主检医师科学规范撰写主检报告方法的初步探讨

主检医师科学规范撰写主检报告方法的初步探讨【摘要】主检医师的核心职责之一，就是负责综合分析受检者全部体检信息并撰写主检报告，且对体检安全、质量、过程和结果负主要责任。因此，主检医师和主检报告分别是体检工作和体检报告的核心和灵魂。然而，国内基层健康体检机构的主检报告在科学化、规范化和精准化方面与现代健康管理事业的发展要求和标准还相差甚远，很难发挥应有的健康维护和促进作用。该文就“主检医师如何科学规范撰写主检报告”这一现实课题作一初步探讨。【关键词】体格检查；总结性报告；规范；书写；健康促进目前，人们对健康体检在维护和促进人体健康方面的意义和作用早已深信不疑。健康体检专业机构和从业者更如雨后春笋与日俱增。然而，在我国健康体检作为一门独立学科建设和发展，却还不到20年的时间。因此，国内健康体检机构尤其是基层单位，在科学化、规范化、标准化、信息化和智能化等方面的建设，都与现代健康管理事业的发展要求和标准还相差甚远。其中，尤以主检报告科学化、规范化、精准化方面的质量缺陷最为突出。该文就“如何科学规范撰写主检报告”这一现实问题进行初步探讨。为了更好地阐述主旨，还得先厘清“健康体检”“体检结论”“主检报告”“（健康）体检报告”这4个健康管理/体检学的基本概念。1健康体检、体检结论、主检报告、（健康）体检报告“体检”是体格检查的简称，大致分为医疗体检、通过性体检和健康体检三大类。而健康体检又可分为预防性体检、社会性体检和鉴定性体检3种。健康体检是指通过医学手段和方法对受检者身体进行医学检查，从而了解其健康状况，并早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。最新版（第七版）《现代汉语词典》中“结论”一词有两个义项：（1）从推理的前提中，推论出来的判断；（2）对人或事物所下的最后的论断［1］。很显然，“体检结论”中的“结论”应属第1项，即从“体检结果”这个前提进行推理，推论出来的以“疾病诊断、阳性结果、危险因素”为内容的判断就是“体检结论”。主检医师遵循循证医学原则，综合分析归纳各专科及检查检验结果，对受检者的健康状况和危险因素进行综合评估，并给予具体健康指导建议；最后，按病历书写规范进行书写和出具的，具有法律效力的正式书面陈述文件即主检报告。通俗来说，主检报告就是主检医师为了让受检者明白“是什么”（健康问题），理解“为什么”（出现健康问题的原因），以及知道“怎么办”（如何进行体检后科学干预）而撰写的供受检者阅读的正式书面陈述文件。在主检报告的基础上，主检医师进一步撰写并出具给受检者的内容更为全面的正式书面陈述文件就是健康体检报告，简称“体检报告”。它参照门诊病历进行管理［2］，包括首页/封面、问卷调查结果、主检报告、临床各科物理检查结果以及检查检验结果等内容，是整个体检过程中所形成的文字、符号、数值、图表、影像图片及病理切片等资料的总和。通过性（社会性）体检，还应根据相应标准出具“合格”“不合格”的意见。2如何科学规范撰写主检报告主检报告是健康体检报告的核心和灵魂，也是健康体检机构技术水准、管理水平、服务能力和社会信誉的综合体现［3］，更是制定和实施个体化、精准化和规范化体检后健康管理方案的重要前提和依据。因此，必须科学规范地撰写主检报告。2.1严格遵循主检报告撰写原则和要求（1）严格遵循循证医学一致性、科学性、通俗性、个性化原则。（2）按照客观真实、准确完整、及时规范、科学合法的病历书写基本要求进行撰写。主检报告中的健康指导建议部分，还应充分体现结合临床、动态观察、定期复查和差异分析的综合要求。（3）遣词造句要规范准确，避免矛盾和歧义。要科学性和通俗性兼顾，避免艰深晦涩、深奥难懂。还应追求个体化、针对性强的有切实健康指导作用和价值的主检报告，避免千篇一律模式化、毫无针对空泛化。2.2主检报告的内容要科学规范、准确完整、针对性强一份合格的主检报告的内容应该准确完整，至少包括体检结论、风险评估和健康指导建议3部分。其中，体检结论又应包括疾病诊断、阳性结果和危险因素等3个类别。健康风险评估应该客观准确完整，健康指导建议应至少包括饮食指导、运动指导、心理指导、健康生活方式指导和自我检查方法指导等若干领域。主检报告中的健康指导建议部分是核心中的核心，更应做到科学规范、与时俱进，要以最新诊疗指南、专家共识或权威教科书为蓝本；要给出明确具体的健康管理控制目标，如糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，心脑血管疾病高危人群的低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8mmol/L以下等。还要明确告知受检者针对性强的个体化可操作干预措施，不能让他自己去画等号、找答案，更不能仅以笼统的一句“建议专科进一步诊治”敷衍了事。治疗性生活方式改变是必须由受检者自己进行改善的，也是体检后健康管理的核心内容，要就此给予充分的指导建议，并强调健康生活方式在健康维护和促进中的基础性和决定性作用。需要特别指出的是，目前主检报告中的“疾病诊断”必须符合ICD−10/11法定标准。主检报告的撰写，也须符合国家语言文字规范和文理要求，如文从字顺、标点正确、主次分明、条理清晰和语气连贯［4］等。