急危重症护理学（成教专科）11.第十一章 血液系统功能监护-

血液系统功能监护学习目标识记：列举出血性疾病的辅助检查方法。描述弥散性血管内凝血的临床表现和治疗原则。学习目标理解：解释弥散性血管内凝血的发病机制。学习目标运用：评估出血性疾病患者的健康状况。分析出血性疾病患者的实验室检查结果。识别弥散性血管内凝血患者的护理问题。制订弥散性血管内凝血患者的护理计划。临床监护弥散性血管内凝血患者的护理123章节目录第一节临床监护

当人体出凝血功能发生障碍时，可引起皮肤、黏膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后即出血不止。重症患者合并出血是病情加重和导致死亡的重要影响因素，临床及早识别及评估极为重要。临床监护一般评估凝血功能监测

临床监护

一般评估护理一般评估出血微血管栓塞血管壁功能异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常基础疾病诱发因素及相关病史诊疗和护理经过病因临床表现相关病史病因

血管壁功能异常

继发感染、变态反应、药物、风湿性疾病等可引起血管壁功能异常出血，如过敏性紫癜等；血管壁自身异常见于遗传性毛细血管扩张症等。

血小板异常

血小板数量改变和功能障碍均可引起出血，如特发性血小板减少性紫癜、血小板无力症等。病因

凝血异常

先天性如各型血友病等；严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏症等多为获得性凝血因子异常。

抗凝及纤维蛋白溶解异常

见于肝素或香豆素类抗凝药过量、鼠药中毒、蛇咬伤等。

复合性止血机制异常

见于弥散性血管内凝血。临床表现皮肤消化道呼吸道泌尿生殖道黏膜颅内关节及肌肉其他

出血肾肺消化道神经系统微血管栓塞临床表现

出血特点自发性多部位难以自行停止临床表现

出血表现皮肤

瘀点、紫癜、瘀斑及穿刺处、手术创口持续渗血等

消化道

呕血、黑便及便血等呼吸道

经人工气道吸痰见血性痰、咯血等泌尿生殖道

血尿、阴道出血等

黏膜

牙龈出血、鼻腔出血等

颅内出血

头痛、意识障碍、肢体抽搐或功能障碍等

关节及肌肉出血

血肿形成、疼痛、活动障碍等临床表现

常见病因的临床出血表现出血病因临床出血表现血小板减少或功能异常皮肤、黏膜出血点或紫癜凝血功能障碍多表现为皮肤瘀斑，还可出现肌肉间、腹膜后出血；遗传性凝血异常可表现特征性关节出血纤溶功能亢进皮肤大片瘀斑DIC多种出血表现共存

存在出血表现的患者，应重点评估出血时间、缓急、部位、分布（两侧对称与否）、程度、频度（间歇性、持续性）、激发或缓解因素等。还应注意观察出血对人体功能性健康型态的影响。临床表现临床表现

微血管栓塞表现肾脏

少尿、无尿等

肺脏

气短、呼吸困难、咯血等消化道

腹痛、呕吐、腹泻、黄疸等神经系统

神志改变、肢体功能障碍等

相关病史

基础疾病

感染性休克、多器官功能障碍患者出现血小板减少，常提示DIC、血栓性血小板减少性紫癜等形成可能。

诱发因素及相关病史

有无外伤、手术、药物等诱发因素，有无与出血相关的疾病史（如肝、肾疾病史）、既往史和家族史。

诊断、治疗和护理经过

是否使用抗凝药物，药物种类、剂量、疗效和不良反应。凝血功能监测护理凝血功能监测反映血管壁完整性、血小板数量及功能的试验123

反映凝血与抗凝血功能的试验

反映纤溶功能的试验监测指标毛细血管抵抗力试验（CRT）血小板计数（PLT）出血时间（BT）凝血时间（CT）激活全血凝固时间（ACT）凝血酶原时间（PT）国际标准化比值(INR)活化的部分凝血活酶时间(APTT)血浆纤维蛋白原测定(FIB)血浆凝血酶时间测定(TT)血浆D－二聚体测定（D－dimer）血浆纤维蛋白原降解产物测定(FDP)血浆鱼精蛋白副凝固试验(PPPT)监测指标毛细血管抵抗力试验（CRT）定义

又称束臂试验，在手臂局部加压，静脉血流受阻增加毛细血管负荷，检查一定范围内新出现的出血点数目来反映毛细血管功能。参考值

直径5cm圆圈内新出血点数目：男性<5个；女性及儿童<10个。

临床意义

阳性见于：①毛细血管壁结构或功能异常，如过敏性紫癜、血管性紫癜等；②血小板数量及功能异常，如原发性血小板减少性紫癜、血小板增多症等。监测指标血小板计数（PLT）定义

检测单位容积的外周血液中血小板的数量，是评估凝血功能和血栓形成的重要指标。参考值

（100～300）×109/L，正常人存在生理性波动临床意义血小板增多，血小板超过400×109/L，见于血小板生成增多或反应性增多，如严重感染、手术应激等。血小板减少，血小板低于100×109/L，见于血小板生成障碍、破坏或消耗、分布异常，如DIC、脾功能亢进等。监测指标出血时间（BT）定义

人工将毛细血管刺破后，血液自行流出至自然停止所需的时间，受血小板数量和功能以及毛细血管通透性影响。参考值

Duke法：1～3min，超过4min为异常

测定器法：6.9±2.1min，超过9min为异常

临床意义BT延长

见于血小板疾病、血管壁异常、凝血因子缺乏或功能异常，如特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、DIC等。BT缩短

