痛风诊疗指南

2026/06/17痛风诊疗指南汇报人：风湿免疫科目录指南修订背景与核心理念流行病学与发病机制诊断标准与分层评估急性发作期抗炎治疗降尿酸治疗策略特殊人群与长期管理010203040506指南修订背景与核心理念01指南修订背景与版本演进2019首部指南发布《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》首次发布，建立我国痛风诊疗的基础框架体系，填补国内规范化诊疗标准空白2024更新版形成25条推荐新增分型用药策略、明确停药标准、补充特殊人群用药指引，治疗理念向精准化、个体化转变2025三大学会联合发布中华医学会风湿病学/内分泌学/肾脏病学分会联合制定，纳入42家中心12万例真实世界随访数据2025抗炎全球首部抗炎指南全球首个聚焦痛风抗炎治疗的专项指南，围绕11类临床问题形成29条推荐意见修订驱动力降尿酸用药不规范、停药时机模糊、特殊人群指引不足、基层规范诊疗率不足30%核心理念：从"单降尿酸"到"双达标"传统模式痛点过度依赖降尿酸长期过度依赖降尿酸，忽视炎症控制患者依从性不足患者依从性不足，反复发作、关节损害、器官受累抗炎治疗附属化抗炎治疗长期作为降尿酸的附属环节，缺乏独立规范尿酸达标血尿酸持续控制在目标水平以下炎症达标全病程抗炎管理，减少急性发作与慢性炎症脏器保护降低肾脏、心血管等靶器官损害风险核心转变抗炎治疗从附属环节独立出来，构建全流程管理体系流行病学与发病机制02流行病学现状与趋势13.3%高尿酸血症患病率高发化1.1-4.6%痛风患病率持续上升85%男性占比性别差异显著15:1男女患病比例绝经后女性高发发病年龄趋于年轻化与饮食结构改变密切相关，不良饮食习惯成为重要诱因代谢综合征合并率高70%以上患者合并肥胖、高血压、糖尿病、高血脂等代谢综合征病程长者痛风石发生率高病程>10年者痛风石发生率达30%，关节损害不可逆过早死亡的独立预测因子高尿酸血症是过早死亡的独立预测因子，疾病负担持续加重发病机制：三大关键环节环节一高尿酸血症形成尿酸生成过多PRPP合成酶活性增强、HGPRT缺乏等酶缺陷；高嘌呤饮食增加外源性嘌呤尿酸排泄减少占原发性病例90%以上，涉及URAT1、GLUT9转运蛋白功能异常继发因素肾脏疾病、血液系统疾病、利尿剂/阿司匹林/环孢素等药物环节二尿酸盐晶体析出与沉积析出条件血尿酸超过饱和度（约420μmol/L）时晶体析出沉积因素低温、低pH、局部创伤、血流减慢促进沉积环节三免疫炎症反应MSU晶体激活MSU晶体激活巨噬细胞/中性粒细胞NLRP3炎症小体激活激活NLRP3炎症小体，诱导IL-1β等炎症因子释放急性炎症反应引发急性关节红肿热痛危险因素与高危人群识别明确可控与不可控危险因素，精准识别高危人群不可控因素男性、绝经后女性遗传倾向（SLC2A9基因变异、家族史阳性率10%-60%）HLA-B*5801基因阳性（中国汉族携带率6%-8%，影响别嘌醇用药安全）可控因素高嘌呤饮食（动物内脏、海鲜、浓肉汤）过量饮酒（尤其啤酒、蒸馏酒）肥胖（BMI≥28者患病率是正常体重者2.3倍）高果糖摄入（含糖饮料、果汁，果糖≥50g/d）药物因素（利尿剂、小剂量阿司匹林、免疫抑制剂）高危人群判定：血尿酸持续超标、中心性肥胖、长期高嘌呤饮食、CKD3期以上、服用利尿剂者诊断标准与分层评估03高尿酸血症与痛风的定义与分型420μmol/L诊断切点男性及绝经后女性360μmol/L诊断切点绝经前女性360μmol/L诊断切点妊娠期女性需警惕痛风定义血尿酸过饱和，尿酸钠晶体沉积于关节、肾脏等部位，引发炎症反应及组织破坏高尿酸血症分型分型判定标准占比尿酸排泄减少型24h尿尿酸<600mg，FEUA降低最高尿酸生成过多型24h尿尿酸>600mg较低混合型UUE介于600-700mg中等痛风诊断标准关节滑液或痛风石中检出尿酸盐结晶偏振光显微镜下呈针状、负性双折射ACR/EULAR2015分类标准综合临床特征、实验室检查、影像学进行积分≥8分可诊断为痛风临床诊断标准满足以下≥3项：急性关节炎发作≥1次炎症1天内达高峰单关节发作、关节发红第一跖趾关节肿痛可疑痛风石血尿酸超过诊断切点影像学显示尿酸盐沉积约30%急性期患者血尿酸正常，不可因单次结果排除诊断影像学检查与鉴别诊断检查方法特征表现敏感性/特异性关节超声"双轨征"敏感性78%，特异性96%双能CT（DECT）绿色编码检出尿酸盐检出率92%，辐射1.2mSvX线穿凿样骨破坏（晚期）早期无特异性假性痛风焦磷酸钙结晶沉积，X线可见软骨钙化类风湿关节炎对称性小关节肿痛，类风湿因子阳性化脓性关节炎关节液细菌培养阳性，伴全身感染征象高危人群二次确认条款：合并CKD3期以上、心衰LVEF<40%或既往脑卒中者，需非同日两次空腹检测均超标方可确诊临床分期与风险分层5%-15%无症状HUA期进展率早期阶段50%-70%急性发作期首发部位第一跖趾关节70%间歇期SUA>540复发率高风险30%慢性痛风石期发生率病程>10年风险分层"五分法"模型：四期分期指导治疗策略，风险分层实现精准干预纳入评估因素年龄、血尿酸水平、eGFR、BMI与高血压病史五项核心指标极高危分层标准≥12分定义为"极高危"，需立即启动降尿酸治疗模型预测效能预测5年痛风发作C-index达0.81，具备良好的区分能力急性发作期抗炎治疗04急性发作期治疗原则与时间窗尽早抗炎是核心，时间窗决定疗效急性期不启动降尿酸治疗除非已规律服用且发作前尿酸达标已服降尿酸药不要停药维持原有治疗方案，避免尿酸波动个体化选择抗炎药物根据患者合并症和禁忌证制定方案治疗目标时间窗24小时内启动治疗，48小时内显著缓解疼痛最好在发作后12小时内使用抗炎药物，不超过36小时严重发作定义（需联合用药）VAS评分≥7分涉及≥2个大关节多关节炎单药疗效差一线抗炎药物选择秋水仙碱小剂量方案：首剂1mg，1h后0.5mg，之后0.5mgbid（总剂量≤1.5mg/日）越早用越好：发作12小时内最佳腹泻发生率：从大剂量的50%降至15%肾功能调整：eGFR30-60时0.5mgqd；eGFR<30时禁用NSAIDs依托考昔：120mgqd（最大连续8天）其他药物：塞来昔布200mgbid；双氯芬酸50mgtid禁忌证：消化道溃疡活动期、严重心血管疾病、eGFR<30糖皮质激素泼尼松方案：0.5mg/kg/d（最大30mg/d），疗程5-10天适用人群：NSAIDs/秋水仙碱禁忌者单关节注射：关节腔注射曲安奈德40mg二线药物与联合抗炎方案IL-1抑制剂6-72小时快速止痛对胃肠道/肾脏更友好ACTH用于一线药物禁忌者不耐受或效果不佳者严重发作联合方案方案层级药物组合一线联合秋水仙碱+NSAIDs，或秋水仙碱+糖皮质激素二线联合IL-1抑制剂单用或联合另一种抗炎药物辅助措施患肢抬高、冰敷（每次15-20分钟，间隔1-2小时）严格休息，避免负重多饮水（≥2000ml/日）促进尿酸排泄间歇期预防性抗炎治疗预防性抗炎指征所有起始降尿酸治疗的痛风患者均应预防性抗炎首选方案小剂量秋水仙碱0.5mgqd-bid替代方案秋水仙碱禁忌或不耐受时选用：IL-1抑制剂、小剂量糖皮质激素预防性治疗持续时间患者类型持续时间无痛风石尿酸稳定达标后至少3个月有痛风石尿酸稳定达标且痛风石溶解后，继续至少6个月痛风石长疗程建议6-12个月抗炎治疗，保护关节与心肾糖皮质激素减量注意：反复发作者减量时间适当延长，一般不超过1个月，加服小剂量秋水仙碱预防减量期间发作降尿酸治疗策略05降尿酸治疗目标与启动时机T2T-U策略：分层靶目标患者类型血尿酸靶目标维持时间普通痛风患者<360μmol/L持续维持痛风石/慢性关节炎/年发作≥2次<300μmol/L≥12个月慢性痛风性关节炎180-300μmol/L长期控制分层管理，精准达标≥2次/年痛风发作频率痛风石/关节破坏肾结石结构性损害首次发