重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南 (2026版)

重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南(2026版)演讲人：医学生文献学习概述​

01一、疾病概述AKI为ICU常见危重并发症疾病特点：发病率高、关联不良预后、耗费医疗资源，属于重症医学核心诊疗难题发病现状：全球ICU患者AKI发生率50%~60%10%~15%进展为需RRT治疗的重症AKI一、疾病概述疾病关联：并非独立疾病，为MODS组成部分/始动环节疾病危害：升高死亡率、延长住院时长、增加医疗费用存活患者可继发CKD、ESRD，加重个人及社会经济负担ICU-AKI发病背景人口老龄化加快、危重症救治技术发展，ICU-AKI疾病谱、临床管理复杂度大幅提升二、ICU-AKI危险因素经典损伤因素①肾缺血：脓毒性休克、心源性休克、大型手术、创伤②肾毒性损伤：脓毒症炎症介质、氨基糖苷类肾毒性药物、造影对比剂患者自身基础高危因素：高龄、既往CKD、糖尿病、心力衰竭首要致病病因：脓毒症，病理机制复杂，临床管理难度大三、肾脏替代治疗（RRT）相关要点RRT适用指征：重症AKI合并液体过负荷、难治性代谢性酸中毒、高钾血症、氮质血症、尿毒症症状治疗作用：挽救生命、维持机体内部环境稳定重症RRT特殊性：区别于ESRD规律透析患者病理生理动态多变、多合并血流动力学不稳，需个体化、灵活化制定治疗策略三、肾脏替代治疗（RRT）相关要点现存临床争议：AKI启动RRT时机、治疗模式、治疗剂量、撤机时机，全球无统一公认标准相关RCT、观察性研究结论矛盾AKI诊断与分类02一、AKI病因分型（三大类）肾前性AKI（肾脏灌注不足所致）低血容量：出血、呕吐/腹泻胃肠道丢失、尿崩症肾性失水、高温皮肤失水心输出量下降：心梗/瓣膜病致心衰、心包填塞、肺栓塞肾脏血管收缩调节异常：去甲肾上腺素、肝肾综合征、高钙血症、NSAID、ACEI/ARB、环孢素等药物全身血管过度扩张：脓毒症、休克、过敏、麻醉、扩血管药物一、AKI病因分型（三大类）肾性AKI（肾实质本身损伤）肾血管疾病：肾动脉血栓/栓塞、肾静脉血栓、外部压迫肾脏微血管病：溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压、系统性硬化症肾小球疾病：急进性肾小球肾炎、重症狼疮肾炎、重症急性肾小球肾炎急性间质性肾炎：药物过敏（免疫介导）急性肾小管坏死：长期肾前性因素未纠正、肾毒性药物一、AKI病因分型（三大类）肾后性AKI（尿路梗阻）膀胱颈病变：前列腺增生、肿瘤、结石、血块堵塞尿道病变：结石梗阻输尿管病变：双侧/孤立肾单侧梗阻（肿瘤、结石、血块、瘢痕、腹膜后纤维化）二、三大AKI诊断分期体系概述评估共同依据：发病时间、GFR、血肌酐（sCr）、尿量RIFLE（2004年，急性透析质量倡议）定义：7天内sCr升高超50%五级：R风险期、I损伤期、F衰竭期、L肾功能丧失期、ESRD终末期肾病AKIN（2007年，改良RIFLE）调整时间窗：缩短至48h新增诊断：sCr绝对值升高≥0.3mg/dl即可诊断早期AKI分为1、2、3三期二、三大AKI诊断分期体系概述KDIGO（整合统一标准，临床首选）融合RIFLE、AKIN优势优势：重症患者诊断率更高，预测住院死亡效能更佳分为1、2、3三期三、三大标准分期具体判定RIFLER期：sCr升至1.5倍/GFR下降＞25%；尿量＜0.5ml・kg⁻¹・h⁻¹持续＞6hI期：sCr升至2倍/GFR下降＞50%；尿量＜0.5ml・kg⁻¹・h⁻¹持续＞12hF期：sCr升至3倍/GFR下降＞75%；或sCr≥354μmol/L且急性升高＞44μmol/L；尿量＜0.3ml・kg⁻¹・h⁻¹持续24h或无尿＞12hL期：需RRT治疗＞4周ESRD：需RRT治疗＞3个月三、三大标准分期具体判定AKIN1期：sCr升高＞26.4μmol/L或升