急危重症护理学（成教专科）5.第五章 急诊分诊-

第五章急诊分诊目录急诊分诊概述急诊分诊程序常见急症的分诊1234学习目标识记：1．描述急诊分诊的概念。2．描述常用的急诊分诊方法。3．描述急诊分诊程序。理解：解释急诊分诊的作用。运用：运用急诊分诊的方法和程序对常见急症进行分诊。3第一节急诊分诊概述一、急诊分诊概念急诊分诊(triage)是指根据患者的主要症状和体征进行初步评估与分类，分清疾病的轻重缓急及所属专科，安排救治顺序，使患者在相应区域得到及时诊治的过程。二、急诊分诊的作用（一）合理安排就诊顺序（二）及时救治（三）缩短候诊时间（四）合理利用医疗资源（五）建立和谐的护患关系（六）资料的收集与分析第二节急诊分诊程序一、常用的急诊分诊方法（一）望闻问切法看用眼睛快速观察患者。问通过询问患者、家人、朋友或其他目击者，了解发

病经过及当前的病情。听用耳朵去听患者的呼吸、咳嗽声音，有无异常的杂音等。闻通过鼻的嗅觉，闻患者呼出的气味、排泄物以及

呕吐物的气味。触通过触觉对患者进行触诊，了解病情。查测量生命体征，辅助检查。一、常用的急诊分诊方法（二）SOAP急诊分诊法S(Subjective)主观资料O(Objective)客观资料A(Assess)评估P(Plan)计划一、常用的急诊分诊方法（三）疼痛的“PQRST”分诊法

P(provoke)：诱因Q(quality)：性质R(radiate)：放射S(severity)：程度T(time)：时间一、常用的急诊分诊方法（四）创伤的“CRAMS”分诊法

评分2分1分0分循环毛细血管充盈正常和收缩压≥100mmHg毛细血管充盈延迟或收缩压85～99mmHg毛细血管充盈消失或收缩压＜85mmHg呼吸正常费力、表浅或呼吸频率＞35次/分无自主呼吸胸腹无压痛有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸腹部穿透伤运动正常对疼痛有反应无反应或不能动语言正常胡言乱语或不恰当语言发声听不懂或不能发声CRAMS值即为5个项目得分总和：分值范围为0～10分，9～10分为轻度，7～8分为重度，≤6分为极重度。一、常用的急诊分诊方法（五）改良早期预警评分系统（MEWS）

参数分

值3210123收缩压（mmHg）＜7071～8081～100101～199

≥200

心率（次/分）

＜4041～5051～100101～111112～129≥130呼吸（次/分）

＜9

9～1415～2021～29≥30AVPU评分

清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应体温（℃）

＜35.0

35.0～38.4

＞38.4

各项参数所得分值之和为总分，每个参数的分值为0～3分，总分15分。MEWS将急诊患者病情分值化，由此安排就诊的先后顺序。各项参数所得分值之和为总分，每个参数的分值为0～3分，总分15分。MEWS将急诊患者病情分值化，由此安排就诊的先后顺序。各项参数所得分值之和为总分，每个参数的分值为0～3分，总分15分。MEWS将急诊患者病情分值化，由此安排就诊的先后顺序。各项参数所得分值之和为总分，每个参数的分值为0～3分，总分15分。MEWS将急诊患者病情分值化，由此安排就诊的先后顺序。各项参数所得分值之和为总分，共15分。MEWS将急诊患者病情分值化，由此安排就诊的先后顺序。二、分诊程序（一）接诊（二）护理评估（三）分诊（四）分诊处理分诊程序二、分诊程序（一）接诊医院急诊门口应安排专职人员迎接和等待救护车、出租车，以便争分夺秒搬运和处理急危重症患者。分诊护士对急诊患者进行信息登记二、分诊程序（二）护理评估紧急评估1进一步评估2重新评估3-判断气道是否通畅-有无颈椎损伤-是否有呼吸-是否有脉搏-神志是否清醒（1）资料收集（2）评估内容-一般情况-生命体征-神志状态皮肤情况既往史与过敏史二、分诊程序（三）分诊1．估计病情严重程度1级（濒危）2级（危重）3级（急症）四分类法4级（非急症）I级(急危症)Ⅱ级(急重症)Ⅲ级(紧急)五分类法Ⅳ级(亚紧急)V级(非急诊)病情严重程度分级标准（四分类法）分级范畴及处理特征描述

