早期胃癌内镜切除术后追加外科手术中国专家共识（2025版）

2026/06/16早期胃癌内镜切除术后追加外科手术中国专家共识（2025版）汇报人：胃肠外科目录共识制定背景与核心问题EGC内镜下治疗的适应证内镜切除术后治愈性评估追加外科手术的指征与决策追加手术方式与技术要点围手术期管理与随访策略010203040506共识制定背景与核心问题01EGC检出率与内镜治疗趋势20.9%EGC占比2014-2017年从19.7%增至20.9%，早期胃癌检出率逐年提升24.3%内镜治疗占比逐年增加标准微创治疗方式符合适应证EGC首选检出率逐年增高2014-2017年，我国EGC在胃癌中占比从19.7%增至20.9%内镜治疗占比提升内镜治疗占比达24.3%，呈逐年增加趋势保留胃功能保障肿瘤根治性前提下，最大程度保留胃功能提升生活质量显著提升病人生活质量，微创、恢复快，患者接受度高非治愈性切除与追加手术现状6.6%~28.4%EGC病人需追加根治手术文献报道发生率区间30%操作时间平均延长因组织粘连增加手术难度追加手术发生率文献报道6.6%~28.4%的EGC病人内镜切除术后需追加根治手术追加手术特殊性机械及热损伤引起组织水肿、炎症腹腔内周围组织粘连增加手术难度核心矛盾追加手术可带来总体生存获益但技术难度与并发症风险同步升高共识制定方法与目标中华医学会外科学分会胃肠外科学组权威学术组织中国抗癌协会胃癌专业委员会肿瘤防治专业中国医师协会外科医师分会上消化道外科专家工作组医师执业规范上海医学会普外科专科分会地方学术支撑依据现有临床研究及经验性证据循证医学基础针对重要临床问题（CQ）进行系统分析问题导向研究通过专家投票形成推荐意见德尔菲共识法核心目标为EGC内镜非治愈性切除后追加外科手术的临床决策提供科学参考刊载于《中国实用外科杂志》2025年第45卷第10期EGC内镜下治疗的适应证02内镜治疗绝对适应证470例纳入研究病例数67%治愈性切除率97.0%5年总生存率95.0%-98.2%推荐意见1（同意率100%）UL0的cT1a期分化型癌无溃疡或溃疡瘢痕UL1的cT1a期分化型癌存在溃疡或溃疡瘢痕，病灶长径≤3cmUL0的cT1a期未分化癌无溃疡或溃疡瘢痕，病灶长径≤2cmJCOG0607研究关键证据纳入470例符合扩大适应证的cT1a期EGC患者317例（67%）治愈性切除随访期内无复发及胃癌相关死亡5年OS达97.0%95%CI95.0%-98.2%，长期结局与外科手术相近ESD扩大适应证eCuraC-1符合治愈性切除标准首次内镜治疗后局部复发且为黏膜内癌者临床意义ESD技术成熟使部分超出绝对适应证的病例获得微创治愈机会JCOG1009/1010试验数据325纳入病例275未分化型99.3%5年OS推荐意见2同意率92.31%相对适应证与手术转诊同意率97.44%推荐意见3对于不符合绝对适应证或扩大适应证的EGC，综合评估后选择治疗路径无法耐受手术高龄、严重合并症或器官功能不全→内镜切除，获取准确组织病理学诊断可耐受手术身体状况允许→腹腔镜手术为主的外科治疗相对适应证考量因素高龄、严重合并症或器官功能不全无法耐受手术的生理限制EGC淋巴结转移发生率较低肿瘤生物学行为相对温和需通过内镜切除获取准确病理分期信息精确诊断指导后续治疗决策以患者为中心，综合评估手术耐受性与肿瘤生物学行为适应证分层决策总结分层条件淋巴结转移风险推荐治疗绝对适应证UL0分化型cT1a；UL1分化型cT1a且≤3cm；UL0未分化型cT1a且≤2cm<1%内镜切除扩大适应证eCuraC-1；首次治疗后复发黏膜内癌低ESD相对适应证不符合上述标准但无法耐受手术中低内镜切