血液透析患者的内瘘护理查房

血液透析患者的内瘘护理查房一、前言对于终末期肾病需要长期血液透析的患者而言，动静脉内瘘是维持生命的“生命线”——它是血液透析时体外循环的血管通路，承载着每周3次、每次4小时的血液引出与回输。内瘘的功能状态直接决定透析的充分性，甚至影响患者的生存质量。曾有患者握着我的手说：“护士，我这条胳膊比命还金贵，要是它堵了，我可怎么办？”这句话像根绳子，时时拽着我们护理人员的神经——内瘘护理从不是简单的“穿刺”或“按压”，而是要“看得到震颤，摸得到温度，读得懂患者的焦虑”。护理查房作为临床护理的重要环节，本质是把“问题”变成“经验”：通过聚焦具体患者的内瘘问题，梳理护理中的漏洞，优化干预措施，让每个护理动作都“有依据、有温度、有效果”。今天，我们就围绕一位内瘘功能波动患者的护理案例，展开一次“接地气”的内瘘护理查房——不是讲教科书上的“标准流程”，而是讲“患者真实遇到的麻烦”“我们真实试过的办法”，以及“能直接用到临床的经验”。二、病例介绍本次查房的患者是张某，男，55岁，慢性肾小球肾炎病史10年，渐进性发展为慢性肾衰竭尿毒症期，已规律血液透析2年，每周3次（周一、三、五上午），每次4小时。患者左前臂桡动脉-头静脉端侧吻合内瘘术后1年半，是目前唯一的血管通路。（一）近期内瘘问题梳理功能波动：近2周透析时，护士发现内瘘震颤较前减弱（从前是“明显的蚯蚓样跳动”，现在需贴近皮肤才能摸到），搏动也变弱；

穿刺并发症：近3次穿刺后，穿刺点均出现2~3cm大小的淤血斑，患者主诉“按压时手麻，不敢用力”；

心理状态：患者因内瘘变化变得焦虑——透析前会反复摸内瘘，问“护士，你帮我看看是不是又弱了？”，甚至失眠，担心“内瘘堵了就没法透析，活不长了”。（二）基础背景补充患者平时独居，子女每周来看1次；有高血压病史5年，规律服用降压药，但透析中常出现低血压（收缩压最低至85mmHg）；饮食偏素，白蛋白35g/L（正常下限），自述“怕吃多了加重肾脏负担”；之前为了“省麻烦”，常穿紧身长袖衫，睡觉喜欢左侧卧位（压迫内瘘侧手臂）。三、护理评估护理评估是“找问题的根源”，我们从主观感受、客观体征、心理认知三个维度展开，把“患者说的”和“我们看到的”串成完整的逻辑链。（一）主观评估：听患者“说真话”主观评估不是“问病史”，而是“挖细节”——要让患者愿意说出“没说出口的担心”：

-身体感受：患者说“最近左胳膊总觉得酸，像提了十斤重物似的，有时候手指尖发麻，尤其是透析后更明显”；

-护理认知：患者承认“不知道不能压胳膊”，之前睡觉左侧卧是因为“习惯了”；也不清楚“震颤减弱要赶紧找护士”，以为“过两天就好了”；

-心理需求：患者红着眼眶说“我怕内瘘堵了，要是再做瘘，我这条胳膊可经不起折腾了”——他的焦虑不是“怕疼”，是“怕失去唯一的通路”。（二）客观评估：查“看得见的异常”我们用“望、触、测”三步法评估内瘘状态，每一步都要“具体到数字”：

