基层糖尿病患者“四高”共管专家共识重点总结2026

基层糖尿病患者“四高”共管专家共识重点总结2026以糖尿病为重点的代谢性疾病，是国家重点关注的四大慢性病之一。糖尿病常与高血压、血脂异常、超重或肥胖（简称“四高”）并存，成为基层慢性病防控的重大挑战。因而制定适配基层医疗资源特点、覆盖“四高”等多种代谢异常的治疗管理共识十分必要。本共识旨在提出基层医疗卫生机构“四高”共管相关药品配备及用药建议，以期提升基层对糖尿病患者“四高”等代谢慢性病的医疗服务水平。１

基本背景随着居民生活方式转变与人口老龄化，以糖尿病为重点的代谢性疾病成为威胁国民健康的重大公共卫生问题。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》将代谢性疾病与心脑血管疾病、恶性肿瘤及慢性呼吸系统疾病列为国家重点防控的四大慢性病，其防控成效直接关系“健康中国2030”目标的实现。新近研究表明，2023年我国年龄标化糖尿病总体患病率达13.7％，预计2050年将达到29.1％。同时，糖尿病常与高血压、血脂异常、超重或肥胖（简称“四高”）并存。我国2型糖尿病患者中，约60％合并高血压，67％合并血脂异常，42％合并超重及25％合并肥胖。代谢慢性病共存及胰岛素抵抗等共同发病基础协同促进，显著增加心脑血管疾病和慢性肾脏疾病的发生风险。因此，以糖尿病为基础的“四高”共管对于降低心肾疾病负担和改善整体健康结局具有重要意义。基层医疗卫生机构承担80％以上的糖尿病基本医疗服务，是代谢慢性病防控的“主战场”。2024年国家卫生健康委牵头制定并印发《健康中国行动———糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，将糖尿病防治纳入“健康中国”战略核心部署，强调完善以“强基层”为重点的分级诊疗服务体系。但当前基层医疗实践中，针对“四高”共病的管理存在诸多短板：一方面，基层药品配备难以覆盖多种代谢异常的联合治疗需求，部分指南推荐药物在基层可及性不足；另一方面，缺乏适配基层诊疗能力的“四高”共管整合路径，医护人员对多种疾病协同管理的认知与能力有待提升，导致仅约6％的患者实现血糖、血压、血脂综合达标。因此，制定适配基层医疗资源特点、覆盖“四高”等多种代谢异常的治疗管理共识十分必要。本共识旨在提出基层医疗卫生机构“四高”共管相关药品配备及用药建议，以期提升基层对糖尿病患者“四高”等代谢慢性病的医疗服务水平，改善患者长期结局，降低社会整体疾病负担。２

共识适用范围2.1

共识适用人群本共识适用于基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、医务室、诊所等）及部分地区县级医院的医务工作者。2.2

共识管理对象年龄≥18岁，合并高血压、血脂异常、超重或肥胖的２型糖尿病患者。３

共识制定方法与流程4

“四高”的诊断标准“四高”诊断标准见表３。５

基层糖尿病患者“四高”综合管理目标推荐意见一：

基层糖尿病患者应个体化设定“四高”综合管理目标（1A）。６

基层糖尿病患者“四高”共管非药物治疗推荐意见二：

生活方式干预是“四高”综合管理的基础、首选和终身性措施，需个体化制定、循序渐进、长期坚持，强调医患合作（1A）。７

基层糖尿病患者“四高”共管药物治疗7.1

“四高”共管的药品配备7.1.1

降糖药物配备推荐意见三：

对于口服类降糖药物，基层医疗卫生机构应优先配备二甲双胍、SGLT2i、DPP-4i；根据情况选配其他不同作用机制降糖药物，包括α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、胰岛素促泌剂等；有条件机构可进一步配备以二甲双胍为基础的口服单片固定复方制剂（1A）。对于注射类降糖药物，基层医疗卫生机构应优先配备基础胰岛素、速效胰岛素类似物，根据情况选配预混胰岛素或预混胰岛素类似物；有条件机构可进一步配备肠促胰素类药物、基础胰岛素周制剂、基础胰岛素/GLP-1受体激动剂复方制剂和双胰岛素类似物（1A）。（1）二甲双胍：（2）SGLT2i：（3）DPP-4i：（4）α-糖苷酶抑制剂：（5）胰岛素增敏剂：（6）胰岛素促泌剂：（7）肠促胰素类药物：7.1.2

降压药物配备推荐意见四：

基层医疗卫生机构应优先配备ACEI、ARB、CCB；根据情况可选配其他降压药物，包括利尿剂和β受体阻滞剂。有条件机构可增配ARNI和由上述药物组成的单片固定复方制剂（1A）。（1）ACEI：（2）ARB：（3）CCB：（4）利尿剂：（5）β受体阻滞剂：（6）ARNI7.1.3

调脂药物配备推荐意见五：

基层医疗卫生机构应优先配备他汀类药物和贝特类药物；根据情况可选配胆固醇吸收抑制剂和烟酸类药物。有条件的机构可进一步配备PCSK9I和ω-３脂肪酸（1A）。（1）他汀类药物：（2）胆固醇吸收抑制剂：（3）PCSK9I：（4）贝特类药物：（5）烟酸类药物：（6）ω-３脂肪酸：7.1.4

减重药物配备推荐意见六：

基层医疗卫生机构应优先配备胃肠道脂肪酶抑制剂；根据情况可选配有减重效果的二甲双胍和SGLT2i等药物。有条件的机构可进一步配备GLP-1RA、GLP-1/GIP双受体激动剂和GLP-1/GCG双受体激动剂（1A）。（1）脂肪酶抑制剂：（2）肠促胰素类减重药物：7.2

