妇产科护理学（成教专升本）08第八章妊娠合并症妇女的护理

第八章妊娠合并症

妇女的护理靳晶第一节心脏病【概述】妊娠、分娩及产褥期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%～50%，位居第一。其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、贫血性心脏病、心肌炎等。【妊娠、分娩对心脏病的影响】妊娠期血容量增加心排出量增加和心率加快容易发生心力衰竭子宫增大，膈肌升高心脏向上、向左移位心脏大血管轻度扭曲分娩期是心脏负担最重的时期第一产程每次宫缩约有250～500ml血液被挤入体循环第二产程外周循环阻力增加肺循环压力增加第三产程胎盘循环停止，回心血量增加腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注容易发生心力衰竭产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期

⑴子宫收缩使部分血液进入体循环⑵妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环⑶其他:宫缩和伤口疼痛、分娩疲劳等妊娠32～34周、分娩期及产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，应严密监护。【心脏病对妊娠、分娩的影响】室间隔、房间隔缺损：可以顺利度过妊娠期和分娩期动脉导管未闭：因儿童时期可手术治疗，所以妊娠合并动脉导管未闭的少见动脉导管未闭口径大的不宜妊娠、小的可妊娠法式四联症：妊娠时母体和胎儿死亡率可达30%～35%，所以此类心脏病不宜妊娠心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，在密切监护下可以妊娠心功能良好者，胎儿现对安全不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠或妊娠后心功能恶化者，易导致流产、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息等【心脏病心功能分级】Ⅰ级一般体力活动不受限Ⅱ级一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无自觉症状。Ⅲ级一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭史者Ⅳ级不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭症状A级无心血管疾病的客观依据B级客观检查提示有轻度心血管疾病的客观依据C级

客观检查提示有中度心血管疾病的客观依据D级客观检查提示有重度心血管疾病的客观依据【护理评估】临床表现1．早期心力衰竭①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失2．左心衰竭3．右心衰竭4．全心衰竭

辅助检查心电图、超声心动图、X线、胎儿监护仪与疾病相关的健康史了解患者的产科病史、与心脏病有关的既往病史及现病史等评估有无诱发心力衰竭的潜在因素

心理社会状况重点评估孕产妇及其家属是否了解妊娠合并心脏病的相关知识及对妊娠、分娩的适应能力。母亲角色的获得情况及对新生儿需要的反应。治疗原则积极防治心力衰竭和感染

1.非孕期明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定是否可以妊娠。2.妊娠期3.分娩期4.产褥期【主要护理诊断/合作性问题】1．活动无耐力与心排出量下降有关。2．自理能力缺陷与心功能不全需卧床休息有关。3．潜在并发症心力衰竭。【护理措施】妊娠期1.加强孕期保健从孕早期开始定期进行产前检查2.预防心力衰竭（1）休息与活动（2）合理营养（3）预防和治疗诱发心力衰竭的各种因素（4）心理护理（5）提前入院待产分娩期1.第一产程（1）提供心理支持，促进身心舒适（2）观察母儿情况（3）严密观察产程进展（4）预防感染2.第二产程（1）缩短第二产程（2）密切观察母儿情况3.第三产程（1）减轻心脏负荷（2）预防产后出血产褥期1.预防心力衰竭的发生2.休息与活动3.预防便秘4.预防感染

5.指导喂养方式6.促进亲子关系，避免发生产后抑郁7.采取适宜的避孕方式8.做好出院指导第一节心脏病第二节糖尿病【妊娠、分娩对糖尿病的影响】妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。应用胰岛素治疗的孕妇，应及时调整胰岛素用量，否则可能会出现血糖过高或过低，严重者可致低血糖昏迷及酮症酸中毒。【糖尿病对妊娠、分娩的影响】孕妇自然流产妊娠期高血压疾病感染羊水过多胎儿巨大儿胎儿生长受限早产胎儿畸形新生儿新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖【护理评估】临床表现辅助检查及诊断1.辅助检查（1）血糖测定：诊断糖尿病的主要依据（2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（3）肝、肾功能检查（4）超声检查2.孕前糖尿病（PGDM）的诊断（1）妊娠前已确诊为糖尿病的患者（2）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。

