多发性骨髓瘤患者骨痛护理查房

多发性骨髓瘤患者骨痛护理查房一、前言多发性骨髓瘤（MM）是血液系统常见的恶性肿瘤，以骨髓中克隆性浆细胞异常增生、分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）及广泛骨质破坏为核心特征。数据显示，我国多发性骨髓瘤发病率呈逐年上升趋势，约占血液系统肿瘤的10%，其中骨痛是患者最突出、最痛苦的临床表现——发生率高达70%~80%，且多为进行性加重的慢性疼痛，严重影响患者的活动能力、睡眠质量及心理状态，甚至导致抑郁、绝望等负面情绪。骨痛护理是多发性骨髓瘤患者护理的“核心战役”，不仅关系到患者的生活质量，更直接影响治疗依从性与预后。本次护理查房以“骨痛管理”为核心，结合具体病例的护理实践，系统梳理骨痛的评估、干预及并发症防控要点，旨在规范护理流程、分享实践经验，为临床护理人员提供可复制的参考方案。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，女性，60岁，退休教师，因“腰骶部疼痛进行性加重2个月，伴乏力、食欲下降1周”入院。患者既往体健，无慢性病史、手术史及药物过敏史；育有1子1女，子女均在本地工作，家庭经济状况良好，配偶已故，目前由女儿全程陪护。（二）病情进展与检查结果患者2个月前无明显诱因出现腰骶部钝痛，活动后加重（如弯腰捡东西、爬楼梯），休息后可缓解，未予重视；1周前疼痛突然加剧，无法长时间站立或行走，坐下时需用手支撑腰部，伴乏力、食欲下降（每日进食量仅为正常的1/2）、睡眠障碍（每晚仅能睡2~3小时），遂来院就诊。入院后完善检查：

-血液学检查：血红蛋白92g/L（轻度贫血），血清白蛋白31g/L（降低），肌酐108μmol/L（略升高），血清蛋白电泳提示IgG型M蛋白阳性；

-骨髓穿刺：浆细胞占比38%（正常＜5%），可见幼稚浆细胞；

-影像学检查：腰椎MRI示L3~L5椎体多发骨质破坏，L4椎体病理性压缩性骨折（压缩程度约1/3）；

-疼痛评估：入院时疼痛数字评分（NRS）7分，描述为“腰骶部像压了块石头，动一下就像刀割，连咳嗽都不敢用力”。（三）入院时状态患者精神萎靡，面色苍白，需家属搀扶才能进入病房；无法自主翻身，更换体位时需双手紧抱腰部，眉头紧皱、呻吟不止；情绪焦虑，反复询问：“我是不是要瘫了？这疼啥时候能好？”；夜间因疼痛无法入睡，需肌内注射地西泮才能勉强睡1~2小时；食欲极差，看到食物就摇头，说“疼得根本没胃口”。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础，本次评估采用“生理-心理-社会”三维模式，全面覆盖患者的健康需求：（一）生理评估一般状况：体温36.4℃，脉搏86次/分，呼吸17次/分，血压118/72mmHg；体重51kg，较2个月前下降4.5kg；皮肤无黄染或出血点，睑结膜苍白（提示贫血）。

骨痛细节：疼痛部位固定于L3L5腰骶部，性质为持续性钝痛伴阵发性刺痛，活动（翻身、起床、行走）后刺痛加剧（NRS升至89分），休息30分钟后可降至6~7分；疼痛无放射至下肢，但咳嗽、打喷嚏时会诱发“闪电样”剧痛；患者自述“晚上疼得最厉害，因为躺久了腰更酸”。

伴随症状：乏力明显（爬一层楼梯需休息2次），食欲下降（厌恶油腻食物），便秘（3~4天排便1次，大便干结），睡眠障碍（依赖镇静药）。（二）心理评估患者性格内向，平时喜欢安静看书，但入院后变得烦躁易怒，常因小事与女儿争吵（如“你别碰我，碰一下就疼！”）；多次偷偷抹眼泪，向护士倾诉：“我最怕的不是死，是疼得生不如死，还要麻烦孩子照顾我。”；对治疗缺乏信心，认为“骨痛治不好，只能熬日子”。（三）社会评估家庭支持：女儿辞职照顾母亲，每日陪伴左右，但因缺乏护理知识，常因“不敢碰母亲”而自责；儿子每周来看望1次，经济上全力支持，但因工作忙无法长期陪护。

