临终患者呼吸困难护理查房

临终患者呼吸困难护理查房一、前言在临终关怀病房的走廊里，我曾无数次停下脚步——那是患者因呼吸困难发出的闷哼，像被掐住脖子的困兽，带着绝望与哀求。作为护理人员，我比谁都清楚：临终患者的呼吸困难，不是“症状”，是“酷刑”。它会摧毁患者最后的生存意志，让“活着”变成“煎熬”。而护理查房，正是我们拆解这份“酷刑”的钥匙——它让我们从病例里找细节，从实践中找方法，把“专业护理”变成“有温度的照护”，最终让患者在生命的终点，能“喘一口舒服的气”。据《临终患者症状管理指南》统计，约75%的晚期癌症、慢性呼吸系统疾病患者会经历中重度呼吸困难，其中40%的患者将其视为“比疼痛更可怕的折磨”。而护理查房的意义，就在于把“缓解呼吸困难”从“经验主义”变成“科学流程”——通过对病例的深度剖析、护理措施的复盘，让每一位护理人员都能掌握“如何让患者舒服一点”的技巧。今天，我们以一例肺癌晚期合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临终患者为例，展开呼吸困难护理查房。希望能通过这个病例，让大家看到：临终护理不是“放弃”，而是“用专业守护尊严”。二、病例介绍（一）基本信息患者：张某，男性，74岁，退休工人。

主诉：反复咳嗽、咳痰30年，加重伴呼吸困难2周，无法平卧4天。（二）现病史患者30年前因“长期吸烟”确诊COPD，戒烟后仍反复出现咳嗽、咳痰（白色黏痰，每日约30ml），秋冬季节加重。3年前因“痰中带血”行胸部CT，确诊肺鳞癌（Ⅳ期），先后接受2周期化疗（因不耐受终止）及靶向治疗（耐药）。2周前，患者无明显诱因出现呼吸困难加重：活动后喘憋（连走到厕所都要歇2次），自行使用“沙丁胺醇气雾剂”无缓解；4天前发展至“端坐呼吸”（只能坐着睡觉），伴胸闷、心悸，家属急送我院临终关怀病房。（三）既往史高血压病史20年（血压控制在140/90mmHg左右）；

冠心病史10年（曾行支架植入术）；

吸烟史40年（20支/日，已戒烟10年）。（四）入院时情况生命体征：体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸30次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度（SpO₂）80%（未吸氧）；

症状体征：端坐位，表情痛苦，口唇及甲床重度发绀，桶状胸，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音，心率快（118次/分），律齐；

辅助检查：动脉血气分析（未吸氧）：pH7.31，PaO₂50mmHg，PaCO₂70mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；胸部CT：右肺下叶占位较前增大（6.1cm×5.3cm），双肺多发转移灶，肺气肿改变，纵隔淋巴结融合。（五）病情进展（入院后48小时）患者呼吸困难持续加重：吸氧2L/min时SpO₂波动在83%-86%，呼吸频率升至34次/分，出现“点头样呼吸”（头部随呼吸上下摆动）；意识恍惚（偶尔喊“我喘不上气，快救救我”）；家属情绪崩溃，多次哭着问：“他会不会突然憋死？”三、护理评估护理团队采用“生理-心理-社会-灵性”四维评估模型，结合床旁观察与病例资料，完成以下评估：（一）生理评估呼吸功能：呼吸频率34次/分（正常12-20次/分），深度浅快（潮气量约200ml，正常400-600ml），节律不齐（偶见“陈-施呼吸”，即呼吸逐渐加深加快再变浅变慢，暂停后重复）；

氧合状态：吸氧2L/min时SpO₂83%-86%，口唇、甲床、耳垂均发绀；

气道情况：咳嗽无力，痰量增多（每日约60ml，黄色脓痰），无法自行咳出，可闻及明显“痰鸣音”；

其他症状：胸闷、心悸（心率110-125次/分），全身乏力（无法抬臂），食欲完全丧失（每日仅喝100ml温水），睡眠障碍（因呼吸困难整夜未眠）。（二）心理评估患者情绪：恐惧（抓住护士衣袖喊“我不想憋死”）、焦虑（频繁询问“我还能活几天”）、愤怒（摔掉水杯说“为什么是我”）；