1级（濒危）立即立即进入急诊抢救室病情危重，随时有生命危险，需立即采取挽救生命的干预措施。如无呼吸/无脉搏患者、急性意识障碍患者以及其他需要采取挽救生命干预措施的患者（如气管插管患者）2级（危重）≤15min立即监护重要生命体征病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者。如急性意识障碍/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。严重影响患者自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别3级（急症）≤30min安排优先诊治病情较急但相对稳定，目前明确在短时间内没有危及生命或严重致残的征象。如闭合性骨折者、轻度腹痛、轻度外伤、呕吐、胃溃疡等4级（非急症）≤90min安排顺序就诊病情稳定，无生命危险，目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）的患者。如小面积创面感染、轻度变态反应、慢性哮喘等病情严重程度分级标准（五分类法）分级范畴及处理特征描述I级(急危症)立即进入绿色通道或复苏急救生命体征不稳定，有生命危险。如得不到紧急救治，有生命危险。如心搏及呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重的心律失常、过敏性休克、严重呼吸困难、重度创伤大出血、中毒以及上呼吸道阻塞等Ⅱ级(急重症)≤15min立即监护重要生命体征，生命体征不稳定，随时可能有生命危险，病情有可能急剧变化。如心脑血管意外、严重骨折、突发而剧烈的头痛、开放性创伤、儿童高热、ECG提示急性心肌梗死等Ⅲ级(紧急)≤30min可安排暂时候诊生命体征尚稳定但病情有潜在加重的危险，急性症状持续不缓解的患者。如发热伴寒战、呕吐、闭合性骨折、急性尿潴留、剧烈腹痛等Ⅳ级(亚紧急)≤120min可候诊一段时间有急诊情况但生命体征和病情稳定，没有严重的并发症。，但候诊时间以不超过2h为宜，必要时给予处理。如小面积创面感染、轻度变态反应、慢性哮喘等V级(非急诊)≤4h内可安排候诊也可到介绍的门诊诊治轻症，生命体征和病情稳定，病情不会加重。如便秘、失眠、皮疹等二、分诊程序（四）分诊处理1．危重患者即刻送入抢救室或急诊手术室进行紧急抢救2.对于病情复杂难以确定隶属专科的患者，按首诊负责制的原则进行处理。

3.对传染病患者或疑似传染病患者应进行隔离

分诊处理4.成批伤员时，立即报告并协助护士长启动相关应急预案5.涉及法律问题无家属的患者，应先给予相应处理并及时上报第三节常见急症的分诊急诊常见症状的分诊思路及鉴别