作+合并症CKD≥2期/高血压/糖尿病小剂量起始防诱发发作，逐步滴定联合预防性抗炎降低起始治疗期急性发作风险动态监测调整每2-5周调药，达标后每6个月复查一线降尿酸药物与分型选择药物机制起始剂量适用分型关键注意事项别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶50-100mg/日生成过多型HLA-B*5801阳性者禁用，需筛查非布司他选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂20-40mg/日生成过多/混合型心血管疾病患者慎用，需筛查心功能苯溴马隆抑制URAT1转运体50mg/日排泄减少型eGFR<30禁用，需碱化尿液肾排泄不良型优先选择苯溴马隆混合型UUE600-700mg：起始小剂量非布司他2-4周，未达标联合小剂量苯溴马隆生成过多型优先选择别嘌醇或非布司他新型降尿酸与抗炎药物精准作用于肾脏，安全性高靶向肾脏尿酸转运机制肝肾功能不全者通常无需调整剂量特殊人群用药更安心适合90%的尿酸排泄减少型患者覆盖绝大多数痛风人群16-18岁青少年可用需排查遗传因素抗炎新药国内首个IL-1抑制剂6-72小时快速止痛一年仅需注射2次对胃肠道、肾脏更友好特别适合传统药物无效或合并基础疾病患者临床意义新药纳入指南推荐为难治性痛风、多合并症患者的个体化治疗提供更多选择辅助治疗：碱化尿液6.2-6.9碱化尿液目标范围剂量由尿液pH决定，定期监测调整用药晨尿pH目标范围碱化尿液指征晨尿pH<6.0的高尿酸血症与痛风患者尿液酸性过强，需碱化干预正在服用促尿酸排泄药物时药物增加尿酸排泄，碱化尿液可减少结晶风险药物选择与注意事项类型药物首选枸橼酸制剂替代碳酸氢钠（不能耐受枸橼酸或肾功能不全合并代谢性酸中毒者）过度碱化（pH>7.0）可能增加含钙结石风险需与降尿酸药物协同使用特殊人群与长期管理06特殊人群用药安全生殖期女性管理妊娠期、哺乳期痛风患者应优先考虑非药物干预降尿酸药物在妊娠期/哺乳期的安全性数据有限，需个体化评估备育期男性需关注药物对生殖的影响肾功能不全患者关键警示eGFR<30：禁用苯溴马隆，禁用秋水仙碱eGFR30-60：秋水仙碱减量至0.5mgqd非布司他在eGFR≥30且无冠心病史人群中安全性可接受多替诺雷肝肾功能不全者通常无需调整剂量老年患者优选肝肾安全性好的药物注意药物相互作用（尤其合并多种慢病用药者）从更低剂量起始，缓慢滴定停药标准与长期随访≤360μmol/L持续3个月达标标准<240μmol/L至少两次检测严格达标1/4-1/2常规剂量小剂量用药长期随访方案阶段监测频率监测内容调药期每2-5周血尿酸、肝肾功能达标初期每3个月血尿酸、尿pH、痛风石变化稳定期每6个月血尿酸、肾功能、合并症评估停药后需定期监测血尿酸水平多数患者需长期甚至终生降尿酸治疗生活方式干预"3×3餐盘法"1/2碱性蔬菜钾含量>300mg/100g1/4低脂乳制品钙800mg/d1/4优质蛋白动物蛋白≤50g/d饮水要求≥2000ml/日普通患者≥2500ml/日肾结石患者推荐弱碱性水食物红绿灯类别绿灯（随意）黄灯（限量）红灯（避免）乳制品脱脂奶、零乳糖酸奶全脂奶酪≤30g/d奶油、冰激凌饮料苏打水（不含果糖）天然椰水≤200ml/d蜂蜜、橙汁、含糖饮料酒类——啤酒、白酒体重管理BMI≥24需减重每周减重不超1kg减重目标每周≤1kg安全减重速率合并症管理要点常见合并症及处理原则慢性肾脏病严格控尿酸，避免肾毒性药物，监测eGFR变化心血管疾病非布司他需评估心血管风险；秋水仙碱有潜在心血管获益代谢综合征综合管理肥胖、高血压、糖尿病、高血脂尿酸性肾结石碱化尿液至pH6.2-6.9，增加饮水量药物相互作用警示关键警示利尿剂（氢氯噻嗪）小剂量阿司匹林免疫抑制剂（环孢素）可升高血尿酸——评估是否可换用其他降压药影响尿酸排泄——权衡心血管获益与尿酸影响