（新）医院感染管理工作制度2篇

（新）医院感染管理工作制度(2篇）第一篇医院感染管理实行院、科两级负责制，各级各类人员必须严格履行本制度明确的岗位职责，将感控要求嵌入医疗服务全流程各个环节，保障医疗安全与医患健康。一、组织架构与岗位职责医院设立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务、护理、感控、后勤、设备、信息、检验、药学及临床重点科室负责人，主要职责为贯彻落实国家感控相关法律法规、规范标准，审议医院感染管理工作计划、经费预算、重大改造项目，每季度至少召开1次全体会议，研究解决感控工作中的重大问题，比如重点科室布局改造、感控设备配置、突发院感事件处置预案修订等，遇暴发疫情等紧急情况随时召开会议部署处置工作。医院设立独立的医院感染管理科，配备专职感控人员，按照每200-250张开放床位配置1名专职人员的标准配齐，专职人员须经过省级以上感控专业培训，考核合格后方可上岗。感控管理科的核心职责为：制定全院感染管理工作计划、工作制度并组织实施；开展日常监测、督导、考核与反馈；组织开展感控知识培训；指导职业暴露处置与上报；对接上级卫生行政部门的感控监测网络，按时上报相关数据；参与新建改建医疗区域的布局审核，从感控角度提出专业意见。各临床科室、医技科室、后勤部门成立科室感控管理小组，科主任为科室院感防控第一责任人，护士长担任感控管理小组副组长，每个科室至少配备1名兼职感控护士，部分床位超过50张的大科室配备2名。小组的核心职责为：落实全院感控工作制度，组织科室人员学习培训；督促科室人员落实手卫生、消毒隔离、无菌操作等感控要求；主动上报院感病例，配合感控科开展监测与调查；每周开展一次科室感控自查，发现问题及时整改。不同岗位人员的感控职责明确：临床医师须熟练掌握院感病例诊断标准，及时上报院感病例，落实无菌操作原则，合理使用抗菌药物，落实隔离防控要求；护理人员须严格落实消毒隔离、手卫生要求，正确处置医疗废物，做好患者和家属的感控健康指导，督促工勤人员落实环境清洁消毒要求；检验人员须及时检出多重耐药菌，按要求及时通知临床和感控科，做好实验室的生物安全管理；工勤人员须经过感控培训合格后方可上岗，熟练掌握环境清洁消毒的方法、浓度、频次，做好个人防护，按要求处置医疗废物；药学人员负责对抗菌药物使用进行管控，促进抗菌药物合理应用，减少耐药菌产生。二、医院感染监测制度医院开展常态化院感监测，分为全院综合性监测和目标性监测两类，其中全院综合性监测每年开展一次，覆盖所有临床科室、所有住院患者和医务人员，整体掌握全院院感发生率、危险因素、病原体分布及耐药情况，监测数据及时整理分析，形成全院年度院感监测报告上报医院感染管理委员会。目标性监测针对重点科室、重点操作、重点人群开展持续监测，包括ICU、新生儿科、呼吸科、血液科、手术科室等重点科室，以及中心静脉导管、呼吸机辅助通气、泌尿道留置导尿、关节置换、器官移植等重点操作，目标性监测持续开展，每季度整理分析监测数据，反馈给临床科室，针对感染率超标的科室和项目提出整改要求，跟踪整改效果。院感病例上报实行网络直报制度，临床医师发现确诊或疑似院感病例，须在24小时内通过院内感控信息系统上报，发生5例以上院感暴发、特殊病原体感染、新发病原体感染等紧急情况，须在1小时内上报感控科和医务部，不得迟报、漏报、瞒报。感控科每季度组织开展院感病例漏报调查，漏报率须控制在10%以下，针对漏报率超标的科室，扣除相应绩效考核分数，督促科室整改。感控科每月整理全院监测数据，发布院感监测简报，内容包括各科室院感发生率、耐药菌检出情况、消毒灭菌质量监测结果、手卫生依从性等，对存在的风险点明确提示，指导临床干预。三、消毒隔离与无菌技术管理制度根据医疗区域的风险等级划分消毒要求：低度风险区域包括行政办公室、会议室、食堂、普通库房等，以清洁为主，每日清洁一次，每周预防性消毒一次；中度风险区域包括普通病房、门诊诊室、普通检查室等，每日清洁消毒两次，保持环境干燥整洁；高度风险区域包括ICU、手术室、发热门诊、隔离病房、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心等，每次诊疗操作后及时消毒，每日至少开展三次全域消毒，定时开窗通风，无法通风的区域采用循环风紫外线消毒机或等离子消毒器持续消毒。