发热（fever）：任何原因引起的体温升高、超过正常范围时，称为发热。一、发热

案例患者，男性，60岁。因4天前淋雨后发热伴咽痛、头晕、头痛、全身酸痛来诊。观察：精神萎靡、面色潮红。查体：T39.0℃，HR106次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。化验：白细胞12.80×109/L，中性粒细胞70.64%，血红蛋白114g/L，血小板164×109/L。既往身体健康。问题：①该患者的病情属于几级？②分诊时还需要收集哪些资料？③应如何分诊？发热的分诊（一）护理评估（二）分诊（三）分诊处理发热1．病史资料收集：询问患者发热开始时间、持续时间、程度及规律；病因与诱发因素；伴随症状；流行病学史；检查、治疗情况：2.分诊体检：一般状况；生命体征；检查皮肤黏膜。1.知识要点：发热程度和热型2.危急征象3.鉴别分诊：感染性发热与非感染性发热1.危急症患者的处理2.对传染病患者或疑似传染病患者的处理3．联系专科科室做好救治准备发热程度角色行为缺如发热程度低热：37．3～38℃中度热：38．1～39℃高热：39．1～4l℃超高热：>41℃以上发热类型间歇热：体温骤升达高峰后持续数h，又迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可持续1天至数天；高热期与无热期反复交替出现。稽留热：体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平达数天或数周，24h内体温波动范围不超过l℃弛张热：体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上不规则热：发热的体温曲线无一定规律波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。发热危急征象（1）腋温超过40．5℃同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。发热伴意识障碍多见于中毒性脑病、脑膜炎、脑出血，发热伴休克多见于高热脱水、感染性休克。（2）小儿高热惊厥及严重的药物热。发热鉴别分诊感染性发热非感染性发热细菌感染，如肺炎、败血症、肝脓肿、肾盂肾炎、结核、伤寒等；病毒感染，如病毒性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、流行性感冒、麻疹、脊髓灰质炎等；原虫所致疾病，如疟疾、阿米巴病等。发热伴关节肿痛者多见于风湿热、痛风、败血症。脑出血、脑震荡、颅骨骨折及中毒性脑病等患者可能有中枢性发热。因产热过多引起的发热多见于甲状腺功能亢进症、癫痫持续状态等。因散热障碍引起发热多见于广泛性皮炎、慢性心力衰竭等。二、胸痛胸痛（chestpain）：是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或压迫感，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感，为急诊科常见症状之一。常常危及生命的胸痛包括急性心肌梗死、主动脉夹层分离、急性肺栓塞和张力性气胸等。案例

患者男性，54岁。因胸痛3h来诊。3h前拖地突发左胸部疼痛，疼痛持续，难以忍受，休息后疼痛不能缓解。患者意识清楚、痛苦表情、乏力、大汗。查体：T36℃，P85次/分，R20次/分，Bp84/70mmHg，ECG示心房颤动。听诊双肺湿啰音，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查：末梢血WBC15×109/L。既往有高血压10年，不规律服药；胸痛病史2年，未予重视。问题：①该患者的病情属于几级？②分诊时还需要收集哪些资料？③应如何分诊？胸痛的分诊要点（一）护理评估（二）分诊（三）分诊处理胸痛1．病史资料收集：病因及诱发因素；疼痛的性质、部位及放射部位、持续时间、缓解或加重因素；伴随症状；检查、治疗情况。2.分诊体检：意识；生命体征；颈部、胸廓、腹部体检。1.危急征象

2.鉴别分诊1.首先处理威胁生命的情况。2.安排危急症胸痛患者进入胸痛绿色通道3．安置患者于安静环境中，给予适当的体位、保持呼吸道通畅、酌情给氧，迅速建立静脉通道，配合医生做心电图以及抽血查心肌酶等。4.联系专科科室做好救治准备。胸痛危急征象胸痛伴面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常的患者，均属危急状态，应入抢救室。所有胸痛伴有血流动力学改变的患者属于病情1、2级，如主动脉夹层、心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸等。胸痛鉴别分诊外科内科皮肤科急性创伤后引起的胸痛，血气胸、肋肋骨软骨炎、食管纵隔病变及胸壁上的局部炎症肺栓塞、心绞痛、心肌梗死、肺炎、胸膜炎、急性心包炎带状疱疹三、腹痛腹痛（abdominalpain）是急诊常见症状，多由腹内脏器功能性或器质性病变引起，也可由腹外脏器及全身性病变所致，可表现为急性或慢性，急性腹痛具有发病急、变化快、病情重而复杂的特点，常涉及内科、外科、妇产科等多种疾病。案例患者，男性，56岁。主诉10h前于饮酒后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物。呕吐后腹痛不缓解，无稀便及脓血便，无高热及黄疸。患者意识清楚、痛苦面容、大汗，有轻微脱水征。查体：腹胀、左上腹压痛、T36.5℃，R18次/分，P85次/分，BP125/85mmHg；实验室检查：WBC15×109/L、血淀粉酶500U/L、尿淀粉酶2000U/L。既往慢性胆囊炎10年。问题：①该患者的病情属于几级？②分诊时还需要收集哪些资料？③应如何分诊？腹痛的分诊（一）护理评估（二）分诊（三）分诊处理腹痛1．病史资料收集：腹痛的部位、性质、阵发性或持续性、有无放射性疼痛和转移性疼痛、规律及与体位的关系等；病因及诱发因素；伴随症状；检查、治疗情况。2.分诊体检：神情、面色、体位；生命体征；腹部视诊、触诊、叩诊、听诊。1.危急征象：起病急，症状重并伴有面色苍白、贫血、休克、呼吸急促和意识障碍。