至1.5~2.0倍；尿量＜0.5ml・kg⁻¹・h⁻¹持续＞6h2期：sCr升至2~3倍；尿量＜0.5ml・kg⁻¹・h⁻¹持续＞12h3期：sCr升至3倍，或sCr≥354μmol/L且急性升高＞44μmol/L；尿量＜0.3ml・kg⁻¹・h⁻¹持续24h或无尿＞12hKDIGO1期：sCr升高＞26.4μmol/L或升至1.5~1.9倍；尿量＜0.5ml・kg⁻¹・h⁻¹持续＞6h2期：sCr升至2.0~2.9倍；尿量＜0.5ml・kg⁻¹・h⁻¹持续＞12h3期：sCr升至3倍，或sCr＞353.6μmol/L，或启动RRT，估算GFR＜35ml・min⁻¹・1.73m⁻²；尿量＜0.3ml・kg⁻¹・h⁻¹持续24h或无尿＞12h重症AKI患者RRT启动时机03一、总体背景ICU重症AKI发生率可达50%，进展后可危及生命，RRT可防控AKI相关并发症过早启动RRT易带来过度治疗，增加RRT自身相关并发症风险临床核心难点：明确重症AKI启动RRT适宜时机二、临床问题1：普通AKI患者RRT启动时机推荐意见1（极低质量证据，弱推荐）不建议对AKI1~2期常规启动RRTRRT启动与否，依据患者临床症状、有无必须依靠RRT纠正的异常状态判断。推荐意见2（极低质量证据，弱推荐）出现危及生命的液体超负荷、电解质紊乱、酸碱失衡，尽早启动RRT血尿素BUN＞40mmol/L，或合并尿毒症脑病，不可延迟启动RRT三、临床问题2：心脏外科术后AKI患者RRT启动时机推荐意见3（极低质量证据，弱推荐）心脏外科术后进展至AKI2期，建议早期启动RRTRRT血管通路建立和维护04一、核心概述血管通路：RRT实施必备前提作用：合适通路保障治疗连续、治疗质量规范维护降低感染、血栓并发症，延长通路使用时长地位：规范化建立+维护，是提升RRT疗效、安全性的核心环节二、各临床问题+推荐意见临床问题3：RRT导管置管部位选择推荐意见4（极低质量证据，弱推荐）：可选右侧颈内静脉、股静脉临床问题4：是否使用抗菌涂层RRT导管推荐意见5（极低质量证据，弱推荐）：不常规使用CLABSI高危重症患者可酌情使用临床问题5：通路建立是否使用超声评估引导推荐意见6（中质量证据，强推荐）：推荐超声行血管评估、定位、引导穿刺二、各临床问题+推荐意见临床问题6：RRT导管放置深度要求推荐意见7（BPS）颈内静脉导管：尖端位于上腔静脉下1/3，或上腔静脉-右心房交界处上方1~2cm股静脉导管：尖端位于下腔静脉内，平齐/略高于髂总静脉汇合处临床问题7：RRT导管封管液选择推荐意见8（极低质量证据，弱推荐）：不常规抗菌药物封管；CLABSI高危患者可酌情使用推荐意见9（低质量证据，弱推荐）：结合患者出血风险，选用对应抗凝药物封管，预防导管血栓AKI患者RRT模式选择05一、整体概述现状：AKI患者RRT模式选择暂无统一定论，存在临床争议循证结论：CRRT、IRRT在改善患者预后、促进肾功能恢复方面无优劣差异通用选择原则：结合患者病情、血流动力学、治疗目标、医疗资源综合判定CRRT专项要点：CRRT分型、置换液稀释方式无统一规范二者可影响滤器寿命，需结合合并疾病、溶质清除目标、滤器凝血风险、抗凝策略个体化选择二、临床问题及推荐意见临床问题8：AKI患者RRT模式选择推荐意见10（极低质量证据，弱推荐）：依据病情、治疗目标任选CRRT/IRRT血流动力学不稳定、急性颅脑损伤伴颅高压AKI患者，优先选用CRRT临床问题9：AKI行CRRT的模式选择推荐意见11（低质量证据，弱推荐）：结合溶质清除目标、滤器寿命综合选择CRRT模式临床问题10：AKI行CRRT置换液稀释方式选择推荐意见12（BPS）：结合滤器寿命、抗凝方式、溶质清除目标，个体化选择调整稀释方式AKI患者RRT治疗时特殊膜材滤器选择06一、整体概述特殊膜材滤器多用于脓毒症AKI患者RRT治疗，但其能否改善重症患者预后、临床规范化使用方案，暂无明确定论。