迈向精准与平衡：老年心血管健康管理新范式

迈向精准与平衡：老年心血管健康管理新范式【摘要】人口老龄化浪潮下，老年心血管健康管理模式发生了重大变化，由单纯的疾病控制转变为致力于实现健康老龄化的宏伟目标，其主要任务不再只着眼于指标的合格，而是提倡分层管理、精准施策。基于现有指南和共识的血压、血糖和血脂目标值并不适合于老年群体，应构建以“年龄与功能分层”和“风险获益平衡”为核心的个性化管理目标。同时，同型半胱氨酸、身体成分和运动能力等其他心血管风险因素在老年群体中也应受到关注并调整靶目标。因此，未来的管理模式必须突破以单一疾病为中心的传统模式，转向以改善整体功能与疾病预后为目标的“新范式”。【关键词】老年人；心血管健康；年龄分层；风险获益全球老龄化趋势已不可逆转，提升老年心血管疾病防治水平，既是提高老年群体生活质量的必要举措，也是进一步提升国家医疗卫生体系可持续发展能力的战略选择。经过不断探索和总结，已形成众多指南和共识。在临床研究中，≥65岁被认为是老年群体的起点，65~74岁常被称为“年轻老人”，75~84岁被称为“中老”，≥85岁被称为“高龄老人”［1］。由于老年群体存在高度异质性的特点，常伴随衰弱、共病及多重用药，故仅依据年龄设定统一目标的治疗策略受到挑战。现有循证证据多来自相对健康的老年人群，而对衰弱或超高龄个体的研究不足，导致治疗可能带来更高的不良反应风险。这一现实困境表明，对于老年群体的管理，应结合临床实际与实践，基于个体功能状态进行分层。对于合并严重慢性疾病、中重度痴呆、日常生活活动能力评分（activitiesofdailylivingscore，ADL）损伤或需长期护理的患者，应放宽血压、血糖和血脂的控制目标，优先避免低血压、低血糖等急性事件，保障生活质量与安全。因此，本文以血压、血糖及血脂等风险因素为切入点，以年龄分层管理为着力点，对其管理目标与获益风险进行相关探讨。一、血压管理：确立以安全评估为前提的精准控压理念高血压具有高发病率和高致残致死率，已成为老年心血管风险管理的防治重点。但由于老年人群异质性强、循证医学证据不足，各国在管理目标上仍存在一定差异。我国指南对大多数患者推荐目标血压<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）（如能耐受），65~79岁者目标血压<140/90mmHg，≥80岁者<150/90mmHg，并建议将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂列为新的一类常用降压药，实现了基于个体病理生理特征的药物选择，在降压的同时，兼顾靶器官保护［2］；美国指南对老年人的血压目标相对更为严格，建议≥65岁者血压目标<130/80mmHg［3］；相比之下，欧洲指南也提出较为积极的目标，推荐老年人诊室血压目标为130~139/70~79mmHg［4］。对于≥80岁高龄老人，多数指南建议收缩压目标<150mmHg（耐受者<140mmHg）。由于年龄增长伴随的生理异质性显著增加，尤其是合并衰弱者，其功能状态与其他个体差异巨大，因此，制定降压目标时，有无衰弱及衰弱程度应成为重要考量因素。中华医学会老年医学分会将衰弱定义为老年人以肌少症为基本特征的全身多系统（神经、代谢内分泌及免疫等）构成的稳态网体系受损，导致生理储备下降、抗打击能力减退及应激后恢复能力下降的非特异性状态，是最具临床意义的老年综合征［5］。衰弱筛查的工具包括衰弱筛查量表（frailscreeningscale，FRAIL）和临床衰弱量表（clinicalfrailtyscale，CFS）［67］。2024年中国高血压指南明确指出，衰弱患者收缩压应≥130mmHg，以避免不良后果［2］。严重衰弱（CFS≥7分，提示基本生活活动依赖）者，目标为收缩压140~160mmHg［8］。因此，若仅依据年龄进行血压目标管理，具有一定局限性，分层管理则成为必要。根据年龄与健康状况的综合考量，可以平衡老年群体的获益与积极干预可能带来的风险，不应按照统一血压标准管理，而要采用个体最优血压目标。根据SPRINT和STEP试验结果，60~80岁且功能状态良好的老年群体，SPRINT试验中强化治疗组目标收缩压<120mmHg，STEP试验中强化治疗组目标收缩压110~130mmHg，均能在一定程度上带来心血管获益［2，9］。但由于患者的合并症与功能状态存在差异，因此为避免增加不良反应风险，不能将其作为该年龄段人群的统一降压标准。衰弱、共病多或存在直立性低血压倾向的患者，若将其收缩压降至<130mmHg，则会显著增加跌倒、认知功能下降以及靶器官灌注不足的风险［10］。