2．鉴别分诊1.首先处理威胁生命的情况。2.重症患者立即送入抢救室进行急救处理。3.联系专科科室做好救治准备。腹痛的鉴别分诊根据腹痛的性质判断内脏性腹痛：疼痛多呈间断发作，以腹部中线为轴的对称性疼痛，部位弥漫，无固定的压痛点，常伴有恶心、呕吐、出汗等表现。躯体性腹痛：腹痛部位明确，有固定的压痛点，腹痛呈持续性刀割样或绞痛。腹部体征有压痛、反跳痛和腹壁肌卫，同时有腹式呼吸消失和强迫体位。牵涉性腹痛：也称为放射痛，其特点是腹痛部位不明确，无压痛或无固定的压痛点，如急性心肌梗死出现的上腹剧痛等。腹痛的鉴别分诊根据腹痛的不同特征判断起病方式：起病急骤、病情进展迅速多见于空腔脏器穿孔、腹腔内出血、肠管扭转缓慢起病常见于内科及全身疾病时间：持续性腹痛见于炎症，如急性化脓性阑尾炎持续性腹痛伴有阵发性加重是腹部炎症和空腔脏器穿孔等病变的特征胆囊炎胆石症腹痛常在夜间发作腹痛的鉴别分诊根据腹痛的不同特征判断体位：肾结石、胆结石、胆道蛔虫患者多呈辗转体位急性腹膜炎患者呈强迫体位症状顺序：先有发热、呕吐，后出现腹痛者常为内科疾病先有腹痛，后有发热，且腹痛持续6h以上不见缓解者多为外科急腹症腹痛的鉴别分诊根据腹痛的不同特征判断放射：胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射胃、十二指肠溃疡穿孔向肩部放射胆囊炎、胆石病的疼痛可向肩背部放射子宫及直肠病变疼痛常向腰骶部放射输尿管结石绞痛常向会阴部或大腿内侧放射腹痛的鉴别分诊根据腹痛的不同特征判断伴随症状：阑尾炎、阑尾脓肿、胆囊炎、化脓性胆管炎等常伴发热胆疾病常伴黄疸急性腹腔内出血常伴休克血尿多见于肾、输尿管结石急性机械性肠梗阻多伴肠型、肠鸣音亢进或气过水声腹痛的鉴别分诊根据腹痛的不同特征判断诱因或加重因素有不洁食物史为肠道疾患胃穿孔多为饭后腹痛空腹腹痛多见于十二指肠溃疡脂肪餐及饮酒（暴饮暴食）后腹痛多见急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患胃肠穿孔侵及腹膜壁层时，咳嗽、体位改变可使疼痛加重四、呼吸困难呼吸困难（dyspnea）是由呼吸系统或其他疾病所导致的呼吸功能障碍，患者主观上感觉空气不足、呼吸费力和不适，客观上有呼吸频率、节律和深度的改变。案例患者，男性，28岁。因间断憋气10余年，加重2h入院。患者神志清楚、大汗、端坐呼吸、口唇发绀、三凹征。查体：T37.5℃，BP110/75mmHg，P140次/分，R26次/分，听诊双肺满布哮鸣音，腹平软，肝、脾未及，双下肢无水肿。实验室检查：WBCl2×109／L，N84％，PLT200×109／L，Hbl38g／L。既往有过敏性鼻炎18年，对花粉过敏。

