急危重症护理学（成教专科）6.第六章 危重患者的镇静镇痛谵妄管理-

危重患者的镇痛、

镇静、谵妄管理目录

第一节危重患者的镇痛管理第二节危重患者的镇静管理

第三节危重患者的谵妄管理4

1

23学习目标识记：1．描述疼痛、谵妄的概念。理解：1．比较各种疼痛评估工具的异同。2．比较各种镇静和躁动评估工具的异同。运用：1．评估危重症患者的疼痛、镇静和躁动程度。2．评估危重症患者的谵妄状态。3．制订危重症患者的镇痛、镇静、谵妄护理计划。34第一节

危重患者的镇痛管理护理评估5护理评估（一）一般资料包括姓名、年龄、职业、住址、联系电话、医疗诊断、生活习惯、嗜好、文化程度、社会背景、性格等。6护理评估（二）疼痛的部位和范围

了解疼痛的部位和范围。了解疼痛部位是否在不同情况下有所变化，是否几处同时疼痛，相互关系如何。对于有语言表达困难的患者，护士可提供人体正反轮廓图，请患者在图上指出疼痛的部位、范围。7护理评估（三）疼痛的程度1．常用的主观疼痛评估工具

由于疼痛是患者的主观感受，疼痛程度的评估主要根据患者的主观描述。护士可根据患者的实际情况选择适宜的评估工具测评患者的疼痛程度。8护理评估（1）语言评分法（verbalratingscale，VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。9护理评估（2）视觉模拟法（visualanaloguescale，VAS）：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。

10护理评估（3）数字评分法（numericratingscale，NRS）：NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。

11护理评估（4）面部表情评分法（facespainscale，FPS）：由六种面部表情及0～10分（或0～5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。

12护理评估（5）术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）：该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。

13分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受护理评估（三）疼痛的程度2．常用的客观疼痛评估工具

当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，患者的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度。14护理评估（1）行为疼痛量表（behavioralpainscale，BPS）从患者的面部表情、上肢活动、对机械通气的依从性等3个方面评估，单项评分1～4分，总分3～12分。3分为无痛，12分为最痛。（2）重症疼痛观察工具（criticalcarepainobservationtool，CPOT）

从患者的面部表情、活动、肌肉紧张度、对机械通气的依从性等4个方面评估，单项评分0～2分，总分0～8分。0分为无痛，8分为最痛。15护理评估（3）行为疼痛评估量表（behavioralpainratingscale，BPRS）从患者的面部表情、活动、姿势和发音等4个方面评估，单项评分0～3分，总分0～12分。3分为无痛，12分为最痛。（4）非语言疼痛量表（nonverbalpainscale，NVPS）

从患者的面部表情、活动、姿势、生命体征变化、皮肤颜色和温湿度或瞳孔大小等5个方面评估，单项评分0～2分，总分0～10分。0分为无痛，10分为最痛。

16护理评估（四）疼痛的性质主要有刺痛、灼痛、钝痛、锐痛、牵拉痛、痉挛痛、绞痛、剧痛、牵涉痛等。疼痛是一种主观感受，这种感受受多种因素影响，有时患者可能难以表达清楚。17护理评估（五）其他如疼痛发作时间，持续时间，疼痛变化规律，停止时间及对患者的影响。可以加重或缓解疼痛的因素。以往使用过处理疼痛的方法以及效果。疼痛的伴随症状，如面色苍白、血压升高、瞳孔放大、呼吸急促、心率增加、出汗、骨骼肌紧张、恶心、呕吐等。18护理评估（六）治疗药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体消炎镇痛药（NSAIDs）、局部麻醉药物。非药物治疗：包括心理治疗、物理治疗等手段，可降低患者疼痛的评分及其所需镇痛药的量。19护理措施20护理措施（一）准确评估疼痛程度关注患者的主诉

依靠患者的主诉来判断疼痛是否存在及疼痛的部位、性质、开始时间、持续时间、加重或缓解因素、伴随症状、对睡眠的影响。选择合适的评估量表

对于无法进行语言交流的患者，可采用写字、手势等非语言交流的方式，或采用客观疼痛评估工具进行评估。避免评估的差错

重视主诉少的患者的疼痛情况，并结合患者的面部表情、行为反应等，避免由此造成评估的偏差性。21护理措施（二）用药护理1．应用镇痛剂前，了解药物的基本作用、使用剂量、给药途径、副作用和注意事项。2．在患者诊断未明确前，不能随意使用镇痛药，以免延误病情。3．遵医嘱按时、准确给药。根据患者病情估计患者疼痛程度较重时，应预防性使用镇痛药，从而以较小剂量的药物达到良好的镇痛效果。22护理措施（二）用药护理4．给药方法

（1）常用的给药途径：口服、皮下注射、肌内注射、静脉注射、椎管内给药。（2）患者自控式镇痛法23护理措施（二）用药护理5．镇痛药物副作用的观察与处理

①

呼吸抑制②

恶心、呕吐③

便秘④

应用非甾体消炎药物：胃肠道及出血24护理措施（二）用药护理6．镇痛效果①

完全缓解：疼痛完全消失；②

部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本正常，能正常生活③

轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活仍受到影响；④

无效：疼痛无减轻。25护理措施（三）非药物镇痛解除焦虑转移注意力物理治疗：电疗、光疗、磁疗、石蜡疗法等其他：针灸、按摩、冷热敷、取适当体位、调整引流管位置264第二节