因此，在临床中制定老年人降压策略时，不能机械地执行某个目标值，而应综合评估患者的躯体功能、合并症、认知状态及耐受性，确保患者安全的前提下实现获益最大化，从而科学地制定血压管理方案，精准调控治疗平衡。二、血糖管理：采用以规避低血糖为核心的分层策略老年糖尿病患者血糖管理的理念在不断更新。一直以来都在强调的糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）<7.0%的目标，在老年人群中正在面临挑战。ADVANCE和ACCORD等试验证实老年患者强化降糖并未带来明确的心血管获益，反而会增加致死性低血糖的风险［11］。因此，国内外指南均强调在制定老年糖尿病患者的降糖目标时，应当基于年龄和老年综合评估，采取分层管理，对于健康状态良好、预期寿命较长的患者，HbA1c目标可设为<7.0%~7.5%；合并多种共病或认知功能下降者，HbA1c目标可放宽至<8.0%；健康状态极差者，HbA1c目标可进一步放宽至<8.5%或更高，设定目标的重要前提是避免发生低血糖［1214］。尽管不同指南的HbA1c目标存在差异，但总体趋势是：对健康老年人采取严格控制，对衰弱或医学复杂个体则放宽目标。包含14项临床实践指南的系统综述和欧洲老年医学学会的文件均指出老年患者的治疗目标应根据个体的老年综合评估结果进行调整：功能独立个体建议HbA1c目标为7.0%~7.5%；衰弱前期个体目标为7.5%~8.0%；衰弱个体则建议更宽松的目标，为8.0%~8.5%，优先考虑安全性和生活质量，而非严格控制［1516］。临床实践经验表明，老年群体的低血糖会显著增加心血管、骨折与死亡风险［17］。为减少这些情况的发生，针对老年患者的降糖理念应摒弃以血糖值达标为主要目标，而是转变为以安全简化降糖为核心。具体而言，在临床工作中既要选择低血糖风险较低的降糖药物，还要从依从性与准确性出发简化药物种类及服药次数，更要结合患者预期寿命与健康状态，为其设定适合的个体化HbA1c目标。而若患者的健康状态较差且其预期寿命有限，则无需严格控制血糖，而是应从生活质量层面出发，控制症状并避免急性并发症的发生。因此，临床医生应当摒弃老年患者采用统一控糖标准的想法，秉承分层制定靶目标的理念，采用个体化的方案，将避免低血糖和不加重衰弱作为降糖治疗的底线。三、血脂管理：构建以共策为基础的个体化调脂方案根据血脂管理在老年人群中呈现的年龄分层特征，可将老年患者的降脂策略分为<75岁群体和≥75岁群体。对于前者而言，若其健康状态良好，则降脂目标与中青年患者相似，存在极高危动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）者，低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDLC）可降至<1.4mmol/L且较基线降低>50%，需注意这一过程中要关注LDL‑C水平，避免其过低（<1.0mmol/L）［18］。ChinaHEART研究显示，LDLC与心血管死亡风险在低风险队列和一级预防队列中呈“U型”关联，与最低心血管死亡风险相对应的LDLC水平分别为3.05mmol/L（低风险队列）和2.75mmol/L（一级预防队列）；而在二级预防中呈“J型”关联，提示在低风险和一级预防人群中，LDLC与死亡风险的关系并非单一模式，LDLC过低或过高均可能增加风险。因此，更严格的血脂控制目标可能适用于ASCVD风险较高个体。这一基于我国人群的本土化证据，为个体化血脂管理提供了重要依据［19］。对于后者而言，虽然有研究显示≥75岁患者服用他汀类药物后，若LDLC水平每降低1mmol/L，则其主要血管事件的相对风险可降低约26%［20］，但由于这些证据多来源于功能状态较好的人群，并未覆盖衰弱群体，导致其绝对获益程度及对生存率的影响仍需更多证据来支撑。《2026ACC/AHA血脂异常管理指南》针对30~79岁无ASCVD人群提供一级预防建议，采用全新评估工具（predictingriskofeventsviaestablishedandnoveltools，PREVENT）估算10年ASCVD风险，创新性使用“计算风险个体化评估重新分类”临床决策框架，解决临床治疗决策中的难点问题。对于≥75岁患者，仍未设定统一LDLC目标值，强调需进行个体化获益风险讨论，结合健康状态、预期寿命、多重用药及患者偏好决定是否启动或继续他汀治疗［21］。目前，制定调脂方案需要基于心血管风险预测体系，并由医患共同决策，制定符合其实际需求的调脂目标。但是，临床中传统的心血管风险预测评估工具并不完善，以美国心脏病学会/美国心脏协会（AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation，ACC/AHA）的ASCVD风险计算器为例，其指标体系中并未纳入共病、功能状态及衰弱等要素，所以对于高龄或衰弱人群而言，这些工具的预测效能有限［22］。