1.内瘘局部情况：

-望：左前臂内瘘部位皮肤呈淡青色（淤血），穿刺点有结痂，周围无红肿、渗液；

-触：内瘘震颤Ⅱ级（正常为Ⅲ级，即“整个前臂都能摸到”），搏动减弱，皮肤温度较对侧低1℃（对侧36.2℃，患侧35.1℃）；

-测：内瘘吻合口直径约5mm（正常），瘘管长度12cm，无硬结或动脉瘤。

2.全身状态：

-血压：透析前收缩压130mmHg，透析中最低降至90mmHg（低血压会导致内瘘血流减少）；

-凝血功能：凝血酶原时间12秒（正常），D-二聚体0.3mg/L（无血栓倾向）；

-营养状况：体重58kg（较上月下降1kg），白蛋白35g/L（略低于正常），血红蛋白105g/L（贫血改善中）。（三）心理与社会评估患者的焦虑情绪已影响生活：每天睡前要摸内瘘5次，凌晨2点会醒来看“胳膊有没有肿”；不敢提任何东西，连开水瓶都让子女拿；拒绝参加透析室的“肾友会”，说“怕听别人说内瘘堵了的事”。家属也很着急，问“要不要买个护腕戴着？”“能不能吃点补药？”——但其实他们也不清楚“该补什么”。四、护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项优先级分明的护理诊断（按“生命安全→功能维护→心理需求”排序）：有内瘘功能障碍的风险：与透析中低血压、内瘘受压、血流减少有关（依据：震颤减弱、皮肤温度降低、透析中收缩压＜90mmHg）；

穿刺点淤血：与穿刺后按压方法不当、低血压致渗血有关（依据：穿刺点2~3cm淤血斑，患者自述“按压时手麻不敢用力”）；

焦虑：与担心内瘘功能丧失、缺乏护理信心有关（依据：失眠、反复询问内瘘状态、拒绝社交）；

知识缺乏：缺乏内瘘日常护理及异常识别知识（依据：不知道“不能左侧卧”“震颤减弱要就医”，按压方法错误）；

肢体不适（酸麻）：与内瘘血流改变、神经受压有关（依据：患者主诉“胳膊酸、手指麻”）。五、护理目标与措施护理措施要“可操作、可考核、能落地”——不是写“加强护理”，而是写“每天做什么、怎么做、做到什么程度”。我们针对每个诊断制定了短期（3天）、中期（1周）、长期（1个月）目标，并匹配具体措施。（一）针对“有内瘘功能障碍的风险”：守住“生命线”的底线目标：3天内恢复内瘘Ⅲ级震颤，1周内透析中收缩压稳定＞100mmHg，1个月内无内瘘血栓发生。措施：

1.动态监测，把“异常”扼杀在萌芽：

-每班护士（早、中、晚）用“摸、听、看”三步法评估内瘘：①用手掌根部摸震颤（从吻合口向远端滑），记录“Ⅲ级/Ⅱ级/Ⅰ级”；②用听诊器听血管杂音（是否清晰、有无减弱）；③看皮肤颜色（有无苍白、紫绀）。每班记录在《内瘘护理单》上，如有波动立即汇报医生。

-透析中每30分钟测1次血压，若收缩压＜100mmHg，立即减慢脱水速度（从500ml/h减至300ml/h），让患者喝50ml温糖水（提升血容量），避免低血压导致内瘘血流骤减。

2.保暖+锻炼，让内瘘“活”起来：

-保暖：冬天给患者准备宽松的加绒护腕（不要压迫瘘管），透析时用40℃左右的暖水袋（裹毛巾）敷内瘘部位，每次15分钟，每天3次——张某之前内瘘温度低，敷了2天后皮肤温度回升至36℃，震颤明显增强。

-功能锻炼：教患者做“握球运动”：用握力球（软质），每天3次，每次10分钟，每握1次保持5秒（不要太用力）。锻炼时指导患者“感受瘘管的搏动”，既促进血流，又让患者“摸到自己的内瘘在工作”，增强信心。

3.避免压迫，改掉“坏习惯”：

-用“三不原则”帮患者纠正生活习惯：①不左侧卧（睡觉用右侧或仰卧，枕头垫在左侧手臂下，避免压迫）；②不戴紧手表/手链（换成宽松的编织手环）；③不提重物（超过5斤的东西让家属拿，比如买米、拎菜）。我们还在患者的床头贴了张“小提示”：“睡觉别压左胳膊哦~”，让他每天能看到。（二）针对“穿刺点淤血”：让穿刺不再“留痕迹”目标：3天内淤血斑缩小至1cm以下，1周内穿刺点无新淤血，患者掌握正确按压方法。措施：

1.优化穿刺技术，减少损伤：

-改用“绳梯法穿刺”：之前护士为了“方便”用定点穿刺（同一部位反复扎），导致穿刺点周围组织变硬、渗血。现在我们按“从吻合口向远端每隔0.5cm”的顺序穿刺，每次换位置，避免局部组织损伤。张某第2次用绳梯法穿刺后，淤血面积就缩小到1cm×1cm。

