急性颈脊髓损伤合并颅脑创伤诊治共识2026

急性颈脊髓损伤合并颅脑创伤诊治共识目录Contents急诊评估与处置手术指征与决策手术时机与顺序围手术期管理急诊评估与处置对确诊或高度怀疑急性颈脊髓损伤合并颅脑创伤的患者，必须立即启动专业的创伤救治团队。这是救治的首要步骤，旨在整合多学科资源，按照标准化流程进行高效协作，为后续系统评估与复苏奠定基础。立即启动多学科创伤救治团队团队应严格按照改良高级创伤生命支持流程开展工作。优先进行生命支持与稳定，在生命体征相对稳定后，迅速完成包括GCS评分和ASIA分级在内的神经系统评估，并尽快安排全面的影像学检查。遵循ATLS流程进行初始评估对于疑似颈脊髓损伤的患者，必须预防性实施颈椎制动并全程维持稳定。需结合患者意识状态及颅内压风险，选择最合理的颈椎固定方法，以防止在评估和转运过程中发生继发性脊髓损伤。实施并维持预防性颈椎制动启动创伤团队评估神经功能初始评估与神经功能分级手术指征中的神经功能恶化监测围手术期神经功能动态再评估对确诊或高度怀疑CSCI合并TBI的患者，应立即采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，并使用美国脊髓损伤协会（ASIA）神经功能损伤分级评估脊髓损伤程度。这是急诊综合评估的核心，为后续诊疗决策提供基线依据。在诊疗全过程中，需动态监测ASIA神经功能损伤分级。若出现进行性神经功能恶化，如ASIA分级下降，是紧急脊髓减压手术的关键指征之一，旨在阻止不可逆的神经损伤。建立以病情演变为导向的再评估机制至关重要。一旦监测到脊髓神经功能恶化（ASIA分级下降）或颅内压骤升，必须立即重新评估手术获益与风险，并据此调整治疗策略，以应对神经状态的动态变化。010203颈椎制动的必要性固定方法的选择依据贯穿救治全程的稳定维持对于疑似或确诊的急性颈脊髓损伤患者，必须立即并全程实施颈椎制动。这是防止不稳定的颈椎在移动或检查过程中发生二次移位、造成灾难性脊髓继发损伤的首要且关键的保护性措施。颈椎固定方法需结合患者颅脑创伤情况个体化选择。需重点评估患者的意识水平（通过GCS评分）及是否存在颅内压升高风险，以选择既能有效稳定颈椎、又不对颅内压造成不利影响的固定器具与方法。颈椎稳定性的维持必须贯穿于从现场急救、影像学检查、转运、直至手术或非手术治疗的全过程。特别是在合并TBI需优先进行神经外科手术时，麻醉、体位变动及手术操作中均需采取严格保护措施，避免颈脊髓继发性损伤。颈椎制动固定手术指征与决策明确各自手术目标根据共识，颈脊髓损伤手术的首要目标是解除脊髓压迫，为神经恢复创造条件，并重建脊柱的力学稳定性，防止继发性损伤。这通常通过手术减压和植入内固定器械来实现。共识指出，颅脑创伤手术的目标侧重于清除颅内血肿、挫伤坏死组织等占位病变，以有效降低颅内压，缓解脑疝风险，为脑功能恢复争取空间和时间。当两种损伤并存时，共识强调必须对脊髓和颅脑损伤分别进行独立评估，明确各自的手术指征，再根据损伤的紧迫性与患者整体状况进行综合权衡，制定协同的治疗决策路径。CSCI手术的核心目标在于减压与稳定TBI手术的核心目标在于清除血肿与控制颅压两者并存时需分别评估并综合决策010203脊髓损伤手术指征当急性颈脊髓损伤患者出现进行性神经功能恶化，例如美国脊髓损伤协会神经功能损伤分级下降时，表明损伤可能正在进展。这构成了明确且紧急的手术指征，需要尽快进行手术干预以阻止神经功能的进一步丧失。若通过影像学检查明确证实存在脊髓受压，无论是否伴有明显的神经症状恶化，均为重要的手术指征。手术的核心目标是解除对脊髓的物理压迫，为神经功能恢复创造解剖学条件。当评估显示脊柱存在力学不稳定，如下颈椎损伤分类评分≥5分时，推荐进行手术。手术旨在重建脊柱的序列与稳定性，防止因脊柱不稳导致的继发性脊髓损伤，并为早期康复奠定基础。进行性神经功能恶化的手术指征影像学证实脊髓受压的手术指征脊柱力学不稳定的手术指征010203对于合并CSCI的TBI患者，必须首先对颅脑创伤进行独立、系统的神经外科评估。手术指征主要基于清除颅内血肿、降低颅内压以挽救生命的目标，需结合影像学与临床表现综合判断。当TBI与CSCI均需手术时，若颅脑损伤（如急性硬膜外血肿、脑疝等）直接威胁生命，则应优先紧急处理神经外科问题，这是“先保生命”原则的核心体现。若TBI不符合手术指征，治疗重点转向严格的非手术综合管理。核心在于控制颅内压（<22mmHg）并维持脑灌注，同时预防并发症，为神经功能恢复创造条件。