而第二代系统性冠状动脉风险评估（老年版）（systematiccoronaryriskevaluation2forolderpersons，SCORE2OP）是2021年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）指南推荐用于≥70岁人群的竞争风险调整模型，除了能将年龄特异性风险参数进行有效整合外，还能直观反映这一患者群体的生理特征，但现有研究已发现SCORE2OP在亚洲人群中可能存在高估心血管疾病风险的问题［23］，而该工具在我国老年人群中的验证仍是研究空白。因此，若能以我国高龄、衰弱人群为对象，应用SCORE2OP评估ASCVD风险，验证该工具的有效性，那么其有可能成为评估心血管风险的核心工具［22］。事实上，老年心血管风险评估体系仍需完善，导致高龄群体的调脂策略难以形成统一目标，因而需要医患共同参与决策。在这一过程中，临床医生应向患者及家属充分说明现有降脂治疗在老年人群中的证据局限性、潜在获益与药物相关风险，从而为患者制定个体化的调脂目标和策略，满足精准分层与合理决策的要求。四、其他风险因素：实现多靶点的系统管理根据老年心血管风险管理的全面性要求，还应将以下因素纳入管理当中。1.同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）：这一指标为心血管风险的生物标志物，可作为心血管风险的预测指标。血Hcy水平>15μmol/L时，心血管风险显著增加，二者的关联在老年人群中更加明显［18］。然而，也有研究显示Hcy在10~15μmol/L时，心脑血管疾病风险已升高［24］，故应尽可能将Hcy控制于<10μmol/L，更利于疾病的预防。补充B族维生素可有效降低Hcy水平，能在一定程度上预防卒中，但对降低心血管事件风险的作用尚不明确［25］。因此，目前认为Hcy并非心血管疾病的干预靶点，然而，其作为预测风险的价值更高。2.体重指数（bodymassindex，BMI）：这一指标并非为直接致病因素，而是作为直接反映患者营养状况的风险标志物。需注意，在老年心血管风险预测中单纯应用BMI的价值较低。临床研究显示，BMI与这一群体的心血管风险关系呈“U型”或“倒J型”，其中BMI27~30kg/m²范围为最低死亡风险，而若年龄≥80岁，则BMI最佳范围为22.0~26.9kg/m²［2627］。在心血管风险预测中，中心性肥胖指标的应用价值更高，如腰臀比、腰围身高比、腰围等［26］。因此，在老年心血管风险评估中，应在使用BMI的基础上，科学融入患者的中心性肥胖指标与身体成分要素，如肌少性肥胖、肌少症等。3.运动处方：是指根据老年人的年龄和健康状况制定个体化的运动方案，将其作为管理手段的目的在于保障运动的安全性和提升干预的有效性。在临床实践评估与干预过程中，可将“摄氧量储备百分比”定为核心指标，用以评价老年人的运动强度［28］。60~65岁的老年群体可根据自身耐受度，进行适度的较高强度运动。≥65岁、无活动限制的健康老年人，推荐进行150min/周的中等强度有氧运动，例如快步行走或低冲击水中运动，进行≥2次/周的主要肌群力量训练［29］。但高龄或衰弱的老年人进行这种强度运动的获益反而会减少，这类人群极易发生肌肉减少症，因此运动干预方式应以抗阻训练为基础，结合平衡训练，2~3次/周，≥30min/次，持续≥8周，从而达到增强肌肉力量、预防跌倒和延缓衰弱的目的［30］。临床医生应根据患者的个体情况调整运动强度、频率和进展，以优化依从性、有效性和长期功能结局。五、总结与展望综上所述，老年心血管健康管理的核心已不再局限于单一危险因素的控制，而是结合老年患者自身的生理功能状态、共病负担及预期寿命，以老年综合评估为基石，不断完善基于年龄分层的多靶点干预体系，在有效降低心血管事件的同时，推动实现健康老龄化的终极目标。未来，在老年心血管疾病的临床实践中，应在关注血压、血糖和血脂等风险因素的协同管理的同时，将营养、衰弱和功能评估等要素纳入其中，从而增加管理体系的深度与广度，并践行老年医学中提倡的医患共同决策，最终实现对靶目标的个体优化。参考文献[1]LeeYH,JeonS,KimTS,etal.Clinicalfeaturesandsubgrouppatternsinelderlyandsuper-elderlyTMDpatients[J].SciRep,2025,16(1):371.DOI:10.1038/s41598-025-29749-x.