2.教患者“正确按压”：不是“越用力越好”：

-按压工具：用无菌纱布卷（比棉球更贴合皮肤），不要用硬邦邦的棉签；

-按压部位：穿刺点上方0.5cm（不是直接压针眼，而是压血管的进针点）；

-按压力度：“能摸到震颤，不出血”——让患者用另一只手摸内瘘震颤，同时调整力度，直到“不渗血但能感觉到跳动”；

-按压时间：15~20分钟（不是5分钟就松手），透析后2小时内不要让穿刺点碰水。

我们专门给张某做了“一对一演示”：让他自己按压，护士在旁边指导“轻一点，再轻一点——对，这样能摸到震颤了”，反复练了3次，他终于说：“原来不是要压得手疼才算对！”

3.淤血处理：冷热交替，加快吸收：

-穿刺后24小时内：用冰袋（裹毛巾）敷淤血处，每次10分钟，每天3次（收缩血管，减少渗血）；

-24小时后：用中药热奄包（红花、当归、川芎等活血化瘀的中药）敷，每次20分钟，每天2次——张某用了3天后，淤血斑颜色从青紫色变成淡黄色，面积缩小到0.5cm×1cm。（三）针对“焦虑”：解开患者心里的“结”目标：3天内患者睡眠改善（每晚睡＞6小时），1周内焦虑评分从“中度”降至“轻度”，1个月内主动参加肾友会。措施：

1.用“事实”代替“安慰”：

-每天早交班后，我会坐在张某床边，拿着《内瘘护理单》跟他说：“叔叔，今天你的震颤是Ⅲ级哦，比昨天强；血压透析中保持在105mmHg，特别稳！”——用具体的数据让他“看到希望”，而不是说“别担心，没事的”。

-带他去看同病房的王阿姨：王阿姨内瘘术后2年，之前也有过震颤减弱，按我们的方法护理后现在好好的。王阿姨拉着他的手说：“我之前比你还慌，现在每天摸3次，比护士还专业！”张某听了笑了，说：“那我也能学会？”

2.给患者“控制权”：让他参与护理：

-教他自己测内瘘：用食指和中指摸吻合口，感受“像小火车一样的跳动”；如果震颤减弱，立即按床头铃找护士。张某学会后，每天早上去透析室的第一件事就是“自己摸内瘘”，然后跟我说：“护士，今天的火车跑得挺稳！”

-让他记录《内瘘日记》：每天写“震颤等级、血压、有没有酸麻”，一周后我们一起看——他发现“只要不左侧卧，震颤就强”，自己主动改成了仰卧睡。

3.家人支持：把“关心”变成“行动”：

-给张某的女儿打电话，教她“怎么帮爸爸护理”：比如每天提醒“别左侧卧”，帮他买宽松的衣服，周末陪他做握球运动。女儿按做了，张某跟我说：“我姑娘现在比我还懂内瘘，昨天还帮我敷暖水袋呢！”（四）针对“知识缺乏”：把“大道理”变成“小口诀”目标：1周内患者能复述5条内瘘护理要点，1个月内掌握异常识别方法（如“震颤减弱要就医”）。措施：

1.用“口诀+演示”代替“教科书”：

-编了《内瘘护理五字诀》：“压（正确按压）、暖（注意保暖）、避（避免压迫）、摸（每天摸震颤）、动（握球锻炼）”——把复杂的知识变成5个字，张某很快就记住了。

-做“错误演示”：故意用“紧护腕”“左侧卧”“提重物”的动作，问张某“这样对吗？”——他立刻摇头：“不对！紧护腕会压内瘘，左侧卧会堵，提重物会断！”

2.发“口袋手册”：随时能看：

把护理要点做成小卡片（像银行卡大小），上面有：①内瘘异常的“3个信号”（震颤减弱、皮肤苍白、疼痛）；②紧急情况的“2个动作”（摸震颤、打120）；③护士的联系电话。张某把卡片放在钱包里，说：“出门也能拿着看，踏实！”（五）针对“肢体不适（酸麻）”：缓解“说不出口的难受”目标：3天内患者“酸麻”症状减轻，1周内消失。措施：

1.避免神经受压：教患者“抬高手臂”——透析后把左胳膊举到与肩同高，每次10分钟，每天3次，促进静脉回流，减轻神经压迫。

2.局部按摩：用指腹轻轻按揉内瘘周围皮肤（不要压瘘管），每次5分钟，每天2次，缓解肌肉酸痛。张某说：“按了之后，胳膊像松了绑似的，舒服多了！”六、并发症的观察及护理内瘘的并发症是“隐形炸弹”——看似小问题，处理不及时可能导致内瘘报废。我们结合临床经验，梳理了5种常见并发症的“识别+处理+预防”，并结合张某的案例做了补充。（一）最危险的并发症：内瘘血栓识别信号：突然出现“3个变”——震颤消失、杂音消失、皮肤苍白（或紫绀），患者主诉“内瘘部位剧烈疼痛”。

