急性白血病（AML）化疗期护理查房

急性白血病（AML）化疗期护理查房一、前言急性髓系白血病（AML）是成人最常见的急性白血病类型，化疗仍是其主要治疗手段——通过细胞毒性药物杀灭白血病细胞，实现疾病缓解甚至治愈。但化疗犹如“双刃剑”：一方面能遏制癌细胞增殖，另一方面会损伤正常组织细胞，引发发热、感染、出血、恶心呕吐、脱发等诸多副作用，严重影响患者的生理功能与心理状态。护理作为化疗期的“陪伴者”，不仅要应对复杂的症状管理，更要关注患者的心理需求与社会支持——护理质量直接关系到化疗的依从性、并发症发生率及患者的生活质量。护理查房是临床护理的重要环节，通过对具体病例的系统梳理、经验总结与问题反思，能帮助护理团队提炼个性化护理策略，提升对AML化疗期患者的照护能力。本文以1例AML-M2型化疗患者为案例，围绕化疗期护理的核心问题展开查房，旨在为临床护理人员提供可借鉴的实践参考，同时传递“以患者为中心”的护理温度。二、病例介绍患者基本信息：李某，男，45岁，某企业技术人员，已婚，育有1子（12岁，在读小学）。

主诉：乏力、发热1周，伴牙龈出血2天。

现病史：患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，未予重视；3天前出现发热（最高体温38.9℃），自行服用“布洛芬”后体温下降，但次日再次升高；2天前刷牙时牙龈出血不止，咬棉球30分钟后缓解，遂至我院就诊。门诊血常规示：白细胞计数28.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），血红蛋白72g/L（参考值120-160g/L），血小板计数15×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）；外周血涂片见原始粒细胞占32%。以“急性白血病待查”收入血液内科。既往史：既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无放射线或化学毒物接触史。

辅助检查：骨髓穿刺涂片示骨髓增生极度活跃，原始粒细胞占65%，符合AML-M2型（FAB分型）；免疫分型：CD13、CD33、MPO阳性；染色体核型分析未见异常；肝肾功能、电解质均正常。

诊断：急性髓系白血病（AML-M2型，低危组）。

化疗方案：入院第3天启动DA方案化疗（柔红霉素45mg/m²，静脉滴注，第1-3天；阿糖胞苷100mg/m²，持续静脉泵入，第1-7天）。三、护理评估护理团队通过床旁观察、与患者及家属沟通、查阅病历等方式，从生理、心理、社会三个维度完成评估，为制定护理计划提供依据。（一）生理评估症状与体征：患者入院时体温38.5℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；全身乏力明显，平地行走10米即需休息；牙龈有少量渗血，四肢皮肤散在针尖大小瘀点（直径约1-2mm）；无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急。

化疗副作用：化疗第2天出现恶心（每日3-4次）、呕吐（每日1次，为胃内容物），食欲下降至正常的1/2；化疗第5天开始脱发（每日梳头时脱落约50根），患者自诉“头发一把一把掉，不敢摸”。

实验室指标：化疗第4天血常规示：白细胞计数1.2×10⁹/L（粒细胞绝对值0.4×10⁹/L），血红蛋白68g/L，血小板计数10×10⁹/L；肝肾功能未见异常。（二）心理评估患者性格偏内向，入院初期沉默寡言，仅在护士询问时简单回应。通过耐心沟通，患者逐步倾诉内心顾虑：

-对疾病的恐惧：“我从来没住过院，一查就是白血病，会不会治不好？”

-对化疗的担忧：“听说化疗很痛苦，我怕自己扛不住，要是吐得吃不下饭怎么办？”

-对形象的焦虑：“我以前头发很黑，现在掉得这么厉害，出去见人多丢人？”

-经济压力：“化疗要花多少钱？我是家里的主要收入来源，要是不能上班，孩子上学怎么办？”家属反映：患者夜间常翻来覆去，有时会偷偷抹眼泪，不愿跟孩子视频（怕孩子看见自己“没精神的样子”）。（三）社会评估家庭支持：妻子为全职主妇，全程陪护，能协助患者穿衣、洗漱，但对“口腔护理”“出血观察”等护理操作不熟悉；儿子由外婆照顾，每周来院探望1次。