[2]LiuJ.Highlightsofthe2024Chinesehypertensionguidelines[J].HypertensRes,2025,48(3):1048-1053.DOI:10.1038/s41440-024-02070-2.[3]AronowWS.Hypertensionmanagementintheveryold[J].JAmMedDirAssoc,2019,20(9):1057-1059.DOI:10.1016/j.jamda.2019.04.002.[4]EganBM,Mattix-KramerHJ,BasileJN,etal.Managinghypertensioninolderadults[J].CurrHypertensRep,2024,26(4):157-167.DOI:10.1007/s11906-023-01289-7.[5]中华医学会老年医学分会,《中华老年医学杂志》编辑委员会.老年人衰弱预防中国专家共识(2022)[J].中华老年医学杂志,2022,41(5):503-511.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2022.05.001.[6]DentE,MorleyJE,Cruz-JentoftAJ,etal.Physicalfrailty:ICFSRinternationalclinicalpracticeguidelinesforidentificationandmanagement[J].JNutrHealthAging,2019,23(9):771-787.DOI:10.1007/s12603-019-1273-z.[7]中华医学会心血管病学分会老年学组,国家老年疾病临床医学研究中心(解放军总医院).老年心血管疾病合并衰弱评估与管理中国专家共识[J].中华老年多器官疾病杂志,2023,22(7):481-491.DOI:10.11915/j.issn.1671-5403.2023.07.100.[8]HoK,MalleryL,TrenamanS,etal.Deprescribingcardiovascularmedicationsinolderadultslivingwithfrailty[J].CJCOpen,2024,6(12):1503-1512.DOI:10.1016/j.cjco.2024.09.008.[9]WangX,CaiJ.Inspirationfromstrategyofbloodpressureinterventionintheelderlyhypertensivepatientsforoptimalbloodpressuretarget[J].ChinMedJ(Engl),2022,135(21):2538-2540.DOI:10.1097/CM9.0000000000002236.[10]ErnstME,MacLaughlinEJ.Fromclinicaltrialstobedside:theuseofantihypertensivesinagedindividuals.Part2:approachtotreatment[J].CurrHypertensRep,2019,21(11):83.DOI:10.1007/s11906-019-0988-x.[11]LucaSA,BungauRM,LazarS,etal.Thetimelineoftheassociationbetweendiabetesandcardiovasculardiseases:anarrativereview[J].JClinMed,2025,14(19):6877.DOI:10.3390/jcm14196877.[12]AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee.Introductionandmethodology:standardsofcareindiabetes-2025[J].DiabetesCare,2025,48(1Suppl1):S1-S5.DOI:10.2337/dc25-SINT.[13]LuX,XieQ,PanX,etal.Type2diabetesmellitusinadults:pathogenesis,preventionandtherapy[J].SignalTransductTargetTher,2024,9(1):262.DOI:10.1038/s41392-024-01951-9.[14]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.DOI:10.3760/115791-20240112-00020.