问题：①该患者的病情属于几级？②分诊时还需要收集哪些资料？③应如何分诊？呼吸困难的分诊（一）护理评估（二）分诊（三）分诊处理呼吸困难1．病史资料收集：病因及诱发因素；发病急缓情况；伴随症状；检查、治疗情况。2.分诊体检：喘憋、哮喘、呼吸困难、说话费力；生命体征；血氧饱和度；皮肤、黏膜；两肺呼吸音；颈静脉怒张；肝、脾肿大等1.呼吸困难的严重程度分级2.危急征象3.鉴别分诊1.首先处理威胁生命的情况。2.重症患者立即送入抢救室进行急救处理。3.在抢救的同时，呼叫有关专科医生到场。4.联系专科科室做好救治准备。呼吸困难的严重程度分级呼吸困难的危急症征象呼吸、心搏骤停吸气性呼吸困难哮喘持续状态重要脏器功能不全引起的呼吸困难中毒引起的呼吸困难慢性阻塞性肺疾病急性加重伴意识障碍大量误吸引起的吸入性肺炎张力性气胸严重的急性呼吸窘迫综合征和心源性肺水肿大面积肺栓塞呼吸困难鉴别分诊肺源性呼吸困难①吸气性呼吸困难：吸气时间长且费力，有明显的三凹症②呼气性呼吸困难：呼气时间明显延长且费力，常伴有哮鸣③混合型呼吸困难：整个呼吸过程均很费力呼吸困难鉴别分诊心源性呼吸困难①右心功能不全，见于慢性肺心病，主要表现为肝肿大、胸水、腹水等体循环淤血征，患者常取半坐位以缓解呼吸困难②左心功能不全，典型表现为“端坐呼吸”。急性发作时患者可有夜间阵发性呼吸困难；重症患者可见端坐呼吸、面色发绀、哮鸣音、咳粉红色泡沫样痰，双侧肺底可闻及较多湿性啰音、心率增快、有奔马律等表现，可见于冠心病、高血压性心脏病、心肌病变等患者呼吸困难鉴别分诊中毒性呼吸困难：①表现为深、慢、规则的呼吸，称为酸中毒大呼吸或库氏(Kussmaul)呼吸，由尿毒症、糖尿病酮症酸中毒引起②浅慢的呼吸可由药物中毒、有机磷农药中毒引起神经精神性呼吸困难①脑外伤、颅内感染的患者可有深慢呼吸②精神因素可导致过度通气呼吸困难鉴别分诊血源性呼吸困难重度贫血、高铁血红蛋白症或急性失血的患者可出现呼吸增快损伤性呼吸困难①胸部损伤后可出现连枷胸②胸壁、肺或支气管损伤可导致不同性质的气胸五、意识障碍意识障碍（disturbanceofconsciousness）是指人对周围环境及自身状态识别和觉察的能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起。案例

患者，女性，72岁。主诉30min前无明显诱因突发神志不清，呼之不应，伴有右侧肢体活动障碍、大小便失禁来诊。查体：T36.5℃，P108次/分，R16次/分，BP220/108mmHg，双侧瞳孔散大，对光反射消失。右下肢巴宾斯基征（+）。化验：WBC13.36×109/L，既往有高血压、冠心病史。

问题：①该患者的病情属于几级？②分诊时还需要收集哪些资料？③应如何分诊？意识障碍的分诊（一）护理评估（二）分诊（三）分诊处理意识障碍1．病史资料收集：病因与诱发因素；发病急缓情况；伴随症状；检查、治疗情况。2.分诊体检：对周围环境的反应，四肢活动，缺氧状态，呼吸异常；生命体征；瞳孔，脑膜刺激征；头颅；皮肤黏膜；有无面瘫或肢体活动障碍；意识障碍程度。1.意识障碍分级2.危急征象3.鉴别分诊1.首先处理威胁生命的情况。2.在抢救的同时，呼叫有关专科医生到场。3.联系专科科室做好救治准备。4.及时给予输血、补液、洗胃排毒、止血等，必要时尽快手术。意识障碍的分级以觉醒度改变为主的意识障碍：

