护理学基础（成教专科）第20章 医疗护理文件的记录与保管

第二十章

医疗护医疗护理文件的记录与保管

学习目标1122334识记：1.说出医疗与护理文件的记录的意义和要求。2.叙述医疗护理文件的保管要求。理解：1.阐述各类医疗护理文件书写的注意事项。2.比较各类医嘱的区别与执行处理方法。运用：1.能按正确的方法绘制体温单。2.能根据患者的实际情况，准确书写出入量记录单、特别护理记录单、病室交班报告。医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者重要的档案资料。医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写。护理文件指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。目前全国各医院医疗与护理文件记录方式不尽相同，但是遵循的原则是一致的。第一节医疗与护理文件的记录和管理

医疗与护理文件包括病历、体温单、医嘱单、出入量记录单、特别护理记录、病区交班报告、护理病历等内容。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录属于患者复印或复制资料范围，因此具有法律效力。护士在医疗与护理文件的记录和管理中必须明确准确记录的重要意义，做到认真、细致、负责、并遵守专有技术规范。一、医疗与护理文件记录的意义和要求（一）记录的意义1．提供信息2．提供法律依据3．医疗护理文件是评价医疗护理质量重要内容4．医疗护理文件是教学、科研的重要资料（二）记录的基本原则1．符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生计生委下发的有关法律法规要求的原则。2．符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。3．符合维护医患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则。4．符合患者早诊断、早治疗、早康复的原则。5．符合客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情变化的原则。记录原则6．符合有利于提高医疗护理质量的原则。7．符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。8．符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代医疗护理专业特点和学科发展水平的原则。9．符合有利于科学、规范医疗护理管理，预防医疗护理差错事故及纠纷的原则。10．符合方便、快捷，提高工作效率的原则。医疗档案（三）记录的基本要求与注意事项1．及时执行任何治疗、护理后必须及时记录，更不能漏记错记，以保证记录的时效性。2．准确医疗护理文件记录的内容必须真实、明确，正确无误，以作为法律证明文件。3．完整眉栏、页码须填写完整。各项记录，应按要求逐项填写，避免遗漏。4．简要记录内容应规范使用医学术语和公认的缩写，力求简洁、流畅、重点突出。5．清晰按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写，文字工整、字迹清晰，不得涂改、剪贴和滥用简化字。二、医疗与护理文件的保管要求医疗与护理文件是医院重要的档案资料，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历内容包括病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。医疗文件（一）管理要求1．门(急)诊病历原则上由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。2．患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专人负责携带和保管。统一3．除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。4．医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。不准随意翻阅5．患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一管理。各种病案保存期限为：（1）门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（2）住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历长期保存。（3）病区交班报告本由病区保存1年。统一保存管理6．患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人，有权依规定查阅或复制病历。7．依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。但患者及家属有权拒绝封存。依法（二）病历排列顺序（7）麻醉同意书（8）麻醉术前访视记录（9）手术安全核查记录（10）手术清点记录（11）麻醉记录（12）手术记录1.住院病历应当按照以下顺序排序（1）体温单（2）医嘱单（3）入院记录（4）病程记录（5）术前讨论记录（6）手术同意书顺序排列（13）术后病程记录（14）出院记录（15）死亡记录（16）死亡病例讨论记录（17）输血治疗知情同意书（18）特殊检查（特殊治疗）同意书（19）会诊记录（20）病危（重）通知书（21）病理资料（22）辅助检查报告单（23）医学影像检查资料（24）体温单（25）医嘱单（26）病重（病危）患者护理记录注意顺序！第二节医疗与护理文件的书写一、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容见（附录20-1）。双击打开体温单哦（一）体温单书写要求楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）楣栏项目内容包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号。（三）一般项目栏内容1．日期住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。2．住院天数自入院当日开始计数，直至出院。3．手术（分娩）后天数用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，自手术次日开始连续书写至第14天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（2）”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写（如：手术2/3、1/4、2/5……）。4．体温、脉搏描记栏（1）体温1）40～42℃的记录：应用红笔在40～42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。3）描绘方式：每小格为0.2℃，用蓝色笔绘制于体温单35～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。4）体温不升时，将“不升”二字写在35℃线以下。5）物理降温30分钟后所测体温以红圈“○”表示，划在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（2）脉搏1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”（3）呼吸1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2）如每日测量呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。5．特殊项目栏内容包括：（1）血压（2）入量（3）出量（4）大便（5）体重（6）身高（7）空格栏二、医嘱单医嘱（physicianorder）是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单（附录20-2）和临时医嘱单（附录20-3）。在这里啊！（一）医嘱内容长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、护士签名。临时医嘱单内容包括时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。（二）医嘱种类1.长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止有效时间在24小时以上的医嘱。2.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般仅执行一次。有的临时医嘱有限定时间，有的临时医嘱需要立即执行。长期、临时3.备用（1）长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。（2）临时备用医嘱：医嘱开出起12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。这个备用（三）医嘱处理方法1．长期医嘱由医师开写在长期医嘱单上，注明日期和时间，并签全名。护士将长期医嘱转抄至各种执行单上，注明时间并签全名。2．临时医嘱医师将医嘱写在临时医嘱单上，护士在执行后，写上执行时间并签全名。3．备用医嘱（1）长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，注明执行时间。护士每次执行后记录执行时间并签全名。（2）临时备用医嘱：临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字。4．停止医嘱应先在相应的执行单上将此项目注销，签全名，并注明停止时间、日期。然后在原医嘱单医嘱内容的停止日期栏内注明停止时间与日期，最后在执行者栏内签全名。5．重整医嘱凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。（四）注意事项1．医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。2．一般情况下，护士不得执行口头医嘱。3．严格执行查对制度，医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。4．过敏试验记录在临时医嘱单上，由操作者等二人判定结果,括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后，阳性以红色墨水、阴性以蓝黑色墨水笔记录，并由操作者、判定者二人签全名。5．已下达的临时医嘱如果需要取消，需医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，护士在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。患者拒绝执行，护士应立即报告医生，医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签名及注明时间。三、出入量记录单护理人员有必要掌握正确地测量和记录患者每日液体的摄入量和排出量，以作为了解病情、做出诊断、决定治疗方案的重要依据。这个是入量这个是出量（一）记录内容和要求1．每日摄入量包括每日的输液量、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。水果水含量常见食物含水量2、每日排出量包括大、小便量，呕吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、胃肠减压、胸腹腔抽出液及各种引流液量、创面渗液量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情栏内。除大便记录次数外，液体以毫升（ml）为单位记录。水果水含量常见食物含水量（二）记录方法1．用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、诊断及页码。2．出入液量具体内容均应记入相应栏内。3．出入量的统计每日需小计、总计各一次。4．总结24小时出入液量后，将数值填写在体温单相应栏内。四、特别护理记录（一）记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。（二）记录要求1．用蓝黑笔填写眉栏各空白项目，不得有空项漏项2．护理记录应该客观、真实、准确、及时、完整、使用规范医学术语。3．时间记录为“年—月—日”，具体到分钟。4．生命体征记录