[15]BoltJ,CarvalhoV,LinK,etal.Systematicreviewofguidelinerecommendationsforolderandfrailadultswithtype2diabetesmellitus[J].AgeAgeing,2024,53(11):afae259.DOI:10.1093/ageing/afae259.[16]BoccardiV,BahatG,BalciC,etal.Challenges,currentinnovations,andopportunitiesformanagingtype2diabetesinfrailolderadults:apositionpaperoftheEuropeanGeriatricMedicineSociety(EuGMS)-SpecialInterestGroupinDiabetes[J].EurGeriatrMed,2025,16(4):1231-1247.DOI:10.1007/s41999-025-01168-1.[17]McCormickTA,AdamsJL,LeeEA,etal.Age-dependenthemoglobinA1ctherapeutictargetsreducediabeticmedicationchangesintheelderly[J].EGEMS(WashDC),2019,7(1):46.DOI:10.5334/egems.303.[18]PedrettiR,AsteggianoR,GevaertAB,etal.Cardiovascularriskfactorsmanagementinolderadults:aclinicalconsensusstatementfromtheEuropeanAssociationofPreventiveCardiologyoftheESCandtheESCCouncilforCardiologyPractice[J].EurJPrevCardiol,2025:zwaf175[pii].DOI:10.1093/eurjpc/zwaf175.[19]ChenL,ChenS,BaiX,etal.Low-densitylipoproteincholesterol,cardiovasculardiseaserisk,andmortalityinChina[J].JAMANetwOpen,2024,7(7):e2422558.DOI:10.1001/jamanetworkopen.2024.22558.[20]SpenceJD.It′stimetostopthenonsenseofwithholdinglipidloweringtherapyonaccountofage[J].Atherosclerosis,2021,323:56.DOI:10.1016/j.atherosclerosis.2021.01.023.[21]BlumenthalRS,MorrisPB,GaudinoM,etal.2026ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNAguidelineonthemanagementofdyslipidemia:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines[J].JAmCollCardiol,2026:S0735-1097(25)10254-10254[pii].DOI:10.1016/j.jacc.2025.11.016.[22]BarattaF,MoscucciF,LospinusoI,etal.Lipid-loweringtherapyandcardiovascularpreventioninelderly[J].Drugs,2025,85(6):801-812.DOI:10.1007/s40265-025-02182-0.[23]HsuMC,FuYH,WangCC,etal.Developmentandvalidationofafive-yearcardiovascularriskassessmenttoolforAsianadultsaged75yearsandolder[J].BMCGeriatr,2025,25(1):15.DOI:10.1186/s12877-024-05660-4.[24]MarronciniG,MartinelliS,MenchettiS,etal.Hyperhomocysteinemiaanddisease-is10μmol/Lasuitablenewthresholdlimit?[J].IntJMolS