经济状况：家庭月收入约8000元，医保为城镇职工医保（报销比例约70%），目前已支付住院费1.2万元，患者担心后续化疗费用超出承受能力。

社会支持：单位同事来过1次，朋友较少探望；患者未加入白血病患者互助群，对疾病相关知识了解有限。四、护理诊断基于上述评估，护理团队确定以下7项核心护理诊断（按优先级排序）：1.体温过高与白血病细胞浸润导致机体代谢亢进、粒细胞减少继发感染有关患者入院时体温38.5℃，化疗后粒细胞进一步下降（绝对值0.4×10⁹/L），感染风险极高。2.活动无耐力与贫血（血红蛋白68g/L）、化疗导致的乏力有关患者无法完成日常活动（如自行穿衣、如厕），需依赖家属协助。3.有感染的危险与化疗后粒细胞缺乏（绝对值<0.5×10⁹/L）、免疫力低下有关粒细胞是机体对抗感染的“第一道防线”，患者目前处于“粒细胞缺乏期”，易发生肺部、口腔、泌尿道感染。4.有出血的危险与血小板减少（10×10⁹/L）、白血病细胞浸润损伤血管内皮有关患者已有牙龈渗血、皮肤瘀点，若血小板继续下降，可能出现消化道出血、脑出血等严重并发症。5.焦虑与疾病预后不确定、化疗副作用及经济压力有关患者存在明显的情绪低落、睡眠障碍，影响化疗依从性。6.营养失调：低于机体需要量与化疗引起的恶心呕吐、食欲下降有关患者每日进食量仅为正常的1/2，体重1周内下降2kg（从65kg降至63kg）。7.自我形象紊乱与化疗导致脱发有关患者因脱发拒绝照镜子，不愿见朋友，甚至减少与儿子的视频通话。五、护理目标与措施针对上述护理诊断，护理团队制定了个性化护理计划——每个诊断对应可衡量的目标，以及具体、可操作的护理措施。（一）体温过高：24小时内体温降至37.5℃以下，48小时内恢复正常体温监测：每4小时测量一次体温（凌晨2点加测1次），记录体温变化及伴随症状（如寒战、出汗）。

降温护理：物理降温：体温≤38.5℃时，用32-34℃温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处），避免酒精擦浴（以防加重粒细胞缺乏患者的皮肤刺激）；

药物降温：体温>38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（避免使用阿司匹林，以防加重出血）；

补充水分：鼓励患者多饮水（每日2000ml以上），若患者乏力无法自行饮水，由护士用吸管协助。

感染防控：遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，提升粒细胞计数；每日用1%-4%碳酸氢钠溶液漱口（预防口腔真菌感染），用0.05%聚维酮碘溶液擦浴（保持皮肤清洁）。（二）活动无耐力：患者能耐受床边活动（每次5分钟，每日3次），无需家属协助完成穿衣、洗漱活动评估：每日评估患者的活动耐力（如“能走多少步”“是否感到心悸”），根据评估结果调整活动量。

渐进式活动计划：第1-2天：协助患者在床上坐起（每次10分钟，每日3次），进行肢体被动运动（如屈伸手臂、按摩腿部）；

第3-4天：协助患者床边站立（每次5分钟，每日3次）；

第5-7天：鼓励患者扶床栏行走（每次5米，每日3次），行走时由护士或家属陪伴，防止跌倒。

生活护理：协助患者完成洗漱、穿衣、如厕等日常活动，避免患者因过度用力导致出血。（三）有感染的危险：化疗期间无感染发生（体温正常、无咳嗽/腹泻等症状）保护性隔离：将患者安置在单人病房，每日用紫外线灯消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭；限制探视人员（仅允许1名家属陪护），探视者需戴口罩、帽子，洗手后进入病房。

