中重度克罗恩病药物治疗指南2026

中重度克罗恩病药物治疗指南目录Contents进阶疗法药物免疫调节剂应用联合治疗方案治疗策略管理进阶疗法药物包括抗TNF-α制剂（如英夫利昔单抗、阿达木单抗）、抗整合素制剂（如维得利珠单抗）以及针对IL-12/23或IL-23p19等靶点的药物（如乌司奴单抗、古塞奇尤单抗）。它们是中重度CD进阶治疗的核心，AGA指南推荐用于诱导和维持缓解，并强调早期使用以实现黏膜愈合。生物制剂（单克隆抗体）主要指JAK抑制剂（如乌帕替尼）等口服进阶治疗药物。其维持治疗有多种剂量选择，尤其适用于病情严重或既往治疗失败的患者。但需注意，对于有心血管风险因素的老年患者，其相关风险可能升高。小分子靶向药物（口服制剂）主要包括硫嘌呤类药物（如硫唑嘌呤）和甲氨蝶呤。AGA指南不推荐其单药用于诱导缓解，但硫嘌呤类可用于维持糖皮质激素诱导的缓解。甲氨蝶呤仅推荐皮下或肌内注射给药，口服方式不被建议。免疫调节剂（传统药物）主要药物类别免疫调节剂应用推荐使用药物对于成人门诊中重度活动性克罗恩病患者，AGA指南强烈推荐使用英夫利昔单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗等高效生物制剂或乌帕替尼等小分子药物，而非不治疗。其中生物类似药与原研药疗效相当，皮下注射剂型与静脉维持剂量疗效也相当。AGA指南推荐的进阶治疗药物选择根据患者是否接受过进阶治疗，AGA指南对药物进行了高效、中效与低效分层。未接受过进阶治疗者建议优先选用高效药物；对于TNF拮抗剂治疗失败者，则推荐换用其他高效或中效药物，并需结合患者个体因素共同决策。不同治疗背景下的药物疗效分层AGA指南指出，硫嘌呤类单药不适用于诱导缓解，但可用于维持由糖皮质激素诱导的缓解；甲氨蝶呤仅推荐皮下或肌注方式用于治疗。使用期间需定期监测血象与肝功能，备孕或怀孕女性禁用甲氨蝶呤。免疫调节剂在诱导与维持治疗根据2025年AGA指南，对于中重度活动性CD成人患者，强烈推荐使用英夫利昔单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗等高效药物。条件性推荐赛妥珠单抗或维得利珠单抗。生物类似药与原研药疗效相当，皮下剂型与静脉维持剂量疗效等效。对于未接受过进阶治疗的患者，建议优先选用高效药物（如英夫利昔单抗、维得利珠单抗）。对于曾接受过TNF拮抗剂治疗失败的患者，建议换用其他高效药物（如利生奇珠单抗）或中效药物（如乌司奴单抗），并需考虑免疫原性及个体风险。AGA建议英夫利昔单抗联合硫嘌呤类用于诱导治疗，尤其在免疫原性高风险时。对于联合治疗且持续缓解≥6个月的患者，可考虑停用免疫调节剂，但高免疫原性风险者可能受益于继续联合治疗以维持疗效。进阶治疗药物选择与推荐强度不同治疗经历患者的差异化策略联合治疗与治疗降级的考量药物选择策略根据2025年AGA指南，硫嘌呤类单药治疗不推荐用于诱导中重度活动性克罗恩病缓解（条件性推荐，证据确定性极低）。但对于已通过其他方式（如糖皮质激素）实现缓解的患者，可考虑使用硫嘌呤类单药治疗来维持缓解（条件性推荐，证据确定性低）。药物代谢正常者使用硫嘌呤类单药维持治疗时，硫唑嘌呤常规剂量为2.0～2.5mg/kg/日，巯嘌呤为1.0～1.5mg/kg/日。该类药物起效较慢（需8～12周），因此不适用于活动性、有症状患者的诱导缓解。