除（个体化）手术指征不符合上述标准且可耐受手术中高腹腔镜外科手术术前分期诊断通常并不准确，尤其对pT1b期病灶，术后病理是最终决策依据内镜切除术后治愈性评估03eCura分级标准概述A治愈性切除完全满足内镜切除标准B扩大适应证治愈切除符合扩大适应证的治愈性切除C非治愈性切除需进一步评估追加手术切缘状态HM与VM脉管浸润Ly与V状态肿瘤特征长径与分化浸润深度pT1avspT1b溃疡瘢痕有无评估基于局部因素及淋巴结转移风险的分层评价体系eCuraA与eCuraB判定eCuraA治愈性切除整块切除且满足以下之一HM0、VM0、Ly0，≤3cm，分化型，pT1a期，UL0HM0、VM0、Ly0、V0，≤3cm，分化型，pT1b（SM1，<500μm）eCuraB扩大适应证治愈性切除扩大适应证判定条件：符合扩大适应证病人行ESD后满足eCuraA级标准预后特征：长期预后良好，但需密切随访临床处理：无需追加手术，但随访频率应适当提高eCuraA/B临床处理eCuraA无需追加手术，定期内镜随访即可eCuraB无需追加手术，但随访频率应适当提高eCuraC分级与追加手术决策eCuraC为非治愈性切除，需根据亚型制定差异化治疗策略eCuraC-1亚型符合绝对适应证但切除不满足治愈标准淋巴结转移风险相对较低需结合患者意愿与综合评估决定是否追加手术相对低风险·个体化决策eCuraC-2亚型不符合绝对适应证或扩大适应证淋巴结转移风险显著升高强烈推荐追加外科手术病理评估关键指标内镜切除术后标本的规范化病理评估是治愈性判定的基础标本处理要求：连续切片验证整块切除完整性，破碎标本按非治愈性处理切缘状态水平切缘（HM）与垂直切缘（VM）是否阴性浸润深度黏膜下层浸润深度精确测量（<500μmvs≥500μmvs≥1000μm）脉管浸润淋巴管浸润（Ly）与血管浸润（V）分化类型分化型vs未分化型（含低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌）溃疡/瘢痕有无合并溃疡或溃疡瘢痕肿瘤出芽出芽分级与微转移灶形成风险相关追加外科手术的指征与决策04eCuraC-1患者的追加治疗决策eCuraC-1患者特征符合绝对适应证但切除后不满足治愈标准淋巴结转移风险相对较低，但非零相对低风险需个体化评估转移概率决策考量因素患者年龄与预期寿命影响手术获益与风险评估合并症与手术耐受性评估麻醉及手术风险等级患者意愿与生活质量诉求尊重个体化治疗偏好选择术后病理高危因素数量与严重程度量化评估推荐策略存在明确高危病理因素切缘阳性、脉管浸润等→建议追加手术单一低危因素且高龄/合并症多所有eCuraC-1患者均应经多学科讨论（MDT）后决策可考虑密切随访观察整合外科、内科、影像、病理等多学科意见eCuraC-2患者的追加治疗决策eCuraC-2不符合绝对/扩大适应证淋巴结转移风险显著升高强烈建议追加外科手术强制追加手术的病理指征切缘阳性HM1或VM1黏膜下深层浸润≥1000μm，SM2/SM3脉管浸润阳性Ly1或V1低分化/特殊类型癌低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌追加手术获益可清除潜在淋巴结转移灶将局部复发率从约15%降至2%以下高危患者5年生存率显著优于单纯随访组病理学高危因素判定标准高危因素判定标准淋巴结转移风险切缘阳性肿瘤细胞距电灼切缘≤1mm或切缘可见癌细胞独立危险因素黏膜下深层浸润浸润深度≥1000μm（SM2/SM3）显著增加，尤其合并脉管侵犯脉管浸润淋巴管或血管内见癌栓高达15%-20%低分化组织类型低分化腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌较中分化增加3-5倍肿瘤出芽G2/G3每高倍视野≥5个孤立癌细胞独立预后因素风险叠加效应：多个高危因素叠加时，淋巴结转移风险呈指数级升高，追加手术指征更强患者综合评估与个体化决策基础疾病评估心功能不全、COPD、糖尿病等合并症排查ASA分级与心肺功能测试量化手术风险年龄因素70岁以上患者需综合评估预期寿命与手术获益可考虑缩小手术范围或姑息策略肿瘤位置特殊性胃上部癌需评估食管受累及重建方式胃下部癌需评估保留幽门可行性患者意愿与生活质量充分沟通手术对消化功能的影响尊重患者对保留胃功能的个体化选择追加手术方式与技术要点05追加手术时机选择延迟手术的风险内镜切除术后4-8周为宜待组织水肿及炎症反应消退后再行手术避免过早手术导致解剖层次不清等待时间过长可能增加肿瘤进展风险需在炎症消退与肿瘤进展之间取得平衡重新评估腹腔粘连程度完善增强CT排除远处转移营养状态评估与优化微创手术技术应用首选方式•创伤小、恢复快、术后并发症少•可完成标准淋巴结清扫•术中视野放大有利于精细操作注意事项•内镜术后腹腔粘连增加穿刺套管置入难度•需注意辨认解剖结构，避免副损伤•必要时中转开腹不应视为失败前沿技术•术中淋巴结荧光导航技术提高清扫彻底性•吲哚菁绿（ICG）示踪引导前哨淋巴结定位•适用于T1sm3期或存在脉管癌栓者3项核心优势3点操作要点3项技术辅助创伤小恢复快术后并发症显著减少，患者康复周期缩短视野放大精细高清成像系统助力淋巴结标准清扫荧光导航精准ICG示踪技术实现前哨淋巴结精确定位保留功能胃切除术根治优先，功能保留次之保留幽门的胃切除术适用于胃中部病变，保留幽门括约功能节段胃切除术局限切除病变节段，保留近远端胃近端胃切除术适用于胃上部病变，保留远端胃保留迷走神经的远端胃切除术减少术后胆汁反流与腹泻近端胃切除双通道吻合（DTR）间置空肠吻合双肌瓣吻合（Kamikawa）远端胃切除BillrothI式Roux-en-Y吻合淋巴结清扫范围D1基本清扫适用于黏膜内癌追加手术、低危患者清扫胃周第1站淋巴结D1+标准清扫适用于多数追加手术病例在D1基础上增加第7、8a、9组淋巴结清扫D2扩大清扫适用于pT1b期伴高危因素者完整清扫第1、2站淋巴结清扫策略优化ICG荧光导航精准识别前哨淋巴结避免不必要的扩大清扫，减少功能损伤术中冰冻病理确认淋巴结转移状态围手术期管理与随访策略06术前评估与定位技术病灶定位技术增强CT评估淋巴结肿大及远处转移超声内镜（EUS）重新评估浸润深度肿瘤标志物CEA、CA19-9基线检测心肺功能评估ASA分级与运动耐量测试术前内镜下钛夹标记标记原切除部位术中胃镜辅助确认病变位置ICG荧光标记辅助定位评估血清白蛋白与BMI营养状态基础评估术前营养支持1-2周严重营养不良者适用纠正贫血与低蛋白血症优化手术耐受性术后并发症防治3大类追加手术特有并发症防治策略术中精细操作，减少浆膜面损伤预防性放置引流管早期下床活动促进胃肠功能恢复质子泵抑制剂保护残胃黏膜并发症处理原则吻合口瘘保守治疗为主，必要时再次手术胃排空障碍促动力药物、营养支持粘连性肠梗阻先保守，无效时手术松解术后随访与复发监测随访频率对比2

次高风险组术后1年胃镜复查最低次数2

倍高风险组随访频率是低风险组的2倍胃镜残胃与吻合口复发监测CT淋巴结与远处转移筛查肿瘤标志物CEA、CA19-9动态监测ctDNA可选项目，早期预警复发随访策略分层管理高风险组（eCuraC-2追加手术后）术后前2年每3个月复查一次高风险组复查内容每次复查包括胃镜、肿瘤标志物、增强CT高风险组胃镜频次术后1年内至少2次胃镜复查低风