部位护理：口腔：每日早晚用软毛牙刷刷牙（避免损伤牙龈），餐后用生理盐水漱口；

皮肤：保持皮肤清洁干燥，避免抓挠皮肤（防止皮肤破损），每日更换内衣裤；

泌尿道：鼓励患者多饮水（每日2000ml以上），保持尿道口清洁（用温水擦拭外阴，每日2次）。

感染观察：密切观察患者的症状（如咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急），若出现体温升高、白细胞计数异常，及时通知医生。（四）有出血的危险：化疗期间无严重出血（如消化道出血、脑出血），皮肤瘀点无增多出血观察：每日观察皮肤瘀点的数量、大小，牙龈、鼻腔有无渗血，呕吐物、粪便的颜色（若出现黑便、呕血，提示消化道出血），尿液颜色（若出现血尿，提示泌尿道出血）；监测血小板计数（每日1次）。

出血预防：避免剧烈活动：指导患者床上活动时动作轻柔，避免碰撞；

避免黏膜损伤：用软毛牙刷刷牙，不用牙签剔牙，不用力擤鼻；

饮食注意：避免食用坚硬、带刺的食物（如坚果、鱼骨头），以防划伤消化道黏膜。

应急处理：若出现牙龈渗血，用无菌棉球压迫止血（持续10-15分钟）；若出现鼻腔出血，用凡士林纱条填塞止血；若出现消化道出血，立即禁食、平卧，头偏向一侧，通知医生。（五）焦虑：患者能说出焦虑的原因，睡眠质量改善（每晚睡眠≥6小时），愿意主动与护士沟通心理疏导：每日安排15-30分钟与患者单独沟通，倾听患者的顾虑（如“你担心化疗效果不好，对吗？”），避免说教（不用“别担心”“会好的”等空洞安慰）。

认知干预：用通俗的语言向患者解释AML的治疗进展（如“低危组AML的治愈率能达到50%以上”），介绍DA方案的疗效（“很多患者用这个方案都能缓解”）；分享成功病例（如“去年有个跟你一样的患者，化疗后已经缓解1年了，现在能正常上班”）。

放松技巧指导：教患者深呼吸放松法（用鼻子吸气4秒，屏息2秒，用嘴呼气6秒）、渐进式肌肉放松法（从脚趾开始，依次收缩、放松每个部位的肌肉），帮助患者缓解焦虑。（六）营养失调：患者每日进食量恢复至正常的2/3，体重1周内不再下降饮食指导：食物选择：给予高蛋白、高热量、易消化的食物（如瘦肉粥、鸡蛋羹、牛奶、软面条），避免辛辣、油腻、刺激性食物（如辣椒、油炸食品）；

少量多餐：每日5-6餐，每餐量少（如“早上吃1个鸡蛋+1小碗粥，上午10点加1杯酸奶，中午吃1小碗面条+少量蔬菜”）；

口味调整：根据患者喜好调整食物口味（如患者喜欢吃番茄，可做番茄鸡蛋面；喜欢吃甜的，可加少量蜂蜜在粥里）。

止吐护理：化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射（预防恶心呕吐）；化疗期间若出现呕吐，及时清理呕吐物，用温水漱口，避免异味刺激。

营养支持：若患者进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素粉）冲服（每日2次，每次30g），补充能量。（七）自我形象紊乱：患者能接受脱发的事实，愿意佩戴假发或帽子，恢复与儿子的视频通话心理支持：护士主动与患者谈论脱发问题（如“李哥，我之前护理过一个患者，化疗结束3个月后头发就长出来了，比以前还密呢”），告诉患者脱发是化疗的暂时副作用（停药后会再生）；

形象管理：为患者提供假发选择（如黑色短发，与患者以前的发型相似），教患者如何佩戴；鼓励患者戴帽子或头巾（如棉质帽子，透气舒适），提升自信心；

家庭支持：与患者妻子沟通，让她多赞美患者（如“你戴这个帽子挺精神的”），减少患者的自卑心理。六、并发症的观察及护理AML化疗期常见并发症包括感染、出血、骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、肝肾功能损害——这些并发症若不及时处理，可能导致化疗中断甚至危及生命。护理团队需密切观察，早期干预。（一）感染：最常见的并发症（发生率约60%）观察要点：体温升高（>38℃）、咳嗽、咳痰（黄色脓痰提示细菌感染）、腹痛、腹泻（黏液脓血便提示肠道感染）、尿频、尿急（尿痛提示泌尿道感染）。