针对高频接触物体表面，包括门把手、电梯按钮、床头卡、呼叫器、输液架、扶手、诊疗台面等，增加消毒频次，每4小时消毒一次，暴发疫情期间每2小时消毒一次，采用符合要求的中效消毒剂，浓度符合规范要求，消毒后做好登记。医疗器械消毒灭菌严格执行分类管理要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或者接触破损皮肤、破损粘膜的医疗器械，必须采用高压蒸汽灭菌或者环氧乙烷灭菌，灭菌合格率必须达到100%；仅接触完整皮肤粘膜的医疗器械，必须达到高水平消毒要求；一次性使用医疗器械严禁重复使用。消毒灭菌后的物品，生物学监测必须符合《医院消毒卫生标准》要求，不合格的物品严禁投入使用。无菌技术操作严格执行操作规范：所有侵入性操作必须在符合无菌要求的区域开展，操作人员严格执行手卫生，穿戴合格的无菌防护用品，无菌物品打开前必须检查包装完整性、有效期、灭菌标识，包装破损、潮湿、过期、标识不清的严禁使用，打开后的无菌物品有效期不超过4小时，未使用完的必须重新灭菌后方可再次使用。紫外线消毒用于空气和物体表面消毒，必须登记累计使用时间，每半年开展一次紫外线强度监测，强度低于70μW/cm²的必须立即更换灯管，每季度开展紫外线消毒效果生物学监测，不合格的及时查找原因整改。内镜消毒灭菌严格执行分类要求，硬式内镜进入无菌组织的必须灭菌，软式内镜如胃镜、肠镜、支气管镜等采用高水平消毒，每镜每次使用后严格按照清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗流程处理，每月开展生物学监测，每镜监测合格后方可投入使用。四、手卫生管理制度所有医务人员必须熟练掌握手卫生五个时刻：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境及物品后、接触血液体液分泌物后，严格落实手卫生要求，不得简化操作。所有诊疗区域按照要求配备合格的手卫生设施：门诊诊室、病房每两张病床配备一瓶速干手消毒剂，每个床旁、诊疗台旁放置手消毒剂，出入口、卫生间、电梯口等公共区域配备手消毒剂，手消毒剂必须在有效期内，不得使用过期产品，科室安排专人每周检查补充，保证随时可用。所有洗手池配备非手触式水龙头，一次性干手纸或者干手器，不得使用共用毛巾擦手，肥皂采用密封盒装，保持干燥，不得使用散装肥皂。感控科每季度开展医务人员手卫生依从性调查，采用隐蔽观察法统计依从率，要求全院手卫生依从率不低于95%，重点科室不低于98%，针对依从率低于要求的科室，感控科安排专人驻科督导，查找影响依从性的原因，比如手消毒剂放置位置不合理、手消毒剂过敏等，针对性整改，直到依从率达标。每季度开展医务人员手卫生菌落监测，合格率必须达到100%，不合格的重新培训，整改后再次监测。五、重点部门医院感染管理制度手术室实行分区管理，分为洁净区、准洁净区、非洁净区，各区标识清楚，人员和物品按照流向流动，不得交叉逆行，不同级别洁净手术间满足不同手术的感控要求，空气消毒效果每季度监测，菌落总数符合对应级别洁净手术室的标准，手术器械灭菌合格率100%，接台手术之间间隔不少于30分钟，对手术间环境和物体表面进行清洁消毒，连台手术前工作人员重新更换无菌手套和手术衣。ICU实行分组护理，对入住患者开展风险评估，多重耐药菌感染或定植患者首选单间隔离，不具备条件的可以将同类多重耐药菌感染患者安置在同一房间，不得将多重耐药菌患者与气管切开、留置导管、免疫功能低下的患者安置在同一房间，诊疗物品专人专用，无法专人专用的每次使用后彻底消毒，呼吸机管路每周更换一次，污染或者有分泌物残留时及时更换，湿化水使用无菌水，每日更换，每日评估患者插管指征，尽早拔出侵入性导管，减少感染风险。新生儿病房（包括NICU）实行分区管理，分为早产儿区、足月新生儿区、感染患儿区，分区隔离，无陪护病房工作人员进入必须更换工作服、工作鞋，戴帽子口罩，接触每个新生儿前必须严格执行手卫生，新生儿使用的暖箱、蓝光箱、吸氧面罩、奶具等物品一人一用一消毒，暖箱每日清洁消毒，更换体位垫，患儿出院转出后立即进行终末消毒，每月开展新生儿病房环境监测，不合格的立即整改。