医院医疗保障基金使用内部管理制度-2

医院医疗保障基金使用内部管理制度为加强医院医疗保障基金使用的内部管理，规范医保服务行为，保障基金安全、有效、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及政策规定，结合本院实际，制定本制度。一、总则（一）适用范围本制度适用于本院所有涉及医疗保障基金使用的科室、部门及医务人员。（二）基本原则1.合规性原则：严格遵守医保法律法规及政策规定，确保基金使用合法合规；2.合理性原则：坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，避免过度医疗；3.安全性原则：加强基金使用全流程监管，防范基金流失风险；4.公开透明原则：医保政策、收费标准等信息向患者公开，接受监督。二、组织机构与职责（一）医保管理委员会成立医院医保管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医保办、医务科、护理部、财务科、信息科、药剂科、设备科及临床科室负责人。主要职责：1.审议本院医保管理制度及重要决策；2.协调解决医保基金使用中的重大问题；3.监督医保政策执行情况。（二）医保管理办公室（以下简称医保办）作为日常管理机构，主要职责：1.贯彻执行医保政策，制定具体实施细则；2.负责医保费用的审核、结算及对账工作；3.组织医保政策培训，指导临床科室规范诊疗行为；4.配合医保部门开展监督检查，落实整改要求；5.处理医保相关投诉及争议。（三）临床科室职责1.严格执行医保诊疗规范，合理选择诊疗项目、药品及耗材；2.准确核对患者医保身份，杜绝冒名就医、虚假住院等行为；3.规范填写病历、处方及费用清单，确保信息真实完整；4.配合医保办开展费用审核及整改工作。（四）财务科职责1.负责医保费用的核算、记账及资金管理；2.按时与医保部门进行费用结算，及时处理拒付费用；3.配合审计部门开展医保基金使用审计工作。（五）信息科职责1.保障医保信息系统与医院HIS系统的稳定对接；2.确保医保数据的真实、准确、完整，防止数据篡改或泄露；3.及时更新医保目录及政策参数，支持医保业务开展。三、医保基金使用规范（一）诊疗行为管理1.严格执行医保目录：诊疗项目、药品、医用耗材必须符合医保目录范围，未经批准不得使用目录外项目（患者自愿选择并签署知情同意书的除外）；2.合理诊疗：遵循临床路径及诊疗规范，避免过度检查、过度治疗、重复用药；3.住院管理：严格掌握住院指征，杜绝挂床住院、虚假住院；出院时及时办理结算，不得无故拖延。（二）费用管理1.收费规范：严格按照物价部门及医保政策规定的收费标准执行，不得分解收费、重复收费、超标准收费；2.费用录入：准确录入患者诊疗费用信息，确保项目名称、数量、金额与实际相符；3.自费项目告知：使用医保目录外项目或自费项目时，必须事先告知患者或家属，签署知情同意书。（三）药品与耗材管理1.优先使用集中采购中选药品及耗材，严格执行零差率政策；2.药品使用：按照医保限定适应症使用药品，不得超剂量、超疗程用药；3.耗材使用：选择与病情相符的耗材，避免不合理使用高价耗材。（四）异地就医管理1.协助异地患者办理医保备案手续，指导患者使用异地就医直接结算服务；2.严格按照异地医保政策规范诊疗行为，准确录入异地就医患者信息。四、医保费用审核与结算（一）日常审核医保办每日对医保患者的诊疗费用进行初审，重点检查：1.诊疗项目、药品、耗材是否符合医保目录；2.费用录入是否准确，有无重复或错误收费；3.病历记录与费用清单是否一致。（二）月度结算1.每月末，医保办与临床科室、财务科核对医保费用数据，确保准确无误；2.财务科根据医保办提供的结算资料，按时向医保部门提交结算申请；3.对医保部门拒付的费用，医保办组织相关科室分析原因，制定整改措施，并按规定进行申诉。五、监督检查与责任追究（一）内部监督1.医保管理委员会每季度对医保基金使用情况进行一次全面检查；2.医保办联合医务科、质控科每月开展一次临床科室医保工作巡查；3.内部审计部门每年对医保基金使用情况进行专项审计。（二）违规行为认定下列行为属于医保基金使用违规行为：1.伪造、变造医疗文书或票据，骗取医保基金；2.挂床住院、虚假住院、冒名就医；3.过度检查、过度治疗、重复用药；4.分解收费、重复收费、超标准收费；5.擅自使用医保目录外项目且未告知患者；6.其他违反医保政策的行为。（三）责任追究对违规行为，根据情节轻重采取以下处理措施：1.情节较轻的：给予科室通报批评，扣发科室绩效；对责任人进行批评教育，扣发个人绩效；2.情节较重的：暂停科室医保服务资格1-3个月，限期整改；对责任人暂停执业资格1-3个月；3.情节严重的：取消