二、临床问题及推荐意见临床问题11：脓毒症AKI是否适用高截留滤器推荐意见13（低质量证据，弱推荐）：不建议脓毒症AKI患者常规使用高截留滤器临床问题12：脓毒症AKI行RRT吸附型滤器选用时机推荐意见14（低质量证据，弱推荐）：不建议脓毒症AKI患者常规使用吸附型滤器推荐意见15（极低质量证据，弱推荐）：常规RRT疗效差、高炎症反应、顽固性休克合并AKI患者，可酌情使用吸附型滤器AKI患者RRT抗凝方式的选择07一、抗凝方式总分类全身抗凝：普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂局部抗凝：局部枸橼酸抗凝（RCA）、局部肝素-鱼精蛋白抗凝、甲磺酸萘莫司他无抗凝模式选择原则：依据患者出血风险、血栓风险、代谢风险个体化制定Swartz出血风险分级极高危：存在活动性出血高危：出血停止/手术、创伤后＜3d；紧急透析置管手术中危：出血停止/手术、创伤后3~7d；合并尿毒性心包炎低危：出血停止/手术、创伤后＞7d二、临床问题及推荐意见临床问题13：CRRT启动前是否评估出血、血栓风险推荐意见16（BPS）：启动CRRT前必须充分评估出血、血栓风险，依据结果匹配对应抗凝方案临床问题14：无出血风险患者抗凝选择推荐意见17（中质量证据，强推荐）无出血风险：首选局部枸橼酸抗凝（RCA）无出血风险、但存在枸橼酸蓄积风险：首选肝素类抗凝二、临床问题及推荐意见临床问题15：存在出血风险患者抗凝选择推荐意见18（高质量证据，强推荐）：有出血风险者首选RCA推荐意见19（低质量证据，弱推荐）：出血风险+枸橼酸蓄积风险，可选甲磺酸萘莫司他抗凝推荐意见20（低质量证据，弱推荐）：活动性出血/严重凝血障碍，使用枸橼酸、萘莫司他均有禁忌时，选用无抗凝模式临床问题16：肝素诱导血小板减少症（HIT）患者抗凝选择推荐意见21（低质量证据，弱推荐）：优先选用阿加曲班抗凝RRT治疗的不同配方置换液选择08一、常用置换液基础特点碳酸氢盐置换液：不经肝脏代谢适用肝衰竭、休克、乳酸酸中毒患者乳酸盐置换液：价格低廉需肝脏代谢，肝损伤、血乳酸升高患者禁用整体选择依据：患者酸碱状态、肝功能、电解质水平、抗凝方案可个体化选用高磷/低磷、高钙/低钙配方二、临床问题及推荐意见临床问题17：碳酸氢盐、乳酸盐置换液优劣选择推荐意见22（极低质量证据，弱推荐）：RRT治疗可优先考虑选用碳酸氢盐置换液临床问题18：枸橼酸抗凝时钙剂置换液选择推荐意见23（低质量证据，弱推荐）：枸橼酸抗凝模式下，含钙置换液、无钙置换液两种方案均可选用临床问题19：含磷、无磷置换液优劣选择推荐意见24（极低质量证据，弱推荐）：RRT治疗建议选用含磷置换液AKI患者的CRRT治疗剂量09一、概述治疗剂量为CRRT核心参数，影响溶质清除、容量管理、患者预后患者病因、病情、血流动力学、合并症存在个体差异，脓毒症AKI病理生理更复杂净超滤率管控关乎容量平衡与血流动力学稳定，剂量需个体化制定、动态调整二、临床问题及推荐意见临床问题20：AKI患者能否从CRRT高处方剂量获益推荐意见25（低质量证据，弱推荐）：不推荐AKI患者CRRT初始处方剂量＞50ml・kg⁻¹・h⁻¹临床问题21：AKI患者CRRT最佳处方剂量范围推荐意见26（低质量证据，弱推荐）：初始处方剂量推荐35~50ml・kg⁻¹・h⁻¹；依据动态溶质清除目标调整剂量二、临床问题及推荐意见临床问题22：脓毒症相关AKI最佳CRRT处方剂量推荐意见27（极低质量证据，弱推荐）：暂无充足证据确定统一最佳剂量；结合病因、血流动力学、治疗反应个体化制定并动态调整临床问题23：AKI患者CRRT最佳净超滤率推荐意见28（极低质量证据，弱推荐）：暂无充足证据设定统一最佳净超滤率；根据容量负荷、血流动力学稳定性个体化调整AKI患者RRT治疗撤离10一、核心概述延长不必要RRT：会延迟肾功能恢复、升高导管相关血流感染等并发症风险现状：RRT撤离时机多依靠临床经验，无统一规范RRT撤离两类情况①肾功能恢复：可自主满足机体代谢、液体需求，停机7d内无需重启RRT②肾功能恢复不佳/试停机失败：血流动