1）嗜睡：能被各种刺激唤醒，并且能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。2）昏睡：患者不能自动醒转，在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态3）昏迷：患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。意识障碍的分级3）昏迷按其程度可分为：①浅昏迷：仅对剧痛刺激（如压迫眶上神经）有防御性反应和痛苦表情，不能言语，可有无意识的自发动作，各种生理反射存在（如吞咽、咳嗽和对光反射），呼吸、血压、脉搏一般无明显改变②中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少，对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，痛苦对光反射迟钝，眼球无转动，大、小便潴留或失禁，呼吸、血压、脉搏有变化③深昏迷：对外界的任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射全部消失，大小便多失禁，生命体征有明显改变，呼吸不规则，血压或下降。意识障碍的分级以意识内容改变为主的意识障碍：1）意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。2）精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。3）谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除了上述精神错乱以外，尚有明显的幻觉、错觉和妄想。意识障碍危急征象心搏、呼吸停止昏迷伴生命体征不稳定脑出血、颅内高压、脑疝形成可能震颤性谵妄：出现自主神经系统功能紊乱症状昏迷伴脏器功能衰竭中毒昏迷严重创伤昏迷意识障碍鉴别分诊生命体征改变症状描述常见疾病体温升高先出现发热后出现意识障碍病毒性脑膜炎，大叶性肺炎等先出现意识障碍后出现发热脑出血、蛛网膜下腔出血等血压改变意识障碍伴血压急剧上升脑出血、子痫、高血压脑病血压急剧下降心肌梗死、糖尿病昏迷呼吸节律和频率的改变呼吸困难心肺功能不全、脑水肿、脑缺氧呼吸变慢发出鼾声伴缓脉脑血管意外心率改变心动过缓颅内压增高、房室传导阻滞、吗啡类中毒心动过速感染（1）生命体征改变的分析意识障碍鉴别分诊（2）瞳孔鉴别瞳孔改变常见疾病瞳孔缩小有机磷农药、吗啡类、巴比妥类药物中毒，脑桥出血双瞳孔散大一氧化碳、氰化物、酒精、颠茄类中毒，癫痫，低血糖双瞳孔不等大或忽大忽小脑疝的早期征象瞳孔散大固定脑的不可逆损害所致意识障碍鉴别分诊（3）气味鉴别大蒜气味：有机磷农药中毒氨臭味：尿毒症肝臭味：肝性脑病(肝昏迷)烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒恶臭味：支气管扩张或肺脓肿患者浓重的酒味：酒精中毒性脑病意识障碍鉴别分诊（4）皮肤颜色皮肤呈樱桃红色：一氧化碳中毒全身皮肤发绀：组织缺氧、亚硝酸盐类中毒口唇、指甲发绀者：末梢循环障碍缺氧，可能为心、肺疾病或休克皮肤瘀点、瘀瘢：出血性疾病或严重感染等意识障碍鉴别分诊（5）头颈部、四肢情况有颈项强直者可能有中枢病变见外耳道出血者，提示颅底骨折头颅骨折、血肿者可能有脑震荡、硬膜下血肿一侧偏瘫常见于脑血管意外意识障碍鉴别分诊（6）其他情况伴头痛、恶心、呕吐者：脑出血、脑血栓形成等伴抽搐：癫痫、癔病的发作伴偏瘫、偏身感觉障碍：内囊部位的病变伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等伴颅内压增高：脑外伤、脑水肿、脑瘤伴扑翼样震颤：代谢性脑病和肝昏迷六、呕吐与腹泻呕吐（vomiting）是胃的强烈收缩使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔排出体外的现象。呕吐前往往先有恶心的感觉，可伴有流涎与反复的吞咽动作，甚至出现苍白、出汗、低血压与心动过缓。腹泻（diarrhea）是指正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便。