5．基础护理措施记录6．病情观察、护理措施及效果记录7．首页记录8．患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应的内容记录。9．记录应体现专科护理特点10．皮肤记录11．患者病情、生命体征、出入液量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价。12．液体出入总量13．如新入院或手术后患者需要记录出入量，但记录时间不足12小时或24小时的，则在记录单上实时记录其出入量。14．因故遵医嘱停止或更换液体时，应在记录入量栏内注明实际入液量，并在病情观察栏内说明原因。15．危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。五、病室交班报告病室交班报告是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。

（一）书写内容1．出院、转出、死亡患者2．新入院及转入患者3．病情危重、有异常情况及做特殊检查或治疗的患者4．手术患者

5．产妇应报告台次、产程、分娩时间、方式、会阴切口或腹部切口及恶露情况,自行排尿时间,新生儿性别及评分等。6．老年、小儿及生活不能自理的患者7．对于有危重患者已有护理记录单的，报告可以简化，注明“详见危重患者护理记录单”。（二）书写顺序1．用蓝（黑）钢笔填写楣栏各项2．先写离开病区的患者（死亡、出院、转出），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。3.同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。（三）书写要求1．交班报告应在各班交班前按时完成。2．完整填写楣栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、遗漏。3．书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出、不得随意涂改、粘贴。要求

4．对新入院、转入、手术、分娩患者，在其诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者用红笔注明“※”。5．由当班护士书写，书写者签全名。6．护士长应每天对病室交班报告进行检查，符合质量要求后签全名。要求六、整体护理病历整体护理是护理人员对患者实施身心整体护理的全部记录和总结，是衡量护理质量的重要标志。一般包括：入院患者护理评估单、住院评估表、护理计划单、护理记录单、出院指导和健康教育等。（一）入院患者护理评估单

1．书写内容（1）一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、家族史、传染病史、用药史等。（2）护理体检：包括生命体征、意识状态、活动、语言、体位、听力、视力、营养等。

（3）生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依赖、自理能力等。（4）心理社会评估：包括情绪、住院态度、宗教信仰等。（5）教育需求评估：包括学习能力、学习愿望、学习经历等。（6）阳性体征描述。（7）评价日期及评价者签名。2．书写要求（1）入院患者护理评估应由在班护士本班内完成。（2）入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目后的横线内打“√”表示。（3）有既往史病史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称。（4）饮食异常者，应注明具体的饮食类型。（5）有宗教信仰者，应注明宗教名称。（6）放置有引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。（7）皮肤有破损或压疮时，应注明部位、面积、创面情况等。（8）有阳性体征者，应详细描述阳性体征。（二）住院患者危险因素评估表压疮发生危险因素评估量表住院患者意外事件危险因素评估告知表住院患者非计划拔管危险因素评估告知表。（三）护理计划单整体护理规范要求建立标准护理计划单，其内容包括护理诊断、预期目标和护理措施。（四）护理记录单护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。其内容包括患者的护理诊断/问题、所采取的护理措施及执行措施后的效果等。常采用的记录格式有两种：PIO格式和SOAAPE格式。\（五）健康教育评估单记录护士评估患者对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，以对健康教育的效果进行评价。指导，标本留取方法等。1．书写内容（1）入院健康教育:包括科室环境和设施介绍，住院期间安全