理：1周内协助完成日常活动目标：术后1周内，张先生能在协助下翻身、进食、大小便，不用全依赖家属。

措施：

1.翻身指导：帮他翻左侧身时，用枕头垫在右足下面（避免压迫），教他“用左手撑床，我扶着你的腰，慢慢翻”——第3天他能自己翻半身了；

2.进食协助：把饭菜放在他左手边（他左撇子），碗底下垫个防滑垫，告诉他“慢慢吃，别着急，我陪着你”；

3.大小便护理：用便盆时，把右足抬起来（避免碰到便盆），教他“用腹肌用力，别用脚蹬”——第5天他能自己扶着床头坐起来用便盆了，说“终于不用麻烦人了”；

4.辅助工具训练：术后第4天教他用拐杖（腋下拐），告诉他“拐杖要放在健侧（左边），先迈健腿，再挪患肢”——他试了3次，能走两步了，笑得像个孩子。（六）知识教育：1周内掌握术后护理要点目标：术后1周，张先生和妻子能说出“3个不能做的事”（比如不能踩脚、不能沾水）和“2个要做的运动”（脚趾屈伸、踝泵）。

措施：

1.通俗讲解：用“大白话”说护理——“脚要抬高，不然像水管堵了，越肿越疼”“伤口不能沾水，沾了水就像地里长草，会发炎”；

2.示范训练：站在他对面，做足趾屈伸（“脚趾往下勾，像抓东西；再往上翘，像踩蚂蚁”）和踝泵运动（“脚往上勾，再往下踩，像踩油门”），让他跟着做——第2天他能做10下，第5天能做20下；

3.手册发放：给他们一本图文手册（画着“怎么垫脚”“怎么动脚趾”），妻子把手册贴在床头，每天看一遍；

4.效果评估：术后第7天，问他“能踩脚吗？”他说“不能，要等3个月”；问妻子“伤口沾水了怎么办？”她说“赶紧找护士换敷料”——答对了！六、并发症的观察及护理跟骨骨折术后最怕“并发症”，我们把“观察要点”做成了“checklist（checklist）”，每天盯着张先生的脚：（一）感染：最常见的“拦路虎”观察要点：

-伤口：有没有红肿、热痛（摸起来比其他地方烫），渗液是不是脓性（黄色、有臭味）；

-体温：有没有突然升到38.5℃以上（持续2天）；

-全身：有没有乏力、寒战（“打哆嗦”）。

护理措施：

-一旦发现伤口红肿，立即用碘伏湿敷（每天3次），通知医生；

-体温超过38.5℃时，查血常规（看白细胞高不高），遵医嘱用抗生素（如头孢呋辛）；

-张先生术后没有感染，我们松了口气，但还是每天查伤口——“防”比“治”更重要。（二）深静脉血栓（DVT）：最危险的“隐形杀手”观察要点：

-患肢：有没有突然肿胀加重（比之前大一圈），皮肤温度升高（摸起来烫），腓肠肌压痛（按小腿肚子会疼）；

-症状：有没有胸痛、呼吸困难（警惕肺栓塞）。

护理措施：

1.预防优先：

-药物预防：术后6小时开始皮下注射低分子肝素钙（每天1次），抑制血栓形成；

-物理预防：用间歇充气加压装置（“空气波”）裹在小腿上，每天2次，每次30分钟——机器充气时，小腿像被轻轻挤压，促进静脉回流，张先生说“像有人帮我按摩腿”；

-早期活动：术后第1天教他做足趾屈伸，第3天做踝泵运动，第5天扶拐行走——“动起来”是防血栓最好的办法。

2.及时处理：如果发现小腿肿胀加重，立即做下肢静脉超声（查血栓），并抬高患肢，停止按摩（防止血栓脱落）——张先生没出现血栓，我们每天给他捏小腿肚子（被动活动），他说“捏的时候舒服”。（三）内固定松动：最担心的“后遗症”观察要点：

-疼痛：有没有突然出现“刺痛”（比之前的疼更尖锐），活动时加重；

-异常活动：有没有“脚歪了”“能掰动骨头”的感觉；

-X线片：复查时看钢板有没有移位（比如螺丝松了）。

护理措施：

-避免负重：术后6周内绝对不能踩右足（哪怕“轻轻碰一下”也不行），张先生问“能不能站一下？”我们说“再忍忍，骨头还没长牢，踩了就像刚砌的墙，会塌”；

-定期复查：术后1个月、3个月、6个月拍X线片——第1个月复查，钢板位置很好，张先生说“悬着的心放下了”。（四）创伤性关节炎：最麻烦的“远期并发症”观察要点：

-关节疼痛：有没有“走路时脚后跟针扎一样疼”，休息后减轻；

-活动受限：有没有“脚勾不起来”“踩不下去”的情况。

护理措施：

-保暖：让他穿厚袜子（棉袜），避免吹空调（对着脚吹）——张先生说“脚怕凉，穿袜子舒服”；

-功能锻炼：术后3周开始做踝关节旋转运动（顺时针转10圈，逆时针转10圈），每天3次——“转的时候有点酸，但能活动开”；

-体重控制：提醒他“别吃太胖，胖了脚后跟压力大，容易得关节炎”——他笑说“我要减肥，等好了去跑步”。七、健康教育健康教育要“分阶段”，我们把张先生的康复做成了“3步走”，从术后到出院，每一步都“有说法”：（一）术后早期（1-2周）：养伤口、消肿胀饮食：清淡易消化，多吃蔬菜（芹菜、白菜）、水果（苹果、香蕉），避免辛辣（辣椒、大蒜）、油腻（肥肉、炸鸡）——防止便秘（张先生术后第2天没排便，我们给他喝了蜂蜜水，第3天就排了）；

活动：绝对卧床，除了翻身、用便盆，别下床；每天做足趾屈伸（20次/组，3组/天）、踝泵运动（15次/组，3组/天）；

伤口：保持敷料干燥，渗液多了及时找护士；不能洗澡（可以擦身），避免伤口沾水。（二）术后中期（3-6周）：练功能、强肌肉饮食：增加蛋白质（鸡蛋、牛奶、鱼）、钙（豆制品、虾皮）的摄入——“蛋白质帮伤口长肉，钙帮骨头长牢”；

活动：逐渐下床站立（患肢不负重），每天2次，每次10分钟；做踝关节内外翻（“脚往左边歪，再往右边歪”），10次/组，3组/天；

心理：多和朋友聊天（他工友来看他，说“等你好了，一起去工地”），保持心情好——“心情好，骨头长得快”。（三）术后晚期（7-12周）：试负重、练行走饮食：正常饮食，多吃富含维生素D的食物（深海鱼、蘑菇）——“维生素D帮钙吸收，骨头更结实”；

活动：术后6周开始“部分负重”（用拐杖支撑，患肢踩10%的力），每天2次，每次15分钟；做提踵练习（踮脚尖），10次/组，3组/天——“踮脚尖能练跟腱，以后走路稳”；

复查：术后1个月、3个月、6个月拍X线片，看骨折愈合情况——“愈合了才能全负重（踩整个脚）”。（四）出院指导：回家也能“自己护”休息与活动：3个月内避免长时间站立（超过1小时）、跑跳（比如打篮球），不能穿高跟鞋（鞋底要软，比如运动鞋）；

伤口护理：术后14天拆线（找社区护士拆），拆线后2天内别沾水；

不适随诊：如果出现“伤口红肿渗液、脚突然肿得厉害、疼得不