案例

患者，女性，24岁。因吃火锅后出现腹痛、腹泻、发热、呕吐20h，在家口服654-2效果不佳来诊。患者神志清楚、痛苦面容。查体：T38.2℃，P102次/分，R19次/分，BP110/75mmHg。实验室检查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，肝功能正常，尿常规（—），大便常规：稀水样便、WBC3～5/高倍镜视野、RBC0～2/高倍镜视野。既往身体健康。

问题：①该患者的病情属于几级？②分诊时还需要收集哪些资料？③应如何分诊？呕吐与腹泻的分诊（一）护理评估（二）分诊（三）分诊处理呕吐与腹泻1．病史资料收集：病因与诱发因素；呕吐的时间、与进食的关系、特点、性质；腹泻的起病与病程；腹泻与腹痛的关系、排便次数、粪便性质；伴随症状；检查、治疗情况。2.分诊体检：精神状态；生命体征；腹部体征等1.知识要点2.危急征象3.鉴别分诊1.首先处理威胁生命的情况。2.对急危症患者进行初级生命救治。3.在抢救的同时，呼叫有关专科医生到场。4.联系专科科室做好救治准备。呕吐与腹泻的知识要点腹泻分型轻型：无全身中毒症状，无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。重型：有全身中毒症状，出现神志改变、脱水、休克症状、电解质、酸碱平衡紊乱，消化道症状重。呕吐与腹泻的危急征象腹泻、呕吐伴有昏迷、休克、剧烈腹痛，生命体征异常，血压明显下降。持续大量呕吐，且有明显的脱水症状或出现低血钾症。呕吐的鉴别分诊已婚妇女呕吐发生于清晨，停经1～2个月应分诊到妇产科既往有高血压、糖尿病或冠心病病史，伴有心悸、胸闷应分诊到心血管内科与精神因素有关，进食则吐应分诊到神经内科有不洁饮食，伴腹痛、腹泻应分诊到消化科呕吐呈顽固性、喷射状，伴头痛、发热，与进食无关应分诊到神经外科或神经内科呕吐的鉴别分诊呕吐物为隔夜食，且有酸臭味应分诊到普外科伴眼部疼痛、头痛应分诊到眼科伴有耳鸣、眩晕应分诊到耳鼻咽喉科伴腹部疼痛、发热、黄疽应分诊到普外科伴眼球突出、怕热、多汗、贫血、食欲缺乏应分诊到内分泌科腹泻的鉴别分诊感染性腹泻：大便常规的WBC>15个/cm2,RBC>15个/cm2,分诊到肠道门诊非感染性腹泻：有生命体征改变的应分诊到抢救室救治，其余分诊到相关科室诊室。七、呕血呕血（hematemesis）是消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，患者经口腔呕出鲜红色或暗红色血液、棕褐色或咖啡色渣样血液，大量呕血可造成机体急性循环衰竭，导致失血性休克。

案例患者，男性，68岁。因呕血、黑便3h来诊。患者神志清楚、急性面容、面色苍白、精神差、皮肤无黄染。查体：T36.4℃，P86次/分，R19次/分，BP90/58mmHg，腹软，腹部无压痛，无反跳痛。实验室检查：WBC6.92×109/L，RBC3.15×1012/L，Hb107g/L，PLT165×109/L。既往有高血压病史20年，饮酒史40年。问题：①该患者的病情属于几级？②分诊时还需要收集哪些资料？③应如何分诊？呕血的分诊（一）护理评估（二）分诊（三）分诊处理呕血1．病史资料收集：呕血的量、颜色、持续时间；病因与诱发因素；；伴随症状；检查、治疗情况。2.分诊体检：有无烦躁不安、出冷汗、面色苍白；生命体征；神志、血氧饱和度；皮肤粘膜；颈静脉、周围静脉充盈情况；腹部检查。1.知识要点2.危急征象3.鉴别分诊1.首先处理威胁生命的情况。2.处理急危症患者。3.在抢救的同时，呼叫有关专科医生到场。4.联系专科科室做好救治准备。呕血的知识要点休克指数（脉搏/收缩压的比值）估计出血量正常为0.54±0.02当休克指数上升为1，失血为800～1000ml休克指数大于1，失血量为1200～2000ml呕血的知识要点出血程度分级出血程度