消毒供应中心实行分区管理，分为去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区，人流物流分开，污洁不交叉，外来器械和植入物统一由消毒供应中心处理，每批次灭菌都开展生物监测，生物监测合格后方可发放，灭菌过程实行物理监测、化学监测、生物监测三级监测，任何一项监测不合格的，整批次物品召回重新处理，建立完整的追溯记录，能够追溯到每批次灭菌物品的使用患者、操作人员、灭菌参数。血液透析中心实行分区管理，分为清洁区、污染区，透析器和透析管路一次性使用，一人一用一废弃，透析用水每月开展细菌培养监测，每季度开展内毒素监测，各项指标符合规范要求，乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病病毒感染患者分区透析，透析机专人专用，工作人员不得跨区操作，每季度对透析患者开展感染标志物筛查，发现新感染病例及时排查原因，处置感染暴发风险。六、医疗废物与污水管理制度医疗废物严格实行分类收集，分为感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类，各类废物放置在对应标识的包装物或者容器内，锐器必须放置在防穿刺防渗漏的锐器盒内，包装物或者容器装满3/4时必须有效封口，不得超量装载，封口后粘贴标识，标识明确标注废物产生科室、产生日期、废物类别、重量。医疗废物由经过培训的专职转运人员转运，转运路线固定，避开诊疗区域和人员密集区域，每日转运一次，转运工具每次使用后彻底清洁消毒，医疗废物暂存点上锁管理，通风良好，定期消毒，医疗废物暂存时间不得超过48小时，移交给有资质的处置单位处置，交接记录完整，保存三年备查。医院污水处理设施24小时连续运行，安排专人值守，每日监测出水余氯含量，记录监测数据，每季度委托第三方检测机构检测出水水质，各项指标符合国家排放标准要求，不合格的立即整改，达标后方可排放。七、职业暴露防护与上报制度所有接触血液、体液、分泌物的操作必须做好个人防护，根据操作风险等级佩戴手套、口罩、护目镜、隔离衣、防护面屏等防护用品，不得违规操作减少防护用品使用。发生职业暴露后，立即按照规范流程局部处理：针刺伤或者切割伤，立即从伤口近心端向远心端挤压，挤出伤口部位血液，用流动清水冲洗，然后用0.5%碘伏或者75%酒精消毒，粘膜暴露用大量生理盐水冲洗干净。局部处理完成后，立即上报感控科，填写职业暴露上报登记表，感控科根据暴露源的感染状态、暴露等级，评估感染风险，制定后续随访和预防用药方案，医院免费为暴露人员提供预防用药和随访监测，所有职业暴露资料保密存档，每月汇总全院职业暴露情况，分析发生原因，改进防护措施，减少同类事件再次发生。八、培训与考核制度所有新入职的医务人员、护理人员、工勤人员、进修人员、实习人员，岗前培训必须包含不少于8学时的院感防控内容，培训后考核合格方可上岗，不合格的重新培训，再次考核仍不合格的不得上岗。在职人员每年至少开展两次全员院感培训，重点部门工作人员每季度开展一次专项培训，培训内容涵盖最新的感控规范、手卫生、消毒隔离、职业防护、多重耐药菌管理、传染病防控等，培训方式包括线上学习、线下实操演练、案例分析等，保证培训效果。考核结果纳入个人绩效考核，与职称评定、评优评先挂钩，对考核不合格的人员暂停执业，重新培训合格后方可恢复执业。第二篇新形势下医院感染管理工作要适应新发传染病防控、耐药菌治理、医疗质量持续提升的要求，在基础管理制度框架上完善专项管理机制，明确全链条感控要求，落实风险防控主体责任，不断降低院感发生风险，保障医患安全。一、多重耐药菌医院感染预防与控制制度医疗机构对重点监测的多重耐药菌实行主动筛查与报告制度，重点监测对象包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB），临床微生物实验室检出上述多重耐药菌后，须在1小时内通过实验室信息系统推送预警信息至临床科室和感控科，临床科室接到预警后须立即落实隔离防控措施。隔离措施按照风险等级落实：多重耐药菌感染或定植患者首选单间隔离，也可将同一病原体感染或定植患者安置在同一房间，隔离房间门口张贴醒目的隔离标识，明确隔离种类和防控要求，限制无关人员进入，对于无法安排单间隔离的，须保证床间距不少于1米，落实床旁隔离要求。