社会资源：患者退休前是教师，有几个要好的同事，但因怕麻烦别人，未告知病情；无参加病友团体的经历，对疾病知识几乎不了解。四、护理诊断结合NANDA-I护理诊断标准，基于评估结果提出以下核心护理诊断：慢性疼痛：与骨髓瘤细胞浸润L3~L5椎体、骨质破坏及病理性骨折有关；

焦虑：与骨痛持续加重、担心病情预后及家庭负担有关；

营养失调：低于机体需要量：与疼痛导致食欲下降、肿瘤消耗增加有关；

活动无耐力：与贫血、骨痛及骨质破坏导致活动受限有关；

有感染的危险：与正常免疫球蛋白减少、化疗后骨髓抑制有关；

知识缺乏：缺乏多发性骨髓瘤疾病知识及骨痛自我护理技巧。五、护理目标与措施（一）护理目标疼痛控制：NRS评分降至≤3分，能自主翻身、短时间行走（10~15分钟）；

情绪改善：焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，能主动表达内心感受；

营养恢复：食欲恢复至正常的2/3以上，每周体重增加0.5kg；

活动能力：能独立完成洗漱、进食等日常活动，无跌倒风险；

并发症预防：住院期间无感染、病理性骨折等并发症；

知识掌握：患者及家属能说出3种以上骨痛自我护理方法，了解化疗注意事项。（二）护理措施1.慢性疼痛的“阶梯化+多元化”护理疼痛是患者最迫切的需求，我们采用“药物镇痛为基础、非药物镇痛为补充”的联合方案，目标是“让疼痛成为可控制的症状”。药物镇痛：精准滴定，动态调整

遵医嘱给予硫酸吗啡缓释片（阿片类药物）口服，初始剂量10mg/12h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。患者用药第2天，NRS评分降至5分，但出现便秘（4天未排便），我们立即给予乳果糖口服液（10ml/次，每日2次），并指导患者多吃香蕉、芹菜等膳食纤维丰富的食物，同时每日顺时针按摩腹部10分钟（每次15圈），3天后便秘缓解。

用药第5天，患者反映“早上起床时疼得厉害（NRS6分）”，我们将剂量调整为15mg/12h，同时在晨起前30分钟加用对乙酰氨基酚（500mg），疼痛评分降至3分，患者能自主翻身、缓慢行走。非药物镇痛：多管齐下，缓解不适

①体位护理：指导患者采取“舒适卧位”——仰卧时在腰骶部垫一个软枕（厚度约5cm），支撑椎体；侧卧位时在两腿之间放一个枕头，减轻腰部压力；避免长时间保持同一姿势，每2小时协助轴向翻身1次（翻身时托住肩部、腰部及下肢，保持身体平直）。

②物理治疗：给予腰骶部热敷（40~45℃毛巾包裹热水袋），每天2次，每次20分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛；同时使用经皮电神经刺激仪（TENS），电极片贴于疼痛部位两侧，频率2Hz，强度以患者感到“轻微麻酥”为宜，每天2次，每次30分钟，患者反馈“做完后腰没那么僵了”。

③注意力转移：播放患者喜欢的古典音乐（如贝多芬《田园交响曲》），指导其跟随音乐节奏深呼吸（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒）；同时让女儿陪她回忆退休前的教学经历（“您以前带的学生是不是经常来看您？”），转移对疼痛的注意力。2.焦虑的“共情+支持”护理焦虑与疼痛互为因果——疼痛加剧焦虑，焦虑又放大疼痛。我们采用“倾听-解释-赋能”三步法，帮助患者重建心理平衡。倾听与共情：责任护士每天花15分钟坐在患者床边，用“开放式提问”引导其表达感受（“您现在最担心的是什么？”“疼的时候您希望我们怎么做？”），避免“没事的，会好的”这类空洞安慰。当患者说“我怕拖累女儿”时，护士回应：“您的担心我能理解，换做是我，也会怕成为孩子的负担，但您看，女儿每天陪在您身边，就是想让您好好治病，您的配合就是对她最好的回报。”