紧急处理：

1.立即停止使用内瘘，避免挤压（防止血栓脱落）；

2.通知医生，做血管超声明确血栓位置；

3.若血栓形成＜6小时，用尿激酶溶栓（经内瘘缓慢推注）；若超过6小时，需手术取栓。

预防关键：

-避免低血压（透析中监测血压，减慢脱水速度）；

-避免内瘘受压（不左侧卧、不戴紧护腕）；

-每天摸震颤（早中晚各1次），发现异常立即就医。（二）最常见的并发症：穿刺点出血/淤血识别信号：穿刺点渗血、皮下淤血（青紫色）、血肿（隆起皮肤）。

处理措施：

1.渗血：用无菌纱布按压穿刺点15分钟（力度以不出血又能摸到震颤为准），若仍渗血，加用弹力绷带（不要绑太紧）。

2.淤血：24小时内冷敷（收缩血管），24小时后热敷（促进吸收），或用中药热奄包外敷（如张某的案例）。

预防关键：

-用“绳梯法”穿刺（避免同一部位反复损伤）；

-教患者正确按压（部位、力度、时间）；

-透析中避免低血压（减慢脱水、补充血容量）。（三）最易忽视的并发症：内瘘感染识别信号：穿刺点红肿、渗液（黄色脓液）、皮肤温度升高、患者发热（体温＞38℃）。

处理措施：

1.局部处理：用碘伏消毒穿刺点，涂莫匹罗星软膏，每天2次，用无菌纱布覆盖；

2.全身治疗：若发热，遵医嘱用抗生素（如头孢呋辛）；

3.暂停穿刺：感染期间用临时导管透析，避免感染扩散。

预防关键：

-穿刺前严格消毒皮肤（用碘伏擦2遍，范围＞5cm）；

-透析后24小时内不要碰水（避免感染）；

-保持内瘘部位清洁（每天用温水擦，不要抓挠）。（四）最影响外观的并发症：动脉瘤识别信号：内瘘部位出现“搏动性肿块”（像小鸡蛋），皮肤变薄（能看到血管），有时会疼痛。

处理措施：

1.避免碰撞：用宽松的护腕保护，不要提重物；

2.手术修复：若动脉瘤＞5cm或有破裂风险，需手术切除（用自体静脉移植）。

预防关键：

-严禁“定点穿刺”（同一部位反复扎），必须用“绳梯法”或“纽扣法”；

-避免内瘘压力过高（如透析中静脉压＞200mmHg，需调整穿刺针位置）。（五）最“隐蔽”的并发症：窃血综合征识别信号：内瘘侧手指“冷、麻、疼”（尤其是活动后），严重时会出现手指溃疡、坏死。

处理措施：

1.抬高患肢：把胳膊举到高于心脏的位置，促进血液回流；

2.手术纠正：若症状严重，需做“血管转流术”（重新吻合血管）。

预防关键：

-选择合适的内瘘部位（尽量用前臂，不用上臂）；

-避免吻合口过小（防止血流“抢走”手指的血）。七、健康教育：把“医院护理”延伸到“家里”内瘘护理的“关键”不在医院，而在患者的日常生活——我们用“三级健康教育”（住院→出院→随访）把护理从医院延伸到家里，确保患者“回去也能做好”。（一）住院期间：学会“基础护理”操作训练：教患者“正确按压”“摸震颤”“握球锻炼”，直到能独立完成；

异常识别：让患者看“内瘘血栓”“感染”的图片，告诉他“出现这些情况要马上来医院”；

饮食指导：营养师来做饮食计划——张某之前“怕吃蛋白”，营养师告诉他：“白蛋白低会导致内瘘愈合慢，每天要吃1个鸡蛋、1杯牛奶，才能保护内瘘！”（二）出院前：做好“过渡准备”家庭环境改造：教患者“把常用物品放在右侧（健侧）”，比如把开水瓶、杯子放在右边桌子上，避免用左胳膊拿；

紧急联系人：把透析室护士的电话、附近医院的急诊电话写在卡片上，贴在冰箱上；

随访计划：跟患者约好“每周二上午来透