认知状态：意识恍惚，但对“呼吸困难”的痛苦感知清晰，能准确描述“像被人捂住口鼻”；

应对方式：攻击性表达（对家属发脾气）、自我封闭（拒绝见孙子）。（三）社会评估家庭支持：配偶（72岁，类风湿关节炎，行动不便）、儿子（38岁，本地工作，每日下班陪伴）、女儿（42岁，外地，已请假回来）；

照顾能力：家属对“低流量吸氧”认知错误（曾将氧流量调至4L/min，导致患者头痛），对“临终关怀”理解偏差（认为“必须用呼吸机维持生命”）；

经济状况：有医保，无经济压力，但家属更关注“能不能延长生命”而非“提高生活质量”。（四）灵性评估患者信仰佛教，临终前最在意“能不能‘走’得安详”，多次说“不想插管子，不想在ICU里受罪”；最大的遗愿是“再摸一次孙子的手”（孙子5岁，因疫情刚回来）。三、护理诊断根据《NANDA-I护理诊断手册（2021版）》及评估结果，提出以下优先级护理诊断：气体交换受损：与肺癌转移致肺组织破坏、COPD急性加重引起气道阻塞有关；

依据：PaO₂50mmHg，PaCO₂70mmHg，SpO₂83%-86%（吸氧状态）。

低效性呼吸型态：与呼吸肌疲劳、气道分泌物潴留、焦虑致呼吸浅快有关；

依据：呼吸频率34次/分，浅快呼吸，节律不齐，痰鸣音明显。

恐惧：与呼吸困难的濒死感、对死亡的未知有关；

依据：患者喊“我不想憋死”，拒绝见亲友。

活动无耐力：与呼吸困难致氧供不足、全身乏力有关；

依据：无法抬臂、无法翻身。

家庭应对无效：与家属对呼吸困难护理知识缺乏、临终理念误解有关；

依据：家属自行调氧流量，要求“用呼吸机维持”。

清理呼吸道无效：与咳嗽无力、痰液黏稠有关；

依据：痰量60ml/日，黄色脓痰，无法咳出。四、护理目标与措施护理目标遵循“SMART原则”（具体、可衡量、可实现、相关性、时效性），每个诊断对应“短期目标（24-48小时）+长期目标（至患者去世）”，措施强调“可操作、有依据”。（一）气体交换受损：维持氧合稳定，缓解呼吸困难1.护理目标短期（24小时）：SpO₂提升至88%-92%（吸氧状态），呼吸频率降至25-30次/分；

长期：无严重缺氧或二氧化碳潴留加重，患者主诉“呼吸困难减轻”。2.护理措施（1）氧疗管理：严格遵循“低流量持续吸氧”原则（COPD患者呼吸中枢对CO₂敏感性降低，依赖低氧刺激呼吸，高流量会抑制呼吸），给予1-2L/min鼻导管吸氧。每30分钟监测1次SpO₂、呼吸频率及意识状态，避免“氧中毒”（如患者出现头痛、嗜睡，立即降低流量）。

注：我们曾遇到家属私自调氧流量至5L/min，导致患者出现“二氧化碳麻醉”（嗜睡、昏迷），因此必须反复向家属强调“低流量的重要性”。（2）体位干预：协助患者取“半坐卧位”（床头抬高45°-60°）或“端坐位”（坐在床上，身体前倾，双肘支撑床旁桌）——这两种体位可使膈肌下降3-4cm，增加肺通气量20%-30%，显著减轻膈肌压迫。我们用“分层垫枕法”：背部垫1个厚枕（支撑胸椎），腰部垫1个薄枕（缓解腰酸），肘部垫软枕（避免压疮），让患者保持最舒适的姿势。（3）呼吸支持：遵医嘱使用支气管舒张剂（沙丁胺醇气雾剂，每次2喷，每日4次），用药后15分钟评估呼吸频率及哮鸣音变化；对于严重呼吸困难患者，遵医嘱给予“小剂量吗啡”（1-2mg皮下注射）——吗啡可降低呼吸中枢对CO₂的敏感性，缓解焦虑，从而减轻呼吸困难（需密切观察呼吸频率，若<10次/分立即停药）。（二）低效性呼吸型态：改善呼吸节律，增强呼吸效能1.护理目标短期（48小时）：呼吸频率降至20-25次/分，节律整齐，痰鸣音减少；