使用硫嘌呤类药物期间，建议定期监测全血细胞计数和肝功能。此外，在启动硫嘌呤类药物治疗前，应检测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性，以评估代谢能力并指导用药安全。硫嘌呤类单药治疗的适应症硫嘌呤类药物的具体用法与剂量使用硫嘌呤类药物的注意事项硫嘌呤类使用甲氨蝶呤给药方式与剂量推荐口服甲氨蝶呤的单药治疗限制使用注意事项与监测要求根据2025年AGA指南，对于成人中重度活动性克罗恩病患者，推荐使用皮下或肌内注射甲氨蝶呤进行单药治疗，而非不治疗。常规诱导剂量为每周25毫克，持续16至24周，维持期剂量为每周15毫克，使用时需每日补充1毫克叶酸。指南明确指出，不建议将口服甲氨蝶呤单药治疗用于成人中重度活动性克罗恩病患者。该推荐为条件性推荐，证据确定性极低，提示口服途径在此类疾病活动期的单药诱导缓解中效果缺乏足够支持。使用甲氨蝶呤期间，必须定期监测全血细胞计数和肝功能，以防范骨髓抑制或肝损伤等风险。此外，该药具有明确的致畸性，因此对于正在积极备孕或已经怀孕的女性患者，应严格禁止使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤应用根据2025年AGA指南，中重度活动性CD的进阶治疗药物分为高效（如英夫利昔单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗等）与低效（如赛妥珠单抗、乌帕替尼）。对于初治患者，推荐优先使用高效药物。对于经TNF拮抗剂治疗失败的患者，可考虑换用其他高效或中效药物。硫嘌呤类（如硫唑嘌呤）单药不推荐用于诱导缓解，但可用于维持由糖皮质激素诱导的缓解。甲氨蝶呤皮下或肌注可用于治疗，但口服形式不推荐。两者均需定期监测血象和肝功能，且甲氨蝶呤禁用于备孕或已怀孕女性。对于使用英夫利昔单抗的初治患者，建议联合硫嘌呤类治疗以增强疗效。对于已使用TNF拮抗剂联合免疫调节剂并维持临床缓解至少6个月的患者，可考虑停用免疫调节剂进行降级治疗，但高免疫原性风险患者可能受益于继续联合治疗。进阶疗法的药物选择与分类免疫调节剂的应用场景与限制联合治疗与治疗降级的策略要点药物使用要点联合治疗方案对于未使用过硫嘌呤类且即将启动英夫利昔单抗治疗的中重度活动性CD患者，2025年AGA指南有条件推荐联合使用英夫利昔单抗与硫嘌呤类，而非单药治疗。2024年ECCO指南也强烈建议在诱导和维持治疗阶段（至少6-12个月）进行此联合治疗，以增强疗效。英夫利昔单抗联合硫嘌呤类治疗联合治疗并非对所有患者均适用。指南指出，对于既往免疫调节剂单药治疗失败的患者，常规联合获益不确定。但在高免疫原性风险场景下，如既往产生抗药抗体、携带特定基因变异或药物清除率高，启动TNF拮抗剂时添加免疫调节剂可能带来获益。联合治疗获益的特定适用场景对于非TNF靶向生物制剂（如维得利珠单抗、乌司奴单抗等）与免疫调节剂（硫嘌呤类或甲氨蝶呤）的联合治疗，2025年AGA指南未提出支持或反对的建议，认为目前存在知识缺口。这表明此类联合方案的优效性尚缺乏充分证据。其他生物制剂联合治疗立场联合治疗建议010203英夫利昔单抗联合硫嘌呤类的推荐其他生物制剂联合治疗的证据缺口特定高风险人群的联合治疗考量对于未使用过硫嘌呤类且即将启动英夫利昔单抗治疗的患者，AGA条件性推荐联合治疗优于单药。