崩漏的中医辩证论治

崩漏一证，为妇科临床常见病、疑难病，系指妇女非周期性子宫出血。其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。崩与漏虽出血情况不同，但在发病过程中两者常互相转化，如崩血量渐少，可能转化为漏，漏势发展又可能变为崩，故临床多以“崩漏”并称。本病可发生于月经初潮后至绝经的任何年龄，足以影响生育，危害健康。中医药对本病的治疗，历史悠久，经验丰富，强调辨证论治，审证求因，疗效显著。病因病机崩漏的病因较为复杂，但归纳起来，主要与肾虚、脾虚、血热、血瘀等因素相关，其主要发病机理是冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泻失常。肾为先天之本，主封藏，司冲任二脉。若先天肾气不足，或少女肾气未充，或房劳多产伤肾，或久病及肾，均可导致肾虚。肾气虚则封藏失职，冲任不固，不能制约经血，乃成崩漏。肾阳虚则命门火衰，不能温煦胞宫，血失温煦而寒凝，亦可致崩漏；肾阴虚则虚火内炽，热扰冲任，血海不宁，经血妄行。脾为后天之本，气血生化之源，主统血。若忧思过度，饮食不节，或劳倦过度，损伤脾气，脾虚则中气下陷，统摄无权，冲任不固，血失所统，而致崩漏。热邪亦是导致崩漏的重要原因。热伤冲任，迫血妄行。热有实热与虚热之分。实热者，多因外感热邪，或过食辛辣燥热之品，或情志抑郁，肝郁化火，火热内盛，灼伤冲任，血海沸腾，经血非时而下；虚热者，多由素体阴虚，或久病伤阴，阴虚内热，虚火扰动血海，经血失约而致。瘀血内阻，血不循经，亦可发为崩漏。多因经期、产后余血未净，又感寒邪，寒凝血瘀；或情志内伤，气滞血瘀；或跌打损伤，瘀血内停。瘀阻冲任，血不归经，发为崩漏。此外，崩漏日久，气血耗伤，又可加重病情，形成虚实夹杂、阴阳两虚的复杂证候。故临证时需审证求因，细致辨别。辨证论治崩漏的辨证，首当辨明出血的量、色、质变化，结合全身脉证，分清寒、热、虚、实。一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少。治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。塞流，即止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱；澄源，即正本清源，根据不同证型辨证论治，是治疗崩漏的关键；复旧，即固本善后，调理善后，恢复冲任功能，调整月经周期。三法常常联合运用，不能截然分开。一、肾虚型（一）肾气虚证主要证候：多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期，出血量多势急如崩，或淋漓日久不净，或由崩而漏，由漏而崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀；面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软；舌淡黯，苔白润，脉沉弱。治法：补肾益气，固冲止血。方药：加减苁蓉菟丝子丸加党参、黄芪、阿胶。方中肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、枸杞子补肾益精；当归、熟地养血调经；桑寄生、艾叶补肾固冲；党参、黄芪益气固摄；阿胶养血止血。全方共奏补肾益气，固冲止血之效。若出血量多者，酌加鹿角胶、炒地榆、仙鹤草以加强止血之功。（二）肾阳虚证主要证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡黯质稀；面色苍白，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多；眼眶黯，舌淡黯，苔白润，脉沉细无力。治法：温肾益气，固冲止血。方药：右归丸加党参、黄芪、田七。右归丸温补肾阳，填精止遗。加党参、黄芪益气固摄，田七化瘀止血，以防温阳太过而动血。若畏寒肢冷甚者，加炮姜、艾叶炭以温经止血。（三）肾阴虚证主要证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁；舌红，少苔或无苔，脉细数。治法：滋肾益阴，固冲止血。方药：左归丸合二至丸加黄芩、夏枯草、仙鹤草。左归丸滋阴补肾，填精益髓；二至丸滋补肝肾，凉血止血；加黄芩、夏枯草清泻虚热，仙鹤草收敛止血。若阴虚火旺，咽干口燥者，可加麦冬、地骨皮以滋阴降火。二、脾虚型主要证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；神疲气短，面色㿠白，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏；舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉沉弱。治法：补气摄血，固冲止崩。方药：固本止崩汤或固冲汤。固本止崩汤由人参、黄芪、白术、熟地、当归、黑姜组成，具有补气摄血，养血调经之效。适用于脾虚血亏之崩漏。固冲汤由白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉、白芍、海螵蛸、茜草、棕榈炭、五倍子组成，功专益气健脾，固冲摄血，适用于脾气虚弱，冲脉不固，出血量多势急者。若出血量多者，可酌加艾叶炭、炮姜炭以温经止血；若脾虚运化失常，兼见浮肿者，加茯苓、泽泻、车前子以利水消肿。三、血热型（一）虚热证主要证候：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红，少苔，脉细数。治法：养阴清热，固冲止血。方药：上下相资汤。方中生地、熟地、山萸肉、玄参、麦冬、沙参滋阴降火；玉竹、五味子、车前子养阴润燥，清热利水；牛膝引血下行。全方共奏滋阴清热，固冲止血之功。若阴虚内热较甚者，可加地骨皮、白薇以清虚热。（二）实热证主要证候：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠；口渴烦热，便秘溺黄；舌红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血，固冲止血。方药：清热固经汤。方中黄芩、焦栀子清热泻火；生地、地骨皮、阿胶、白芍滋阴凉血止血；龟板、牡蛎育阴潜阳，固摄冲任；棕炭、藕节炭收敛止血；甘草调和诸药。若兼见心烦易怒，胸胁胀痛，乃为肝郁化火，可加柴胡、夏枯草、龙胆草以疏肝泻火。四、血瘀型主要证候：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下，经色紫黯有块；小腹疼痛或胀痛；舌质紫黯或尖边有瘀点，脉弦细或涩。治法：活血化瘀，固冲止血。方药：逐瘀止血汤或将军斩关汤。逐瘀止血汤由生地、大黄、赤芍、丹皮、当归尾、枳壳、龟板、桃仁组成，具有活血祛瘀，凉血止血之效，适用于血瘀兼热者。将军斩关汤由熟军炭、巴戟天、仙鹤草、茯神、蒲黄炭、炒当归、黄芪、白术、生熟地、三七粉组成，具有温肾健脾，活血止血之功，适用于血瘀兼虚者。若瘀阻气滞，腹痛甚者，加香附、乌药、益母草以理气活血止痛。其他疗法与调护除上述辨证论治内服方药外，针灸治疗崩漏也有较好疗效，常用穴位如关元、三阴交、隐白、血海、肾俞、足三里等，根据证型虚实选用补泻手法。在药物治疗的同时，调护也至关重要。患者应注意休息，避免过度劳累和剧烈运动，保持心情舒畅，避免精神刺激。饮食宜清淡富有营养，忌辛辣刺激、生冷油腻之品。对于出血量多者，应卧床休息，密切观察病情变化，防止发生晕厥。结语崩漏是妇科临床的疑难重症，其病因病机复杂，涉及多个脏腑功能失调及气血阴阳失衡。中医治疗崩漏，