【1074】颅内血肿的诊治

颅脑损伤craniocerebralinjury外科学医学生文献学习第五节|颅内血肿总体概述占闭合性颅脑损伤约10%，占重型颅脑损伤40%～50%发病率血肿周边脑水肿加重、颅内压进行性升高，易诱发脑疝，危及生命危害颅脑损伤最常见、最严重的继发性病变性质分型12急性血肿：伤后3日内出现症状亚急性血肿：伤后3日～3周出现症状慢性血肿：伤后超过3周出现症状按症状出现时间分型硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿按血肿部位分型一、硬脑膜外血肿占比：约占外伤性颅内血肿30%，以急性型多见，各年龄段均可发病。一、硬脑膜外血肿（一）发生机制主要出血来源最常见：脑膜中动脉破裂（颞骨骨折多见）。该动脉走行于颞骨动脉沟、翼点附近，主干及分支易被骨折撕裂。其他：颅内静脉窦（上矢状窦、横窦）、脑膜中静脉、板障静脉、导血管损伤。特殊情况：少数患者无颅骨骨折，暴力使硬脑膜与颅骨剥离，牵拉撕裂硬脑膜表面小血管形成血肿。一、硬脑膜外血肿（二）好发部位及对应特点整体好发区域：颞部、额顶部、颞顶部。按出血血管区分脑膜中动脉主干：血肿多见于额颞部，可向额部、顶部蔓延。脑膜中动脉前支：血肿以额颞部为主。脑膜中动脉后支：血肿以颞顶部为主。上矢状窦破裂：血肿位于一侧或双侧大脑半球。横窦破裂：血肿多在颅后窝，或跨颅后窝与枕部。一、硬脑膜外血肿（三）临床表现1.意识障碍进行性意识障碍为核心表现，演变分三类，本病原发脑损伤多偏轻，以前两类多见：清醒→昏迷：原发损伤轻，伤后无昏迷，血肿形成后逐渐出现意识障碍。昏迷→中间清醒/好转→昏迷：伤后短暂昏迷，随后意识转清，一段时间后再度陷入昏迷（中间清醒期，典型特征）。持续性昏迷并进行性加重：原发脑损伤较重，伤后昏迷无缓解，且持续加深。一、硬脑膜外血肿（三）临床表现

2.颅内压增高多出现在昏迷前或中间清醒期，典型症状：头痛、恶心、呕吐。伴随生命体征改变：血压升高、脉搏减慢、呼吸变慢。一、硬脑膜外血肿（三）临床表现

3.瞳孔改变（多继发小脑幕切迹疝）早期：患侧动眼神经受刺激，瞳孔短暂缩小，常不易察觉。进展期：动眼神经受压，患侧瞳孔散大。晚期：脑干动眼神经核受损，双侧瞳孔散大，提示病情危重。

补充：颅后窝血肿瞳孔改变出现晚，呼吸紊乱、骤停发生更早。一、硬脑膜外血肿（三）临床表现

4.神经系统体征伤后即刻出现的局灶体征，多为原发性脑损伤所致。单纯硬膜外血肿早期一般无局灶神经症状。并发小脑幕切迹疝：出现对侧锥体束征；脑干严重受压可发生去脑强直。一、硬脑膜外血肿（四）诊断临床依据有明确头部外伤史，出现中间清醒期或由清醒转为昏迷的意识演变过程；查体发现骨折线走行跨过脑膜中动脉沟、静脉窦沟，可初步诊断。影像学检查（首选CT）典型影像：颅骨内板与硬脑膜之间见双凸镜形/弓形高密度影。辅助评估：可明确脑室受压、中线结构移位，同时排查合并脑挫裂伤、脑水肿。检查建议：受伤后尽早完善CT，病情变化时及时复查。一、硬脑膜外血肿（五）治疗要点1.手术治疗手术适应证存在明显颅内压增高症状、体征。CT提示血肿造成明显脑组织受压。血肿体积标准：幕上＞30ml、颞区＞20ml、幕下＞10ml。血肿压迫大静脉窦并引发颅内压增高。手术方式与操作常规：依据CT结果，行骨瓣开颅/骨窗开颅，清除血肿、彻底止血。术中探查：血肿清除后，若硬脑膜张力高或可疑合并硬膜下血肿，需切开硬脑膜探查。急症处理：未做CT、病情危重者，直接在瞳孔散大侧、骨折线处钻孔探查，再扩大骨窗清血肿。一、硬脑膜外血肿（五）治疗要点2.非手术治疗适用条件意识清楚，病情平稳，无明显不适症状。CT指标：幕上血肿＜30ml、幕下血肿＜10ml，中线结构移位＜1.0cm。②