护理措施：

1.一旦出现感染症状，立即采集标本（如痰培养、尿培养、血培养），明确致病菌；

2.遵医嘱给予广谱抗生素（如亚胺培南）静脉滴注，根据培养结果调整抗生素；

3.加强营养支持（如补充蛋白质、维生素），提升免疫力。（二）出血：最危险的并发症（死亡率约10%）观察要点：皮肤瘀点增多、牙龈/鼻腔大量渗血、呕血、黑便、血尿、头痛（提示脑出血）。

护理措施：

1.立即卧床休息（绝对卧床，避免搬动）；

2.遵医嘱给予止血药物（如酚磺乙胺）静脉滴注，输注血小板悬液（血小板<20×10⁹/L时）；

3.若出现脑出血（头痛、呕吐、意识障碍），立即给予甘露醇脱水降颅压，通知医生紧急处理。（三）骨髓抑制：化疗最常见的副作用（几乎所有患者都会出现）观察要点：白细胞计数下降（化疗后7-10天达到低谷）、血小板计数下降（化疗后10-14天达到低谷）、血红蛋白下降。

护理措施：

1.监测血常规（每日1次），记录白细胞、血小板、血红蛋白的变化；

2.遵医嘱给予G-CSF（提升白细胞）、血小板悬液（提升血小板）、红细胞悬液（提升血红蛋白）；

3.避免使用影响造血功能的药物（如氯霉素、磺胺类药物）。（四）胃肠道反应：发生率约80%观察要点：恶心、呕吐的次数、量、性质（如是否有血性呕吐物），食欲下降的程度，腹泻的次数、性状（如稀水便、黏液便）。

护理措施：

1.化疗前30分钟给予止吐药（如昂丹司琼）；

2.呕吐后及时清理口腔，用温水漱口，避免异味刺激；

3.腹泻时，遵医嘱给予蒙脱石散口服（收敛止泻），注意补充水分（防止脱水）。（五）心脏毒性（柔红霉素的副作用）观察要点：心悸、胸闷、呼吸困难（活动后加重），心电图异常（如ST段压低、T波倒置）。

护理措施：

1.化疗前监测心电图（baseline），化疗期间每3天监测1次；

2.限制柔红霉素的累积剂量（≤550mg/m²，以防不可逆的心脏损害）；

3.若出现心悸、胸闷，立即停止化疗，给予吸氧（2-3L/min），通知医生。（六）肝肾功能损害观察要点：黄疸（皮肤、巩膜黄染）、尿色加深（如浓茶色）、尿量减少（<1000ml/d），肝肾功能指标异常（如谷丙转氨酶升高、血肌酐升高）。

护理措施：

1.化疗前监测肝肾功能（baseline），化疗期间每周监测2次；

2.给予保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱）静脉滴注，保护肝功能；

3.水化利尿：化疗期间多饮水（每日2000ml以上），或遵医嘱给予5%葡萄糖注射液静脉滴注（每日1000ml），促进药物代谢产物排出。七、健康教育健康教育是化疗期护理的重要环节——通过向患者及家属传授疾病知识与照护技巧，帮助患者自我管理，减少并发症发生。（一）患者健康教育疾病知识：告诉患者AML是可治疗的疾病（低危组治愈率约50%），化疗是关键（需完成4-6个疗程的巩固化疗）；

用药指导：遵医嘱按时服药（如G-CSF、止血药），不要自行停药；若出现药物不良反应（如皮疹、发热），及时告知护士；

生活指导：避免感染：少去人群密集的地方（如商场、超市），出门戴口罩；

避免出血：避免剧烈运动（如跑步、打球），不用力擤鼻，不用牙签剔牙；

皮肤护理：保持皮肤清洁，避免抓挠，穿棉质内衣裤；

症状观察：若出现发热（>38℃）、出血（如牙龈渗血不止、黑便）、心悸、胸闷，立即就医；

心理调节：保持乐观的心态，参加白血病患者互助群（如线上交流群），与其他患者分享经验。（二）家属健康教育照顾技巧：口腔护理：用软毛牙刷帮患者刷牙，餐后用生