诊疗物品尽量专人专用，血压计、听诊器、输液架等无法专人专用的物品，每次使用后立即采用中效消毒剂消毒，方可用于其他患者。医务人员接触多重耐药菌感染或定植患者时，须严格落实手卫生，接触患者血液体液、分泌物时须戴手套，进行可能产生气溶胶的操作时须戴口罩和防护面屏，接触患者周围环境和物品后须及时手消毒，脱手套后必须再次手卫生，不得戴手套触摸公共区域物品。主动筛查覆盖高危人群：对于ICU住院时间超过3天的患者、近期接受过侵入性操作的患者、近3个月内使用过广谱抗菌药物的患者、从其他医院转入的患者、免疫功能低下的患者，入院24小时内开展多重耐药菌主动筛查，采集肛拭子或者鼻咽拭子送检，早期发现定植患者，落实隔离措施，避免传播。抗菌药物合理应用是控制多重耐药菌产生的核心措施，严格落实抗菌药物分级管理制度，明确各级医师抗菌药物处方权限，特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理委员会专家会诊同意后方可使用，术前预防性抗菌药物按照要求在术前0.5-1小时内给药，手术时间超过3小时或者出血量超过1500ml的术中追加一次，术后预防性用药疗程不超过24小时，清洁手术一般不超过24小时，避免长时间预防性用药。每季度统计全院各科室抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率，针对耐药率超过30%的抗菌药物发布预警，提醒临床谨慎使用，耐药率超过50%的暂停临床应用，根据耐药率变化调整使用策略，从源头上减少多重耐药菌的产生。每季度汇总全院多重耐药菌检出情况、隔离措施落实情况，分析耐药率变化趋势，反馈给临床科室，针对隔离措施落实不到位的科室，督导整改，将多重耐药菌感染发生率纳入科室绩效考核。二、侵入性操作相关医院感染预防控制制度针对临床常见的四类侵入性操作相关感染，制定专项防控要求，明确核心防控措施：（一）导管相关血流感染（CRBSI）防控：置管前严格掌握置管指征，能通过外周静脉给药的不进行中心静脉置管，优先选择锁骨下静脉作为置管部位，避免选择股静脉和颈内静脉，减少感染风险。置管过程中严格落实无菌操作要求，操作人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，铺大于患者全身的大无菌单，最大程度无菌屏障。置管后每日评估置管必要性，尽早拔出导管，不必要的导管及时拔除，减少导管留置时间。透明敷料每周更换两次，纱布敷料每48小时更换一次，敷料出现渗血、渗液、潮湿、卷边时立即更换，不要常规使用全身抗菌药物预防感染，不要通过冲管预防导管相关感染。每日观察穿刺点情况，出现红肿、渗液、发热等异常及时拔除导管，送检导管尖端培养。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）防控：严格掌握机械通气指征，尽早脱机拔管，每日评估撤机指征，符合脱机条件的及时试脱机，减少机械通气时间。机械通气患者抬高床头30-45度，减少胃内容物反流误吸。保持呼吸机管路清洁，管路每周更换一次，管路被分泌物、血液污染时立即更换，及时倾倒管路冷凝水，避免冷凝水逆流进入气道，冷凝水按照感染性废物处置。采用声门下吸引，持续吸引声门下分泌物，减少分泌物下移进入下呼吸道。每日采用0.12%-0.2%氯己定溶液进行口腔护理，至少两次，减少口腔病原菌定植。不要常规全身使用抗菌药物预防VAP，不要常规更换呼吸机管路预防感染。（三）导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控：严格掌握留置导尿指征，能通过其他方式排尿的不留置导尿，每日评估留置导尿必要性，尽早拔除导尿管，减少留置时间。采用密闭式引流系统，保持引流通畅，引流袋位置低于膀胱水平，不得接触地面，不要常规进行膀胱冲洗预防感染，每日清洁尿道口，大便失禁患者清洁后消毒尿道口。导尿管不慎脱出或者出现引流不通畅，不要重新插入，更换新的导尿管按照无菌操作要求重新置管。（四）手术部位感染（SSI）防控：术前做好患者准备，控制血糖，将血糖控制在合理范围，纠正贫血和低蛋白血症，提高患者抵抗力。手术备皮在手术当日进行，采用脱毛法去除手术区域毛发，不要提前备皮，不要用剃刀剃毛，避免损伤皮肤增加感染风险。