长期：患者能掌握1-2种呼吸技巧，减轻呼吸肌疲劳。2.护理措施（1）呼吸训练：教患者“缩唇呼吸”和“腹式呼吸”，每日3次，每次10分钟。

-缩唇呼吸：用鼻子吸气2秒（默念“1、2”），嘴唇缩成“吹口哨”状呼气4-6秒（默念“1、2、3、4”），目的是增加呼气阻力，防止小气道塌陷，减少死腔通气；

-腹式呼吸：一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部鼓起（胸部不动），呼气时腹部凹陷（用手轻压腹部），目的是激活膈肌（膈肌是主要呼吸肌，占呼吸功能的60%-80%），减轻肋间肌疲劳。

技巧：对于意识恍惚的患者，我们用“触觉引导”——护士将手放在患者腹部，随着患者呼吸轻轻按压，让患者跟着手的节奏呼吸。（2）气道廓清：

-拍背排痰：协助患者取侧卧位，护士手指并拢、掌心空虚，从下往上、从外往内拍击背部（力度以患者能耐受为宜，如患者说“有点疼，但能忍”），每次拍3-5分钟，每日4次——拍背可通过振动松动痰液，促进排出；

-雾化吸入：用超声雾化器（加入生理盐水20ml+氨溴索15mg），每日2次，稀释痰液，减轻气道干燥；

-吸痰护理：当患者出现“痰鸣音加重、呼吸急促、SpO₂下降”时，给予经口吸痰（负压100-150mmHg，每次<15秒），吸痰前先给氧2分钟，避免缺氧。（三）恐惧：缓解心理痛苦，增强安全感1.护理目标短期（24小时）：患者能说出“恐惧减轻了一点”，不再频繁喊“我不想憋死”；

长期：患者能接受“死亡是自然过程”，情绪平稳。2.护理措施（1）共情陪伴：护士每天花15分钟“专注陪伴”——坐在患者床边，握住他的手，用温和的语气说：“张叔，我知道您现在喘得难受，我陪着您，慢慢呼吸，没关系的。”避免说“别害怕”“会好起来的”（空洞的安慰会让患者觉得不被理解），而是用“描述感受”的方式共情：“您是不是觉得胸口像压了块大石头？我帮您调整一下枕头，会不会舒服点？”（2）认知重构：用“患者能听懂的语言”解释病情，消除“未知恐惧”。比如：“您的肺有点‘累’了，我们给您吸的氧刚好够它用，不会让您闷；拍背是帮您把痰排出来，痰少了，呼吸就顺了。”让患者明白“我们在帮他解决问题”，而非“等待死亡”。（3）感官安抚：播放患者喜欢的戏曲（如京剧《空城计》），音量调至“能听见但不吵”；用温水擦浴患者的手心、脚心（水温38-40℃），缓解紧张；对于恐惧严重的患者，给予“抚触护理”（轻轻按摩患者的手背、手臂），通过触觉传递安全感。（四）活动无耐力：减少体力消耗，维持舒适1.护理目标短期（24小时）：患者能在护士协助下翻身、坐起，无呼吸困难加重；

长期：无需强迫活动，患者保持“自主舒适体位”。2.护理措施（1）全面生活护理：包揽所有日常活动（穿衣、洗漱、进食、排便），减少患者体力消耗。

-穿衣：先穿患侧（右侧），再穿健侧（左侧），避免牵拉胸部；

-进食：将床头抬高60°，给予“流质饮食”（如米汤、藕粉），用注射器缓慢注入（每口5ml），避免呛咳；

-排便：使用“床上便器”，协助患者取“半坐卧位”（避免下蹲增加腹压），排便后及时清理，保持肛周清洁。（2）环境优化：保持病房安静（噪音<50分贝）、温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50%-60%），拉上窗帘（避免强光刺激），减少对患者的感官刺激。（五）家庭应对无效：提升照顾能力，转变理念1.护理目标短期（48小时）：家属能正确操作氧疗、拍背，不再私自调流量；

