2026年医院卫生院信息安全管理制度-1

2026年医院卫生院信息安全管理制度一、总则为规范医院卫生院信息系统安全管理，保障患者隐私数据、医疗业务信息及核心系统运行安全，依据《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《医疗数据安全指南（2025版）》《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2023）等法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。二、适用范围本制度适用于本院所有信息系统（包括但不限于医院信息系统HIS、实验室信息系统LIS、医学影像存档与通信系统PACS、电子病历系统EMR、远程医疗系统、互联网医院平台等）、数据资源（患者病历、检验结果、影像资料、药品信息、财务数据等）、信息设备（服务器、工作站、移动终端、存储设备等）及所有涉及信息安全的人员（医护人员、行政人员、技术人员、外包服务人员、实习人员等）。三、组织机构与职责3.1信息安全管理委员会由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括信息科、医务科、护理部、质控科、财务科、后勤保障科负责人及法律顾问。主要职责：1.审议信息安全战略规划、年度计划及重大安全决策；2.监督信息安全制度执行情况，协调跨部门安全事件处置；3.审批信息安全预算及资源配置；4.对信息安全事故进行责任认定及处理。3.2信息科（执行部门）作为信息安全日常管理机构，负责：1.制定信息安全技术方案及操作规程；2.实施信息系统安全防护措施，开展日常运维与监控；3.组织信息安全培训与考核；4.处置信息安全事件，编写事件报告；5.定期开展安全评估与审计。3.3各科室职责各科室负责人为本科室信息安全第一责任人，负责：1.落实本科室信息安全管理制度，规范员工操作；2.审核本科室人员信息系统访问权限申请；3.及时上报本科室发生的信息安全异常情况。四、人员安全管理4.1岗位权限管理1.遵循“最小权限”原则，为员工分配与其职责匹配的信息系统访问权限，严禁超权限访问；2.新员工入职时，由所在科室提交权限申请，经信息科审核后开通；员工调岗或离职时，信息科需在24小时内调整或收回其权限；3.核心系统（如EMR、HIS）的管理员权限需由两人以上共同持有，操作需双人复核。4.2安全培训与考核1.新员工入职需接受不少于8小时的信息安全培训，考核合格后方可上岗；2.在职员工每季度开展一次信息安全专题培训，内容包括数据隐私保护、网络攻击防范、应急处置流程等；3.每年组织一次全员信息安全考核，考核结果纳入员工绩效评价。4.3行为规范1.员工需妥善保管账号密码，定期更换（每90天至少一次），严禁共享账号或泄露密码；2.严禁在非工作设备上处理患者隐私数据，严禁通过非加密渠道（如微信、QQ）传输敏感信息；3.不得擅自安装未经信息科审核的软件或设备，不得修改系统配置。五、技术安全防护5.1网络安全1.部署下一代防火墙（NGFW）、入侵检测系统（IDS）、入侵防御系统（IPS），对网络流量进行实时监控与过滤；2.划分网络安全域（如核心业务域、办公域、互联网域），域间采用访问控制策略隔离；3.远程访问需通过虚拟专用网络（VPN），并启用双因素认证（如密码+动态令牌）。5.2终端安全1.所有办公终端、医护工作站需安装正版防病毒软件及终端安全管理系统，定期更新病毒库与系统补丁；2.移动终端（如医生平板、护士PDA）需启用设备加密、锁屏密码（复杂度≥8位，包含字母、数字、符号），丢失后需立即上报信息科进行远程锁定或擦除；3.禁止使用个人U盘、移动硬盘等存储设备接入业务终端，确需使用的需经信息科认证并进行病毒扫描。5.3数据安全1.医疗数据传输：所有患者数据在网络传输过程中采用SSL/TLS1.3加密协议；2.数据存储：核心数据（如电子病历、检验结果）采用AES-256加密存储，备份数据采用异地容灾存储（距离主数据中心≥50公里）；3.数据备份与恢复：核心系统每日进行增量备份，每周进行全量备份，备份数据保留至少6个月；每季度开展一次恢复演练，确保备份有效性。5.4系统安全1.信息系统需通过网络安全等级保护测评（至少三级），并定期进行漏洞扫描与渗透测试（每半年一次）；2.操作系统、数据库系统需关闭不必要的服务与端口，启用审计日志功能，日志保留至少1年；3.软件更新需经过测试验证后再部署，避免影响业务运行。六、数据隐私保护6.1患者信息访问1.医护人员仅能访问其诊疗范围内的患者信息，如需查阅其他患者信息需经科室主任审批；2.患者信息查询、修改需留下操作日志，包括操作人员、时间、内容等，日志不可篡改；3.严禁将患者信息用于非医疗目的，严禁向第三方泄露患者隐私数据。6.2数据共享1.与其他医疗机构共享患者数据时，需经患者书面同意或符合公共卫生应急需求，并签订数据共享协议；2.共享数据需进行脱敏处理（如去除姓名、身份证号等敏感字段），确需提供原始数据的需经信息安全管理委员会审批。6.3数据销毁1.废弃存储设备（如硬盘、U盘）需经物理销毁（如粉碎）或多次覆盖（至少7次）后再处置；2.过期数据需按照《医疗数据保存期限规定》进行销毁，销毁过程需记录并存档。七、应急响应7.1事件分级根据事件影响程度分为四级：•一级（特别重大）：核心系统瘫痪超过24小时，或敏感数据泄露超过1000条；•二级（重大）：核心系统瘫痪6-24小时，或敏感数据泄露500-1000条；•三级（较大）：核心系统瘫痪1-6小时，或敏感数据泄露100-500条；•四级（一般）：非核心系统故障或敏感数据泄露少于100条。7.2响应流程1.发现：员工发现信息安全异常后，需立即上报信息科；2.评估：信息科对事件进行初步评估，确定级别并上报信息安全管理委员会；3.处置：根据事件级别启动相应应急预案，采取隔离、恢复、取证等措施；4.报告：重大事件需在24小时内上报上级卫生主管部门及网络安全监管部门；5.总结：事件处置完成后，编写事件报告，分析原因并提出改进措施。7.3应急演练每季度开展一次桌面演练，每年开展一次实战演练，演练结果纳入信息安全考核。八、审计与持续改进8.1安全审计1.信息科每月对系统日志、访问记录进行审计，排查异常操