1）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L

2）75g口服葡萄糖耐量试验，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L4）糖化血红蛋白（HbAlc）≥6.5%3．妊娠期糖尿病（GDM）的诊断（1）推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT（2）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1h及2h的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。与疾病相关的健康史家族史、有无外阴阴道假丝酵母感染反复发作、不良孕产史等心理社会状况治疗原则糖尿病妇女于妊娠前应确定糖尿病的严重程度，以确定妊娠的可能性【主要护理诊断/合作性问题】1.营养失调：低于或高于机体需要量与血糖代谢异常有关。2.知识缺乏缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用等相关知识。3.有胎儿受伤的危险与血糖控制不良导致胎盘功能低下、巨大儿、畸形儿有关。【护理措施】（一）非孕期指导糖尿病妇女在妊娠前寻求咨询（二）妊娠期1．健康教育2．饮食控制3．运动疗法4．药物治疗5．加强母儿监护6．提供心理支持妊娠期不推荐口服降糖药！（三）分娩期1．分娩时机原则是在控制血糖、确保母儿安全的前提下，尽量推迟终止妊娠的时间。2．分娩方式的选择3．分娩时的护理应严密监测血糖、尿糖和尿酮体4．新生儿护理无论体重大小都按高危儿处理！（四）产褥期1.根据产妇血糖情况调整胰岛素用量。2.尽早识别其感染征象，并及时处理。鼓励轻症糖尿病产妇实施母乳喂养。3.积极为母亲创造亲子互动的机会，糖尿病患者产后应长期避孕，建议使用安全套或手术结扎。

4.指导产妇定期接受产科和内科复查。第三节急性病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的以肝病变为主的一组传染性疾病。目前确定的肝炎病毒有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）5种，其中乙型最为常见【妊娠对病毒性肝炎的影响】增加肝负担，使病毒性肝炎病情加重分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增加大量雌激素需在肝内代谢和灭活基础代谢率增加胎儿代谢产物部分需经母体肝解毒【病毒性肝炎对妊娠的影响】孕产妇妊娠期高血压疾病的发病率增高产后出血发生率增加胎儿、新生儿胎儿畸形发生率高胎儿窘迫、早产、死胎，使新生儿的死亡率明显增加母婴传播甲型病毒性肝炎（HAV）：主要经粪—口途径传播乙型病毒性肝炎（HBV）：母婴传播是主要的传播途径丙型病毒性肝炎（HCV）：存在母婴传播丁型病毒性肝炎（HDV）：母婴间传播少见戊型病毒性肝炎（HEV）：有母婴间传播的报道【护理评估】临床表现辅助检查1.肝炎病毒病原学（标志物）检测2.肝功能检查3.凝血功能及胎盘功能检查

与疾病相关的健康史接触史或不洁注射史、手术史及输血和血制品史心理社会状况孕妇及家人对疾病的认知程度、孕妇的焦虑程度、家庭及社会支持系统是否完善治疗原则肝炎患者原则上不宜妊娠【主要护理诊断/合作性问题】1．营养失调：低于机体需要量与厌食、恶心、呕吐、营养摄入不足等有关2．知识缺乏缺乏有关病毒性肝炎感染途径、传播方式、对母儿的影响等知识3．预感性悲哀与肝炎病毒感染后造成的危害有关4．潜在并发症肝性脑病、产后出血【护理措施】孕前指导妊娠期1.非重型肝炎（1）加强宣教（2）保证休息，加强营养（3）定期产前检查，防止交叉感染

2.重型肝炎（1）护肝、防治肝性脑病（2）严密监测病情变化分娩期1.密切观察产程进展，促进孕妇身心舒适2.监测凝血功能，预防DIC3.正确处理产程，防止母婴传播及产后出血4.预防感染产褥期1.预防产后出血及感染2.指导新生儿喂养3.新生儿免疫第四节缺铁性贫血世界卫生组织的诊断标准：孕妇外周血血红蛋白＜110g/L及血细胞比容＜0.33为妊娠期贫血。我国的诊断标准为血红蛋白＜100g/L、红细胞计数＜3.5×1012/L或血细胞比容＜0.30。缺铁性贫血是妊娠期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95%。【缺铁性贫血对妊娠的影响】孕妇

孕妇的抵抗力低下，对分娩、手术及麻醉的耐受能力会降低并发症发生率高产褥感染胎儿轻、中度贫血对胎儿影响不大，重度贫血时可造成胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产或死胎【护理评估】临床表现辅助检查1.外周血血红蛋白＜100g/L、红细胞计数＜3.5×1012/L或血细胞比容＜0.302.血清铁测定孕妇血清铁＜5.37mmol/L3.骨髓检查与疾病相关的健康史营养不良病史、慢性失血性病史等心理社会状况治疗原则补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的因素，积极预防产后出血及感染。【主要护理诊断/合作性问题】1．活动无耐力与贫血导致的疲倦有关2．有受伤的危险与贫血引起的头晕、乏力有关3．有感染的危险与贫血导致机体抵抗力下降有关4．有胎儿受伤的危险与母亲贫血、早产等有关【护理措施】孕前指导积极治疗慢性失血性疾病如月经过多等，改变长期偏食等不良饮食习惯，适当加强营养，必要时补充铁剂。加强计划生育指导，避免过多生育。

妊娠期1.饮食指导2.正确服用铁剂