症状

血压脉搏（次/分）

尿量

失血量（ml）占总血量（%）轻度皮肤苍白、头晕、发冷正常正常或稍快减少＜50010～15中度眩晕、口渴、少尿下降100～110明显减少800～100020重度烦躁不安、心悸、四肢厥冷、出汗、意识模糊、呼吸深快显著下降＞120尿少或无尿＞150030呕血伴有昏迷、休克、意识模糊生命体征不稳定，血压显著下降反复呕血不止出现周围循环衰竭的症状失血量大于1500ml呕血的危急征象呕血的鉴别分诊消化系统疾病所致的呕血：食管疾病；胃及十二指肠疾病；肝及胆道疾病全身性疾病所致的呕血：血液疾病；感染性疾病其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等八、咯血咯血（hemoptysis）是指喉及喉部以下呼吸道任何部位(包括气管、支气管、肺)的出血、并经口腔排出者。案例

患者，男性，58岁。因咯血经当地医院治疗5天无效来诊。患者神志清楚、急性面容、口唇轻度发绀、精神差。查体：T36.2℃，P105次/分，R19次/分，BP114/68mmHg，SPO291%。胸廓呈桶状，双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低，双肺可闻及散在干、湿啰音。实验室检查：WBC10.88×109/L，NEUT%为82.8%，K+3.24mmol/L。既往有咯血、高血压病史。问题：①该患者的病情属于几级？②分诊时还需要收集哪些资料？③应如何分诊？咯血的分诊（一）护理评估（二）分诊（三）分诊处理咯血1．病史资料收集：咯血次数、量、颜色和性状；病因与诱发因素；年龄和性别；伴随症状；检查、治疗情况。鉴别咯血与呕血。2.分诊体检：神志情况；生命体征；皮肤黏膜；听诊两肺呼吸音。1.咯血程度分级2.危急征象：致命性的大咯血。大咯血可引起窒息、失血性休克等严重并发症。3．鉴别分诊1.首先处理威胁生命的情况。2.及时处理大咯血患者。3.在抢救的同时，呼叫有关专科医生到场。4.联系专科科室做好救治准备。咯血程度分级24h咯血量lOOml以内为小量24h咯血量在100～500ml为中等量24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过300ml为大量咯血程度分级咯血与呕血的鉴别呕血咯血颜色咖啡色、暗红色、偶有鲜红色鲜红色血内混有物食物残渣或胃液泡沫及痰出血方式呕出咯出伴随症状上腹部不适、恶心、呕吐喉部瘙痒、胸闷、咳嗽黑便常伴有不伴有，吞下血液后才有酸碱反应酸性碱性病史消化系统病史呼吸系统病史咯血鉴别分诊支气管疾患所致的咯血：常见于支气管扩张，支气管肺癌，支气管内膜结核和慢性支气管炎等肺部疾患所致的咯血：常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等心血管疾病所致的咯血：常见于肺梗死、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄全身性疾病所致的咯血：①血液系统疾病；②自身免疫性疾病合并肺损伤；③传染病；④各种原因所致的DIC九、外伤外伤（trauma）是由于因各种意外创伤所致，患者体表上多有明确标志，如局部肿胀、皮肤破损、出血、肢体活动障碍、疼痛等。案例

患者，男性，38岁。因高空坠物砸伤头部致意识障碍1h来诊。患者神志不清，左侧头部皮肤破损、出血。查体：T36.6℃，P86次/分，R19次/分，BP120/82mmHg，双侧瞳孔等大、等