管理要求全程严密监测病情，动态复查影像学，警惕血肿进展。二、硬脑膜下血肿（一）概述占外伤性颅内血肿约40%，以急性、亚急性多见，慢性血肿有独立临床特点。二、硬脑膜下血肿（二）发生机制急性、亚急性硬膜下血肿主要出血来源：脑皮质血管破裂，常继发于额极、颞极、额颞叶底面对冲性脑挫裂伤。桥静脉、静脉窦撕裂：血肿范围广，可无伴随脑挫裂伤。慢性硬膜下血肿好发人群：老年人，多有轻微头部外伤史；少数无明确外伤。诱因：长期服用抗凝药、营养不良、维生素C缺乏、血管病变等。特点：血肿形成厚薄不均的包膜。二、硬脑膜下血肿（三）临床表现1.急性、亚急性硬膜下血肿意识障碍合并脑挫裂伤者：多为持续昏迷，或昏迷进行性加重。亚急性血肿：可出现中间清醒期。颅内压增高：血肿+继发性脑水肿共同引发，出现头痛、恶心、呕吐，伴生命体征异常。瞳孔改变：病情进展快，易诱发脑疝；早期血肿同侧瞳孔散大，延误治疗可发展为双侧瞳孔散大，危及生命。神经体征伤后即刻出现偏瘫等：为原发脑挫裂伤所致。后期逐渐出现体征：提示血肿压迫功能区或脑疝形成。二、硬脑膜下血肿（三）临床表现

2.慢性硬膜下血肿病程长，多约1个月，可达数月，进展缓慢。分型表现：精神智力型：头晕、耳鸣、记忆力减退、反应迟钝、精神异常，易误诊为老年痴呆、精神病。局灶病灶型：偏瘫、失语、局限性癫痫，易误诊为颅内肿瘤。隐匿型：颅内压增高及神经定位体征均不明显。二、硬脑膜下血肿（四）诊断

1.急性、亚急性硬脑膜下血肿临床依据：有头部外伤史，意识障碍进行性加重，或出现中间清醒期，同时伴颅内压增高表现。CT典型表现：颅骨与脑表面之间见新月形高密度、混杂密度或等密度影，常合并脑挫裂伤、脑组织受压。二、硬脑膜下血肿（五）诊断2.慢性硬脑膜下血肿提示线索：老年人出现慢性颅内压增高、智力精神异常、神经功能障碍，且有轻微头部外伤史，需高度警惕。影像学表现CT：颅骨与脑表面间新月形/半月形低密度或等密度影。MRI：病灶呈新月形、半月形短T₁、长T₂信号。二、硬脑膜下血肿（六）治疗1.急性、亚急性硬脑膜下血肿总体治疗原则同硬脑膜外血肿。血肿位置特点：可出现在着力部位，也常见于对冲部位。急诊手术要点：未做CT、病情危重时，需在着力区+对冲区（重点额极、颞极及脑底部）多处钻孔探查。术后管理：多数合并脑挫裂伤，需针对性加强综合治疗。二、硬脑膜下血肿（六）治疗2.慢性硬脑膜下血肿手术指征：存在明显临床症状者均建议手术。首选术式：钻孔置管引流术血肿偏小：仅顶结节单孔引流。血肿偏大：顶结节+额部双孔引流。操作：切开硬脑膜与血肿壁层包膜，置入引流管。术后随访：本病存在复发可能，需定期复查CT/MRI。三、脑内血肿1.概述发生率：闭合性颅脑损伤中占0.5%～1.0%，临床相对少见。好发特点：多由枕部受力引发额、颞叶对冲性脑挫裂伤所致；少数出现在头部着力部位。三、脑内血肿2.发生机制分两类，出血来源与位置各有不同：浅部血肿：脑皮质挫裂、血管破裂形成，常合并硬脑膜下血肿，多见于额极、颞极及脑底面。深部血肿：脑深部血管破裂所致，脑组织表面可伴轻度挫裂伤。三、脑内血肿3.临床表现与诊断症状：与合并脑挫裂伤的硬脑膜下血肿表现相近。CT典