长期：家属能理解“临终关怀”理念，支持患者“尊严死”需求。2.护理措施（1）技能培训：

-氧疗：示范“如何调节流量”（旋转流量表旋钮，看浮球位置），强调“1-2L/min”的标准；

-拍背：护士示范“掌心空虚、从下往上”的动作，让家属跟着做，纠正“掌心太硬”“拍击部位不对”的问题；

-病情观察：教家属识别“呼吸困难加重的信号”（呼吸频率>30次/分、口唇发绀加重、意识恍惚），一旦出现立即通知护士。（2）理念沟通：召开“家庭会议”，用“患者的感受”打破家属的“执念”。比如：“张叔昨天跟我说‘我不想插管子，不想躺在ICU里，想跟你们说说话’——他最在意的不是‘活多久’，而是‘活得有尊严’。我们的目标是让他‘舒服’，而不是‘用机器维持’。”通过这样的沟通，家属逐渐接受“不使用有创呼吸机”的决定。五、并发症的观察及护理临终患者呼吸困难易引发呼吸衰竭加重、肺性脑病、压疮、误吸等并发症，需“早观察、早处理”。（一）呼吸衰竭加重观察要点：呼吸频率>35次/分或<10次/分，SpO₂<85%（吸氧状态），意识恍惚加重（嗜睡、昏迷）。

护理措施：立即增加氧流量至2-3L/min（避免>3L/min），遵医嘱使用“呼吸兴奋剂”（尼可刹米），刺激呼吸中枢；若患者出现“呼吸停止”，立即行“球囊面罩通气”（避免气管插管，尊重患者意愿）。（二）肺性脑病观察要点：患者出现“先兴奋后抑制”——兴奋期（烦躁、胡言乱语、幻觉），抑制期（嗜睡、昏迷、腱反射减弱）。

护理措施：立即通知医生，给予“降颅内压”治疗（甘露醇快速静滴）；保持呼吸道通畅（及时吸痰）；避免刺激（如大声说话、强光），防止烦躁加重；家属陪伴在旁，避免坠床。（三）压疮观察要点：长期受压部位（骶尾部、肘部、足跟）出现“皮肤发红、水疱、破溃”。

护理措施：每2小时翻身1次，用“气垫床+减压垫”支撑受压部位；保持皮肤清洁干燥（用温毛巾擦身，避免肥皂）；发红部位涂抹“赛肤润”（促进血液循环），水疱部位用“无菌注射器抽液”后覆盖纱布。（四）误吸观察要点：进食时呛咳、呼吸困难加重，或呕吐物误入气道（表现为“剧烈咳嗽、发绀”）。

护理措施：立即取“侧卧位”，拍背清除口腔异物；给予高流量吸氧（2-3L/min），监测SpO₂；若误吸严重，立即行“纤维支气管镜吸痰”（需家属同意）。六、健康教育健康教育的核心是“让家属成为‘共同照顾者’”，内容涵盖“护理技能、心理支持、临终准备”，强调“通俗、实用”。（一）患者教育呼吸技巧：反复演示“缩唇呼吸”，让患者跟着做，即使意识恍惚，也能通过“肌肉记忆”使用；

症状表达：鼓励患者“有不舒服就说”，比如“喘得厉害”“痰咳不出来”，我们会立即处理；

心理支持：告诉患者“我们会一直陪着你，你不是一个人”，增强安全感。（二）家属教育护理技能：氧疗：每天检查氧气管是否通畅（有无打折、堵塞），每周更换1次鼻导管；

拍背：进食后1小时内避免拍背（防止呕吐），拍背时观察患者表情（若皱眉，减轻力度）；

进食：给予“少量多次”的流质饮食，避免“强迫进食”（患者不想吃就不要勉强）。心理支持：陪伴技巧：握着患者的手，说“我在这儿”“我陪着你”，比“别害怕”更有效；

情绪释放：允许家属“哭”，说“你可以难过，这很正常，我们一起陪着张叔”；

回忆疗法：和患者一起回忆过去的事（如“张叔，你还记得当年带儿子去钓鱼吗？他说你教他的‘找鱼窝’技巧特别灵”），让患者感受到“生命的意义”。临终准备：识别“临