TBI手术指征的系统独立评估危及生命的TBI享有绝对优先权无手术指征TBI的积极非手术管理颅脑损伤手术指征手术时机与顺序01”02”03”优先处理危及生命的颅脑创伤颅脑术后尽快完成脊髓减压动态评估并调整救治顺序遵循保命优先原则当颈脊髓损伤与颅脑创伤均需紧急手术时，应首先处理直接威胁生命的颅脑损伤，如清除血肿、降低颅内压。这是“先保生命”原则的核心体现，旨在控制最紧急的危险，为后续救治创造条件。在危及生命的颅脑损伤得到控制后，应尽快（如24-72小时内）进行颈椎手术，实现脊髓减压与脊柱稳定。此举旨在把握神经恢复的关键窗口，挽救神经功能，防止继发性损伤。救治顺序需基于损伤紧迫性、生命体征等综合动态评估。若术中或术后出现颅内压骤升或神经功能恶化，须立即重新评估，调整策略，确保始终遵循生命优先的原则。多学科团队的早期组建与启动手术决策中的多学科协同评估围手术期管理的多学科协作实施对于确诊或高度怀疑急性颈脊髓损伤合并颅脑创伤的患者，应立即启动创伤救治团队，并按照改良高级创伤生命支持流程进行初始评估与复苏。团队需包括急诊、神经外科、脊柱外科、麻醉科等多学科成员，确保从接诊伊始即实现协同处置，为后续治疗奠定基础。在确定手术指征与顺序时，必须由骨科/脊柱外科与神经外科等多学科团队共同评估。需分别权衡颈脊髓损伤的减压稳定需求与颅脑创伤的血肿清除及降压需求，依据损伤紧迫性、生命体征等综合因素，制定个体化的序贯或同步手术策略。围手术期管理需麻醉、重症监护、外科等多学科紧密协作。重点在于共同维护脑灌注压与脊髓灌注，实施目标导向的血流动力学管理，并在术中神经电生理监测、术后呼吸支持等环节协同配合，以规避二次损伤，保障患者安全。多学科协作策略动态再评估的触发条件动态再评估的核心目标动态再评估的决策调整当患者出现颅内压骤升（持续高于22mmHg达30分钟）或脊髓神经功能恶化（表现为ASIA神经功能损伤分级下降）时，必须立即启动动态再评估机制。这些是关键的临床恶化信号，提示需要重新评估手术获益与风险，并及时调整治疗策略。动态再评估的核心目标是在全救治过程中，以病情演变为导向，权衡并优化治疗策略。其重点在于识别继发性损伤风险，确保在“先保生命、后保功能”原则下，最大限度保留神经功能，避免因延误或决策不当导致不可逆的损伤加重。基于再评估结果，治疗策略需灵活调整。这可能包括对原无手术指征的损伤进行手术干预，或改变原计划的手术时机与顺序。该机制保障了诊疗策略能紧随患者危重病情的变化，实现个体化、精准化的治疗。动态再评估机制围手术期管理血流动力学精细调控目标麻醉管理的核心原则术中神经功能监测的应用共识强调围手术期需将脑保护与脊髓灌注支持置于同等地位。核心目标是维持脑灌注压≥60mmHg，同时确保平均动脉压≥85mmHg，以保障神经组织血供。必须严格避免低血压、低氧血症等“二次打击”，这是降低继发性损伤风险的关键。麻醉管理的首要任务是创造稳定的生理内环境。需通过目标导向的精细调控，密切关注血氧饱和度及通气状态，确保足够的氧合与通气。整个麻醉诱导与维持过程都应以预防继发性脑损伤和脊髓灌注不足为最高准则。在具备条件的中心，推荐于颈椎手术中应用术中神经电生理监测。此举旨在实时评估神经通路完整性，一旦监测信号出现异常变化，需立即排查并纠正可逆因素（如血压、体位），并在风险可控前提下尽快完成手术操作。麻醉与循环支持术中神经电生理监测的应用条件与价值监测信号异常时的应急处理原则神经电生理监测的共识推荐强度共识指出，具备条件的医疗中心应在颈椎手术中应用术中神经电生理监测。其核心价值在于实时评估脊髓神经通路的功能状态，为手术操作提供即时反馈，是保障手术安全、避免医源性神经损伤的重要辅助技术。一旦术中神经电生理监测出现信号变化，必须立即启动评估并优先纠正可逆性因素，如调整血压或体位。在风险可控的前提下，应尽快完成手术核心步骤，以缩短脊髓可能处于危险状态的时间。该共识对术中应用神经电生理监测给予了B级证据等级和“强”推荐强度，专家共识度高达96.55%。这体现了专家团队对其临床重要性的一致认可，推荐将其整合进标准化的围手术期管理流程之中。神经电生理监测术后机械通气策略与参数管理气道维护与呼吸功能支持技术呼吸监测与并发症预防体系对于重度TBI或高位CSCI患者，术后应实施保护性机械通气，潮气量控制在6~8ml/kg，以避免肺损伤并维持脑与脊髓灌注稳定。同时需严格预防呼吸机相关肺炎，通过口腔护理与半卧位等措施降低感染风险，为神经功能恢复创造有利条件。术后需定期进