司美格鲁肽和替尔泊肽为一线减重药物（美国内科医师学会指南）2026

司美格鲁肽和替尔泊肽为一线减重药物（美国内科医师学会指南）20266月16日，美国内科医师学会（ACP）发布临床指南，推荐司美格鲁肽和替尔泊肽作为超重和肥胖的一线治疗药物。指南指出，成人超重和肥胖的管理包括生活方式改善（如增加身体活动和进行营养干预）及其他行为干预（如认知行为疗法），但当单纯生活方式调节无法达到理想减重或维持体重效果时，需要考虑减重药物治疗，而不应推迟或拒绝药物治疗。实际上，包括世界卫生组织、美国肥胖学会和肥胖医学协会在内的其他医学组织也已宣布支持使用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等药物治疗肥胖。对于未怀孕的肥胖（BMI≥30kg/m²）门诊成人患者，ACP指南推荐，在生活方式干预的基础上，可启动司美格鲁肽和替尔泊肽作为一线减重药物，二线、三线和四线治疗药物分别为芬特明-托吡酯、利拉鲁肽和纳曲酮-安非他酮。对于超重（BMI为27~30kg/m²）且合并2型糖尿病、心血管疾病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停或血脂异常的非妊娠门诊成人患者，推荐在生活方式干预的基础上，启动司美格鲁肽和替尔泊肽作为一线治疗药物，利拉鲁肽作为二线治疗药物。指南强调，在启动推荐的减重药物或因“疗效不佳”而换用其他推荐的治疗方案时，临床医生和患者应讨论以下内容：获益与危害、费用与可及性、合并症情况、减重目标、预期寿命、个人价值观和治疗偏好、禁忌证和安全警示事项。例如，使用芬特明-托吡酯期间需每月进行妊娠检测，心血管疾病患者禁用该药，纳曲酮-安非他酮存在自杀风险。此外，临床医生还应注意以下几个问题：（1）应知晓并告知患者减重可能带来的非预期不良反应，包括营养缺乏及身体成分的不利变化（肌肉和骨密度流失），尤其是在老年人群中。在达到维持剂量前，建议每月随访以评估减重效果及不良反应。（2）定义肥胖的BMI切点因种族/民族而异。白人、西班牙裔或黑人成人：超重定义为BMI25~30kg/m²，肥胖为BMI≥30kg/m²。南亚、东南亚或东亚成人：超重定义为BMI23~25kg/m²，肥胖为BMI≥25kg/m²。虽然ACP指南委员会本次纳入的研究未将腰围或臀围作为首要入组标准，但在个体水平上，腰围和腰臀比是比BMI更好的健康风险预测指标。腰围：男性≥102cm、女性≥88cm视为肥胖（中心性肥胖）。腰臀比：男性＞0.90、女性＞0.85视为肥胖。（3）应以最低有效剂量使用减重药物，在保证疗效的同时尽量避免不良反应。（4）若患者无法耐受药物，或在最大耐受剂量治疗下体重降幅仍未达到基线体重的5%，应考虑停止减重药物治疗。（5）若成年女性在使用司美格鲁肽、替尔泊肽、芬特明-托吡酯、利拉鲁肽或纳曲酮-安非他酮期间妊娠，应停药。对于使用芬特明-托吡酯的育龄期女性，应每月进行妊娠检查，以监测是否需要停药。（6）最佳治疗持续时间尚不确定，尚需长期安全性数据，但停用减重药物后确实会发生体重反弹。应与患者讨论可能需长期甚至终身使用减重药物的可能性。（7）芬特明-托吡酯属管制药品。（8）对于近期接受过减重（代谢）手术的患者，减重药物治疗的利弊尚不清楚（缺乏循证依据）。指南指出，针对69项研究、共112511

名受试者的系统分析显示，几乎所有受评估的减重药物干预措施在减轻体重方面均优于安慰剂和（或）生活方式干预，司美格鲁肽可能有助于降低死亡和主要不良心血管事件的发生风险，司美格鲁肽和替尔泊肽的体重降幅最显著。综合各项结局指标，司美格鲁肽和替尔泊肽显示出最具优势的治疗效果。当前关于超重或肥胖药物治疗成本效益的证据受限于研究质量不佳，无法得出确切的结论。在纳入的9项研究中，4项偏倚风险较低。所报告的42项成对比较中，无一具有高度确定性。在6项具有中度确定性的研究中，与生活方式干预相比，利拉鲁肽成本效益较低，芬特明-托吡酯和替尔泊肽成本效益较高。与纳曲酮-安非他酮及芬特明-托吡酯相比，司美格鲁肽成本效益较低，但其与利拉鲁肽相比成本效益较高。指南特别说明，度拉糖肽、艾塞那肽及芬特明单药应用的证据不足，利司那肽（lixisenatide）已撤市，卡格列肽-司美格鲁肽复方制剂、奥格列龙（orforglipron）、瑞他鲁肽尚处于临床研究阶段，因此本指南未制定推荐意见。指南指出，未来的研究应评估药物治疗在预防肥胖、单纯药物减重管理（无需生活方式干预）以及减重手术后即刻应用等方面的效果。在评估减重药物的临床试验中，也应实施标准化的生活方式干预措施。各类减重药物治疗在全因死亡、主要不良心血管事件方面的影响，以及停药后的体重反弹情况（特别是通过随机对照试验验证），均需更多数据支持。目前所有符合条件的随机对照试验均以BMI切点作为纳入标准，未来的研究应考虑将基于腰围、臀围、腰臀比或这些指标组合的肥胖切点纳入入选标准。此外，研究应使用双能X线吸收法（DXA）扫描来明确总体重减轻具体来源于哪些身体组分的变化，减少内脏或腹部脂肪最为关键，但也需关注减重药物是否同时导致瘦体重流失的问题。纳入的大多数研究随访期仅为1~2年。鉴于肥胖属于慢性病，亟需开展更长随访期的研究，特别是为了进一步阐明其有害影响，例如芬特明-托吡酯对心血管健康的影响，以及司美格鲁肽、替尔泊肽和利拉鲁肽对甲状腺C细胞肿瘤风险的影响。同期配发的述评指出，在长期获益明显超过风险的成人中，现有证据支持将生活方式干预与药物治疗联合使用，但最具循证依据的疗法费用高昂仍是挑战。来源：[1]PharmacologicTreatmentsWithLifestyleModificationsinNonpregnantAdultsWithOverweightorObesityinOutpatientSettings:ALivingClinicalGuidelineFromtheAmericanCollegeofPhysicians(April2026).AnnInternMed,2026Jun16.[2]Benefitsandharmsofpharmacologictreatmentsinadultswithoverweightorobesity:alivingsystematicreviewandnetworkmeta-analysisfortheAmericanCollegeofPhysicians.AnnInternMed.16June2026.[3]Cost-effectivenessofpharmacologictreatmentsinadultswithoverweightorobesity:asystematicreviewfortheAmericanCollegeofPhysicians.AnnInternMed.16June2026.[5]TreatingObesi