2024年ECCO指南更强烈建议在诱导和维持治疗（至少6-12个月）中采用此联合方案，以增强疗效。对于阿达木单抗及非TNF靶向生物制剂（如维得利珠单抗、乌司奴单抗等）联合硫嘌呤类或甲氨蝶呤的治疗，AGA目前未提出支持或反对的建议，认为存在知识缺口，其疗效是否优于单药治疗尚不明确。对于既往免疫调节剂单药治疗失败的患者，常规联合获益不确定。但在高免疫原性风险场景下（如既往产生抗药抗体、携带特定基因变异等），启动TNF拮抗剂时添加免疫调节剂可能带来额外获益。联合用药选择对于曾接受过一种及以上进阶治疗（尤其TNF拮抗剂）失败的患者，指南建议优先选择高效药物（如阿达木单抗、利生奇珠单抗）或中效药物（如乌司奴单抗），而非低效药物（如维得利珠单抗）。选择时需考虑患者对首次TNF拮抗剂无应答的具体原因（如免疫原性）。对于存在高免疫原性风险的患者，如既往产生抗药抗体、HLA-DQA1*05携带者或药物清除率高等情况，在启动TNF拮抗剂（如英夫利昔单抗）时，联合使用免疫调节剂（硫嘌呤类）可能带来获益，有助于降低免疫原性并提高疗效。对于已使用TNF拮抗剂联合免疫调节剂并维持无激素临床缓解至少6个月的患者，可考虑停用免疫调节剂以实现治疗降级。但决策需个体化，对于免疫原性风险高的患者，继续联合治疗可能更有利于维持长期缓解。既往TNF拮抗剂治疗失败后药物选择高免疫原性风险患者的联合治疗策略治疗降级时机的把握与风险考量特定情况处理治疗策略管理010203对于使用TNF拮抗剂与免疫调节剂联合治疗，且已实现无糖皮质激素临床缓解至少6个月的成人中重度CD患者，AGA建议可考虑停用免疫调节剂。这尤其适用于权衡后更关注减少免疫调节剂长期不良反应（如感染或恶性肿瘤风险）的患者。对于存在较高免疫原性风险的患者，例如既往产生抗药抗体、TNF拮抗剂谷浓度持续偏低或携带HLA-DQA1*05基因变异者，继续维持TNF拮抗剂与免疫调节剂的联合治疗方案可能更为有益，以降低因免疫原性导致治疗失败的风险。对于已通过联合治疗获得长期缓解的患者，在停用免疫调节剂后，AGA建议不停用TNF拮抗剂，即降级为生物制剂单药维持治疗。2024年ECCO指南也弱推荐将联合治疗降级为抗TNF单药治疗。联合治疗降级的适用条件免疫原性高风险患者的特殊考量生物制剂单药维持的指南建议治疗降级时机治疗时机前移当前治疗策略已从传统的“阶梯式”逐步转向“降阶梯”或早期进阶治疗。这意味着对于中重度活动性克罗恩病患者，应避免在传统治疗失败后再启用高效药物，而是在疾病早期即引入，以实现更好的长期结局。从“阶梯式”转向“降阶梯”治疗策略AGA指南建议，对于成人门诊中重度活动性CD患者，初始治疗应直接使用进阶治疗（如生物制剂等），而非初始使用糖皮质激素和/或免疫调节剂单药治疗的阶梯式疗法。这强调了高效药物在疾病管理中的前沿地位。初始使用进阶治疗而非传统药物治疗时机前移的核心目的是在疾病早期引入高效药物，以实现黏膜愈合与深度缓解。虽然支持证据主要基于TNF拮抗剂联合免疫调节剂的研究，但这代表了追求更优远期治疗目标的临床实践方向转变。早期干预以实现深度缓解目标010203文章指出，对于中重度活动性克罗恩病患者，AGA指南未明确推荐以内镜缓解为目标是否优于症状缓解。然而，2023年中国指南强调，治疗应分近期与远期目标，远期需达到内