信息支持：用通俗的语言解释病情（“您的骨髓里有一些坏细胞，破坏了腰椎的骨头，所以会疼，但通过化疗，这些坏细胞会减少，疼痛也会慢慢缓解”）；同时展示相似病例的康复情况（“上个月有个阿姨和您一样，现在能自己下楼散步了”），增强治疗信心。

家庭参与：与女儿沟通，指导其用“鼓励性语言”替代“催促性语言”（如把“快吃药”改成“妈妈，吃完药您的腰就不那么疼了”）；每天晚饭后陪患者看1集喜剧片（如《家有儿女》），用笑声缓解焦虑。3.营养失调的“个性化+对症”护理肿瘤消耗与疼痛导致的食欲下降是营养不足的主要原因，我们采用“餐前镇痛+口味调整”的策略，让患者“吃得下、吸收好”。餐前镇痛：在餐前30分钟给予镇痛治疗（如口服吗啡缓释片），缓解疼痛后再进食，避免“疼得没胃口”；

饮食定制：根据患者的口味（喜欢清淡、偏甜），制定菜单——早餐：鸡蛋羹、小米粥、蒸南瓜；午餐：清蒸鱼、豆腐汤、清炒菠菜；晚餐：瘦肉粥、煮山药、凉拌黄瓜；加餐：酸奶、香蕉、温苹果汁（避免生冷）；

开胃干预：给予山楂片、陈皮糖等开胃小食，每日3次；同时指导患者在进食前闻一闻柠檬香（“柠檬的香味能刺激唾液分泌，增加食欲”）。患者住院1周后，食欲明显改善，每日能吃1碗小米粥+1个鸡蛋，体重增加0.5kg。4.活动无耐力的“循序渐进+安全防护”护理活动无耐力与贫血、骨痛及骨质破坏有关，我们遵循“从卧到坐、从坐到站、从站到走”的原则，逐步恢复患者的活动能力。卧床期：指导患者进行“床上四肢运动”——握拳（用力5秒→放松）、抬腿（缓慢抬起30°→保持5秒→放下），每天3次，每次10分钟，预防肌肉萎缩；

床边期：疼痛缓解后（NRS≤3分），指导患者在床边坐起（每次5分钟），逐渐过渡到站立（扶床沿，每次10分钟）；

行走期：鼓励患者使用拐杖（四角拐，稳定性好），缓慢行走（每次15分钟），行走时护士或女儿在旁搀扶，防止跌倒。同时，病房内设置安全防护设施：地面铺防滑垫，床边、卫生间安装扶手，床头柜摆放常用物品（如水杯、纸巾），避免患者弯腰取物。5.感染的“预防为主”护理多发性骨髓瘤患者因正常免疫球蛋白减少，易发生感染（如呼吸道、泌尿道感染），我们采取“环境管控+皮肤黏膜护理”的双防线。环境管理：病房每天通风2次，每次30分钟，用含氯消毒液擦拭桌面、地面；限制探视人数（每日不超过2人），探视者需戴口罩、洗手后接触患者；

黏膜护理：指导患者用生理盐水漱口（饭后及睡前），使用软毛牙刷刷牙；每日用温水清洗会阴部，避免尿路感染；

病情观察：每日监测体温4次，观察有无咳嗽、咳痰、尿频、尿急等症状；定期复查血常规，若白细胞＜2×10⁹/L，立即转入单间病房，避免交叉感染。6.知识缺乏的“通俗化+示范”护理知识缺乏会导致患者对治疗的依从性下降，我们采用“口头讲解+操作示范+手册发放”的方式，确保患者及家属“听得懂、会操作”。疾病知识：用“比喻法”解释多发性骨髓瘤（“您的骨髓里有一些坏细胞，就像地里的杂草，抢了好细胞的营养，还破坏了骨头，所以会疼，但化疗就像除草剂，能把坏细胞杀死”）；