不能只是简单罗列堆砌各条体检结论（疾病诊断、阳性结果、风险因素），要按检查结果指向的器官、系统或病因病理聚集的焦点进行合理归纳，并按急重缓轻顺序排列。同一受检者在同一机构有历次体检信息时，还应进行前后对照分析，以便准确掌握受检者健康状况的动态变化情况和规律。如此，才能给予受检者更有针对性和切实价值的健康指导建议。另外，对照分析还能用数据说话，让受检者从各项指标的动态改善中加深对主动健康体检和管理重要意义和作用的认同，并让他对由此带来的健康收益可感可及。最后，主检报告中的对照分析，还能提高受检者定期体检和自我健康管理的主动性、积极性和依从性。有些可能引发严重并发症的慢性病，还应进行更精准的分型/分期/分层诊断，如高血压的原发、继发分型和一、二、三分级等。如此，主检报告的内容才算科学规范、准确完整。2.3撰写行文要规范，能充分体现科学性和健康指导价值主检报告中的健康指导建议，应以不同的语序、语气和准确的标点、层次恰如其分地体现出科学的指导价值和轻重缓急。“重急”的内容放在前面，“立即”“尽快”的语气说明问题比较严重或急迫，“必要时”“可选择”的语气，说明问题比较轻缓。准确的标点、层次是文章的眉目［5］。只有眉目清秀的主检报告，才能更加鲜明生动、准确简洁地帮助受检者有效理解、接受和践行主检报告，从而让健康体检能够真正发挥维护和促进健康的作用。主检医师撰写主检报告很大程度上可以概括为：对于体检发现的异常结果，能否给予恰如其分的提示和指导建议——既不错漏有重要临床价值和意义的异常发现，又不夸大其词使受检者受到不必要的困扰。主检报告要准确使用“随诊”“就诊”“复查”“定期复查”“进一步检查”等医学用语（见表1），以恰当告知受检者体检后应接受的首次健康干预。2.4要特别注意重要异常结果的规范标注和处置健康体检重要异常结果的规范标注和处置［6］见表2。2.5要厘清体检结论、主检报告、体检报告的逻辑关系体检结论、主检报告、体检报告这3个术语经常在基层体检从业人员口中或笔下被误用。主要的误用情形是将“主检报告”“体检结论”这两个术语分别掐取首尾两字，杂糅而成“主检结论”而致误用。究其原因，一是对3个术语的内涵不了解，二是没有厘清它们的逻辑关系。厘清三者逻辑关系就可以凸显主检报告的核心地位，使整份体检报告结构严谨、内容准确、层次分明、科学规范。体检报告、主检报告、体检结论这3个术语是包含和被包含的逻辑关系：（1）体检报告=首页/封面+健康问卷调查结果+主检报告+临床各科物理检查结果+检查检验检测结果；（2）主检报告=体检结论+（健康）风险评估+（健康）指导建议；（3）体检结论=疾病诊断+阳性结果+危险因素。综上所述，我们只有善于利用定期健康体检，及时发现疾病线索和健康隐患，并据此撰写和出具科学规范的主检报告，进而指导受检者及时进行科学干预和阻断，才能防患未然，从而使人们的身心健康得到更及时、更有效、更有针对性和更可持续的维护和促进。参考文献[1]中国社会科学院语言研究所词典编辑室.现代汉语词典[M].7版.北京:商务印书馆,2017:666.LexicographyOffice,InstituteofLinguistics,ChineseAcademyofSocialSciences.ModernChinesedictionary[M].7thed.Beijing:TheCommercialPress,2017:666.[2]范骏.电子病历质控系统对医联体成员单位病历质量的影响[J].中国基层医药,2024,31(11):1743-1746.DOI:10.3760/341190-20231025-00334.FanJ.Effectsofanelectronicmedicalrecordqualitycontrolsystemonthequalityofmedicalrecordsinhealthalliancememberinstitutions[J].ChinJPrimMedPharm,2024,31(11):1743-1746.DOI:10.3760/341190-20231025-00334.[3]秦迁,陈静锋,丁素英.健康体检主检报告评分体系的构建及效果评价[J].中华健康管理学杂志,2025,19(2):93-98.DOI:10.3760/115624-20240831-00697.QinQ,ChenJF,DingSY.Constructionandperformanceevaluationofhealthexaminationmainreportscoringsystem[J].ChinJHealthManage,2025,19(2):93-98.DOI:10.3760/115624-20240831-00697.[4]杨林成.语言文字规范手册[M].上海:上海教育出版社,2020:52-63.YangLC.Handbookoflanguageandwritingstandards[M].Shanghai:ShanghaiEducationalPublishingHouse,2020:52-63.[5]郭爱民,丁义浩.标点符号规范用法19讲[M].北京:北京大学出版社,2016:89-137.GuoAM,DingYH.19lecturesonstandardusageofpunctuati