预防性抗菌药物按照要求在术前0.5-1小时给药，手术时间超过3小时或者出血量超过1500ml的术中追加一次，保证手术过程中组织和血液中药物浓度达到有效水平。手术过程中严格落实无菌操作，遵守无瘤技术，减少组织损伤，彻底止血，减少无效腔，维持患者正常体温，避免低体温。冲洗手术切口采用温度适宜的无菌生理盐水，不要用未经灭菌的盐水冲洗。术后定期更换切口敷料，保持切口清洁干燥，观察切口情况，出现红肿、渗液及时处理，及时上报手术部位感染病例。三、新发突发传染病医院感染应急管理制度建立常态化应急感控储备机制，按照满足医院30天满负荷运转的需求储备防护用品、消毒用品、检测试剂、感控设备，建立储备台账，定期盘点，及时补充更新，保证储备到位，不得挪用储备物资。针对不同等级的突发传染病制定分级感控预案，明确不同响应等级下的感控要求、人员分工、处置流程，每年至少开展两次应急感控演练，锻炼队伍，发现预案漏洞及时修订完善。突发传染病疫情期间，严格落实分区管理要求，发热门诊、隔离病区严格划分清洁区、半污染区、污染区，设置医务人员通道和患者通道，实现三区两通道，各区标识清楚，人流物流分开，不得交叉，医务人员按照流程进出不同区域，脱防护用品按照规范流程，避免污染。医务人员根据暴露等级落实分级防护：普通门诊、普通病房工作人员落实一级防护，穿戴工作帽、医用外科口罩、工作服；发热门诊、普通隔离病区工作人员落实二级防护，穿戴工作帽、医用防护口罩、工作服、隔离衣、手套、鞋套；进入确诊患者病房开展气管插管、吸痰、采样等操作时落实三级防护，增加防护面屏或者护目镜，必要时佩戴全面型呼吸防护器。落实医务人员健康监测制度，每日监测体温和健康状况，所有医务人员全程接种疫苗，有发热、咳嗽、乏力等症状的及时上报，及时排查，不得带病上岗，发生医务人员感染后，立即排查密切接触者，落实管控措施，避免发生聚集性感染。患者出院、转出或者死亡后，立即对病室、诊疗用品、环境进行终末消毒，采用过氧化氢熏蒸或者紫外线照射结合消毒剂擦拭的方式，消毒后开展环境采样监测，合格后方可再次使用。四、信息化医院感染监测与追溯管理制度搭建整合型医院感染监测信息系统，对接医院HIS系统、LIS系统、PACS系统、手术麻醉系统、护理系统、消毒供应追溯系统，实现院感相关数据自动抓取，自动识别院感高危因素，比如侵入性操作史、体温异常、白细胞升高、抗菌药物使用超过3天、影像学提示感染等，自动向临床医师和感控人员发出院感预警，提高院感病例检出率，减少漏报，将院感漏报率控制在5%以下。系统实现多维度自动分析，自动统计不同科室、不同操作类型的院感发生率、多重耐药菌检出率、手卫生依从率、消毒灭菌合格率，自动生成月度、季度、年度监测报告，减少人工统计工作量，提高监测效率，感控人员可以随时调阅单个病例、单个科室的感控数据，针对性开展督导干预。建立院感暴发追溯机制，发生聚集性院感病例时，通过信息系统可以快速追溯病原体来源、传播路径、暴露人群，及时采取管控措施，控制感染扩散。针对消毒灭菌不合格器械、不合格植入物，可以通过追溯系统快速定位所有使用该批次产品的患者，及时召回、随访，避免发生大面积感染事件。监测数据按照要求自动上传至国家、省级医院感染监测网，保证数据真实、准确、完整，信息系统每年根据最新的感控规范要求更新监测指标和预警规则，适应感控工作新要求。五、外来医疗器械与植入物感染管理制度所有外来医疗器械和植入物统一由医院消毒供应中心负责清洗、消毒、灭菌，临床科室不得自行接收、清洗、灭菌外来医疗器械，生产厂家或者经销商必须提前将器械送达消毒供应中心，保证有足够的时间完成清洗、包装、灭菌流程，除了急诊抢救手术，严禁未完成灭菌和生物监测的外来器械提前放行，急诊抢救需要紧急使用的，必须做好完整的追溯记录，生物监测结果出来后及时反馈给临床，一旦不合格立即追踪处置使用患者。每批次外来医疗器械灭菌必须开展生物监测，生物监测结果合格后方可发放给临床使用，不合格的整批次器械不得发放，重新处理后再次监测，合格后方可使用。所有植入物必须有唯一识别标识，灭菌后将标识信息录入追溯系统，能够追溯到生产厂家、灭菌批次、操作人员、使用患者、手术医生，实现全链条可追溯。消毒供应中心按照规范流程清洗外来医疗器械，拆卸所有可拆卸部件，逐一清洗，去除血