危重患者的镇静管理护理评估28护理评估（一）镇静和躁动的主观评估1．Ramsay评分29分值描述1患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应护理评估2．Riker镇静、躁动评分（SAS）30分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令护理评估3．肌肉活动评分法（MAAS）31分值定义描述6危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应恶性刺激时无运动护理评估4．Richmond躁动-镇静评分（RASS）32分值定义描述+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑

身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过10秒-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应护理评估（二）镇静的客观评估

脑电双频指数（BIS）心率变异系数食道下段收缩性33护理评估（三）治疗1.苯二氮卓类药物：存在较大的个体差异，按个体化原则进行调整。大剂量使用超过1周，可产生药物依赖性和戒断症状，应避免快速中断。ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定、氯羟安定及安定。34护理评估（三）治疗2.丙泊酚

：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。35护理评估（三）治疗3.α2受体激动剂（右美托咪定）：有镇静、抗焦虑、镇痛作用可导致心动过缓和（或）低血压36护理措施37护理措施（一）呼吸功能的监护1．呼吸功能监测

密切观察患者的呼吸频率、幅度、节律、吸呼比、脉搏氧饱和度，血气分析结果，对机械通气患者定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。2．避免呼吸抑制

未建立人工气道通路的患者需慎用苯二氮卓类药物；丙泊酚在给予负荷剂量时应缓慢静脉推注，并从小剂量开始逐渐增加剂量。38护理措施（一）呼吸功能的监护3．预防肺部并发症

①

长期镇痛镇静治疗期间，实施每日唤醒计划，并在患者清醒期间鼓励其进行肢体运动与咳痰；②

缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时应用纤维支气管镜协助治疗。39护理措施（二）循环功能的监护1．循环功能监测：镇静不足时，患者可表现为血压高、心率快；镇静过深时可发生低血压。右美托咪定最常见的副作用是低血压和心动过缓。2．维持血流动力学稳定：根据患者的血流动力学变化调整镇静药物的给药速度，必要时给予液体复苏和血管活性药物治疗，维持血流动力学平稳。40护理措施（三）神经肌肉功能的监护1．神经肌肉功能监测

：躁动、谵妄。2．每日唤醒

：长时间镇静治疗应坚持每日唤醒，评估神经肌肉系统功能。3．预防深静脉血栓形成：长时间镇静者，给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。41护理措施（四）代谢功能的监护1．血脂：根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量。2．丙泊酚输注综合征：长时间大剂量应用丙泊酚的患者[>5mg/（kg·h）]，观察患者有无进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。若发生丙泊酚输注综合征，立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。42护理措施（五）每日唤醒计划在进行镇静治疗的过程中，为避免药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静药物输注，评估患者的精神与神经功能状态。可减少用药量、减少机械通气时间和ICU停留时间，但患者清醒期应给予严密监护，以防患者自行拔管、坠床等意外的发生。434第二节

危重患者的谵妄管理护理评估45护理评估谵妄是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征。可以分为3种类型，躁动型、安静型和混合型。46护理评估（一）临床表现1．前驱症状少数患者可出现倦怠、焦虑、恐惧、烦躁不安、对声光的敏感性增高、失眠、噩梦等前驱症状，常于夜间开始。2．意识障碍

出现意识清晰度下降、嗜睡、意识模糊，甚至昏迷。47护理评估（一）临床表现3.认知障碍①注意力障碍：早期出现注意力不易集中，随之出现逻辑推理能力降低或思维混乱，记忆力减退或记忆错误；②定向力障碍：时间、地点定向最易受损，严重者可出现人物定向障碍；③说话跑题或语无伦次：安静型患者可表现为语速缓慢。48护理评估（一）临床表现4.感知障碍错觉、幻觉（幻视多见），内容常带有恐怖性。5．情感障碍

①安静型：表现为抑郁、表情淡漠；②躁动型：表现为焦虑、恐惧、易激惹。49护理评估（一）临床表现6.行为障碍①

安静型：表现为活动减少、动作迟缓、行动呆滞、反应迟钝，说话语速缓慢、嗜睡、甚至呈现亚木僵状态；②

躁动型：表现兴奋、躁动不安、过度活动、动作快，说话速度快，对刺激敏感、反应增多，若有恐怖的视幻觉或错觉时，可出现逃避或攻击行为。50护理评估（一）临床表现7．睡眠-觉醒周期障碍

睡眠-觉醒周期紊乱，甚至颠倒。51护理评估（一）临床表现8．ICU谵妄的临床特点

①

起病：常为急性起病，一般在入住ICU的第2天发生；②

病程：一般可持续数小时或数天，也可持续数周；③

预后：谵妄缓解后患者对病中的表现全部或大部分遗忘，轻度谵妄患者常描述做了一场噩梦；若病情未予控制，可继以昏迷，或残留遗忘、痴呆，甚至死亡；④

症状昼轻夜重，呈波动性。52护理评估（二）危险因素1．易患因素

①神经精神病史②合并高血压，心、肾、肝功能不全；③高龄；④吸烟史和酗酒史；⑤入院时病情危重；⑥入院时有视力或听力减退。53护理评估（二）危险因素2．诱发因素

①感染；②缺氧状态；③代谢异常或代谢障碍性疾病；④戒断作用或使用精神活性药物；⑤疼痛；⑥睡眠剥夺；⑦心理社会应激；⑧长时间约束患者和长期卧床不活动。54护理评估（三）评估方法ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）是专门为评估ICU患者，尤其是气管插管和不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具55步骤1：是否可唤醒？步骤2：是否为谵妄？护理评估（四）治疗目前并没有治疗谵妄的特效药物，临床常对躁动不安的患者采取对症治疗。1．苯二氮卓类（地西泮）

在ICU常常用于治疗焦