骨痛护理：示范热敷的温度测试（“用手腕内侧试，不烫就行”）、轴向翻身的方法（“我扶您的肩，女儿扶您的腿，一起翻，不用怕”）；

用药指导：发放“用药卡片”，写清药物名称、剂量、服用时间及不良反应（如“吗啡缓释片要整片吞服，不能嚼碎，便秘了要吃乳果糖”）。六、并发症的观察及护理多发性骨髓瘤患者的骨痛常伴随病理性骨折、感染、肾功能损害等并发症，需“早观察、早干预”。（一）病理性骨折：防大于治病理性骨折是骨痛患者最严重的并发症，多因轻微外力（如弯腰、咳嗽）诱发，常见部位为椎体、肋骨。

-观察要点：密切关注疼痛变化（如突发剧烈疼痛、疼痛部位固定、活动后无法缓解）、肢体形态（如腰部侧弯、下肢畸形）及活动能力（如无法翻身、行走）；

-护理措施：①避免诱发因素：禁止提重物（＞5kg）、弯腰捡东西、剧烈咳嗽；②搬运护理：如需做检查，用平车推送，避免背或抱患者；③骨折后护理：若发生骨折，立即绝对卧床，在骨折部位垫软枕固定，遵医嘱给予镇痛治疗，同时加强皮肤护理（每2小时翻身1次），预防压疮。（二）感染：警惕“隐形杀手”感染是多发性骨髓瘤患者的主要死亡原因之一，需重点观察以下部位：

-呼吸道感染：观察有无发热、咳嗽、咳痰（颜色、量）；护理措施：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽（咳嗽时用手按住腰部），协助拍背（由下至上、由外向内），促进痰液排出；

-泌尿道感染：观察有无尿频、尿急、尿痛及尿色变化；护理措施：指导患者多喝水（每天2000ml），勤排尿（每2~3小时1次），避免憋尿；

-皮肤感染：观察皮肤有无红肿、破溃；护理措施：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，如有破溃，用碘伏消毒后涂抹莫匹罗星软膏。（三）肾功能损害：关注“尿液信号”多发性骨髓瘤患者因M蛋白沉积、高钙血症，易发生肾功能损害。

-观察要点：监测尿量（每日＞1000ml）、尿色（如浓茶色提示血尿）、水肿（眼睑、下肢）；定期复查血肌酐、尿素氮；

-护理措施：①水化治疗：遵医嘱静脉输注生理盐水（每天1500ml），促进M蛋白排泄；②饮食限制：避免高钙食物（如牛奶、钙片），防止加重高钙血症；③避免肾毒性药物：告知患者及家属，不可自行服用布洛芬、庆大霉素等药物。七、健康教育健康教育是“长期护理”的关键，需贯穿住院-出院-随访全过程，重点包括以下内容：（一）住院期间：掌握基础技能疼痛自我评估：教会患者用NRS评分法记录疼痛（“每天早中晚各评一次，把结果告诉护士”）；

用药注意事项：强调“吗啡缓释片要按时吃，不能等疼得厉害再吃”，便秘时用缓泻剂，不要硬憋；

活动技巧：示范“起床三步法”（坐起30秒→双腿下垂30秒→缓慢站起），避免体位性低血压。（二）出院后：自我管理要点饮食：继续高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）饮食，避免辛辣、坚硬食物；多喝水（每天2000ml），预防便秘及肾功能损害；

活动：适度运动（如散步、太极拳），每天30分钟，避免剧烈运动（跑步、跳绳）、提重物；起床、坐下时要慢，防止跌倒；

复查：每12周查血常规、血生化；每12个月查骨髓穿刺、腰椎MRI；如有骨痛加重、发热、乏力，立即就诊；

心理：保持乐观，多与家人朋友沟通；可参加病友群（如“多发性骨髓