“四高”共病患者的药物治疗7.2.1

糖尿病患者“四高”共管药物治疗原则糖尿病患者的“四高”共管，应以生活方式干预作为代谢共病管理的基石，首要目标是实现综合代谢达标，降低心脑血管事件和全因死亡风险。在制定药物治疗方案时，建议遵循以下原则：（1）优先考虑对多种代谢异常均有获益的药物；（2）关注药物间相互作用及其对代谢指标的影响；（3）根据患者并发症情况和心血管风险分层决定药物治疗强度和选药优先级；（4）结合患者意愿与经济承受能力，简化治疗方案，减少服药次数；（5）根据不良反应及肝肾功能等酌情调整药物治疗方案。7.2.2

基层糖尿病患者“四高”共管药物治疗推荐意见推荐意见七：

基层糖尿病患者“四高”共管的药物治疗应结合心肾风险及共病情况选择药物。根据药物可及性及可负担情况，分为基本管理和最佳管理两个层级（1A）。8

基层“四高”患者急性并发症的识别、处理和转诊推荐意见八：

在基层“四高”患者的诊疗过程中，应注意急性并发症的早期识别、基本处理及安全前提下的及时转诊（1A）。8.1

低血糖症8.1.1

识别：

糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L，伴或不伴交感神经兴奋或中枢神经抑制症状，如低血糖昏迷等。8.1.2

基本处理：

纠正低血糖。8.1.3

及时转诊：

待生命体征稳定，转上级医院调整治疗方案。8.2

高血糖危象高血糖危象包括糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗综合征。8.2.1

识别：

血糖＞16.5mmol/L，或超过快速检测上限；合并明显“三多一少”症状，呼吸深大，呼气中有烂苹果味，意识障碍甚至昏迷。8.2.2

基本处理：

急查静脉血糖、血酮、血常规、肝肾功能、电解质；建立静脉通路，予以补液、降糖；若使用SGLT2i需停药。8.2.3

及时转诊：

待病情好转并生命体征平稳，转上级医院调整治疗方案。若病情无好转，且无救治条件，继续予以基本处理并严密监测病情下转诊。8.3

高血压急症8.3.1

识别：

血压持续高于180/110mmHg，伴有神经定位体征，如言语不清、口角歪斜、伸舌偏斜、肢体乏力、偏瘫，甚至意识障碍。8.3.2

基本处理：

控制降压速度和程度，在降压过程中血压不应低于160/100mmHg，以保证足够的脑灌注。8.3.3

及时转诊：

评估并监测生命体征，及时转上级医院救治。8.4

严重高甘油三酯血症8.4.1

识别：

空腹血清甘油三酯水平＞5.6mmol/L，伴或不伴腹痛、黄色瘤，甚或视物模糊。8.4.2

基本处理：

低脂低碳水饮食，戒酒，首选贝特类药物，将血甘油三酯水平控制至＜5.6mmol/L。8.4.3

及时转诊：

若经上述处理效果不佳，则及时转上级医院治疗。９

基层“四高”患者代谢控制及慢性并发症评估推荐意见九：

基层“四高”患者应规律评估代谢控制及慢性并发症（1A）。10

基层“四高”患者转诊标准推荐意见十：

基层“四高”患者诊疗应遵循以患者为中心的分级诊疗和双向转诊原则（1A）。10.1

基层“四高”患者转上级医院标准基层医疗卫生机构负责“四高”患者的常规管理、稳定期治疗和规律随访。在出现以下情况时，应及时向上级医院转诊：（1）存在特殊类型糖尿病临床线索，需明确糖尿病分型；（2）出现“四高”相关急性并发症，如反复低血糖、高血糖危象、高血压急症等，基层处理有困难；（3）出现严重的慢性并发症，如慢性肾脏病导致肾功能不全［ｅGFR＜60mL/(min·１/1.73m2)］或大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变出现严重视力下降、糖尿病足溃疡或严重畸形等；（4）通过生活方式干预和足量、足疗程药物治疗３个月以上，血糖、血压、血脂、体重等不能有效控制者；（5）服用他汀类药物后，ALT升高≥正常上限的3倍，或肌酸激酶升高≥正常上限的４倍，或出现不良反应相关症状者；（6）合并其他无法处理的系统性疾病，如严重感染、心力衰竭等。10.2

“四高”患者转回基层标准“四高”患者转回基层的标准如下：

对于初诊患者，初次发现血糖异常，已明确诊断和制定治疗方案且血糖控制达标（空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10mmol/L，且无低血糖），即可转回基层继续治疗；对于转诊患者，急性并发症治疗后病情稳定，慢性并发症已确诊并制定了治疗方案，病情已得到基本控制，可转回基层继续治疗；（3）对于随访患者，血糖、血压、血脂已综合达标（空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10mmol/L，且无低血糖；血压＜130/80mmHg；LDL-C＜2.6mmol/L），且进一步的他汀类药物单用或联用方案已制定，可转回基层继续随访治疗。11

基层“四高”患者依从性管理推荐意见十一：

基层“四高”患者的管理应注意提升其依从性（1A）。提高患者依从性的措施包括：

（1）医师层面：加强医患沟通，通过个体化健康教育（包括疾病知识、治疗方案及药物不良反应）并借助宣传手册、视频及ＡＰＰ等多种形式，帮助患者全面了解病情。建立规律随访与反馈机制，在每次复诊或调整治疗方案时评估服药依从性，及时向患者反馈指标控制情况。（2）患者层面