见于血栓性疾病、高凝状态等。监测指标凝血时间（CT）定义

离体血液发生凝固所需要的时间，用于内源性凝血途径异常的筛查，也作为肝素治疗的监测指标。参考值

玻璃管法：5～10min；塑料管法：10～19min。临床意义CT延长

见于DIC低凝血期、纤溶功能亢进、口服抗凝药物、严重肝病等。CT缩短

见于高凝状态或血栓性疾病，如DIC高凝血期、心肌梗死、脑血管病变、深静脉血栓形成、肺栓塞等。监测指标激活全血凝固时间（ACT）定义

在检测血液中加入硅藻土，观察血液凝固所需要的时间。用于内源性凝血途径异常的筛查，是监测体外循环肝素用量的常用指标。参考值

60～130s，体外循环肝素化后ACT应保持在360～450s。临床意义ACT延长

表示体内类肝素物质增多，还见于DIC低凝血期、纤溶功能亢进、严重肝病等。ACT缩短

见于血栓性疾病、高凝状态等。监测指标凝血酶原时间（PT）定义

在检测血浆中加入Ca2+和凝血因子Ⅲ，观察血浆凝固所需要的时间。用于筛查外源性凝血途径相关凝血因子缺陷，临床监测口服抗凝药物（如双香豆素类）药效的重要指标。参考值

11～13s；测定值与正常对照值比较，延长超过3s以上为异常。临床意义PT延长

见于先天性或获得性凝血因子缺乏、血液循环中抗凝物质增多，如DIC低凝血期、应用肝素等。PT缩短

见于血液高凝状态，如DIC高凝血期、血栓栓塞性疾病等。监测指标国际标准化比值(INR)定义

即INR=PTRISI，ISI为国际灵敏度指数，PTR为受检血浆凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间的比值。主要用于抗凝治疗的监测。参考值

0.8～1.5。应用口服抗凝剂时INR允许范围：深静脉血栓形成2.0～3.0；肺栓塞2.0～4.0；人工瓣膜手术3.0～4.0。临床意义

同PT。监测指标活化的部分凝血活酶时间(APTT)定义

在检测血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液,Ca2+作用下观察血浆凝固所需要的时间。用于内源性凝血途径相关凝血因子异常的筛查，临床监测与调整肝素治疗的主要指标。参考值

32～43s。测定值与正常对照值比较，延长超过10s以上为异常。肝素抗凝治疗时，维持在正常参考值1.5倍左右为宜。临床意义APTT延长

见于凝血因子减少或抗凝物质增加，如DIC低凝血期、纤维蛋白原缺乏症等。APTT缩短

见于高凝状态及血栓性疾病，如DIC高凝血期、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征等。监测指标血浆纤维蛋白原测定(FIB)定义

在检测血浆中加入定量凝血酶,使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊法计算血浆中纤维蛋白原的含量。与PT、APTT联合检测用于凝血功能的筛查。参考值

2.0～4.0g/L临床意义FIB增高

见于急性感染、妊娠高血压综合征等疾病，也可见于生理情况下应激反应口服避孕药等。FIB降低

提示机体处于低凝状态，见于DIC低凝血期、溶栓治疗等。监测指标血浆凝血酶时间测定(TT)定义

凝血酶作用下血浆凝固所需要的时间。用于检测血液中是否存在过量纤维蛋白降解产物，也是尿激酶、链激酶等药物溶栓治疗时常用监测指标。参考值

16～18s。与正常对照值比较，延长超过3s以上为异常。溶栓治疗时，TT维持在正常参考值的1.5～2.0倍。临床意义CT延长

见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、纤维蛋白原降解产物增多，如系统性红斑狼疮、DIC等。CT缩短

提示纤溶功能降低，存在血栓发生风险。监测指标血浆D－二聚体测定（D－dimer）定义

纤维蛋白原和（或）纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。诊断血栓性疾病和消耗性凝血病等继发性纤溶疾病有较高的特异性。参考值

定性（乳胶凝集法）：阴性；定量（ELISA法）：0～200μg/L。临床意义增高

见于继发性纤溶功能亢进，如DIC等；而原发性纤溶症，D－dimer不升高，呈阴性反应，是与DIC鉴别的重要指标。心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成、肿瘤、感染等也可导致指标升高。监测指标血浆纤维蛋白原降解产物测定(FDP)定义

纤维蛋白原降解产物（碎片X、Y、D、E）和（或）纤维蛋白的降解产物（碎片X`、Y`、D`、E`）的总和，反映体内纤溶功能活性水平。参考值

定量（ELISA法）<10mg/L。临床意义FDP增高

见于原发性和继发性纤溶症、恶性肿瘤、肺栓塞、深静脉血栓形成、胰腺炎等疾病。监测指标血浆鱼精蛋白副凝固试验(PPPT)定义

即“3P”试验，是不需要凝血酶的参与而使血浆发生凝固的试验，反映可溶性纤维蛋白单体复合物和纤维蛋白降解产物在体内是否存在，主要用于DIC的诊断筛查。参考值

阴性。临床意义阳性

见于DIC，恶性肿瘤、败血症、肾小球肾炎等可呈现假阳性。阴性DIC晚期纤维蛋白原极度减少或患者血液中肝素样物质明显增多时呈现阴性。第二节弥散性血管内凝血患者的护理定义:

弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是一类继发于不同疾病的临床病理综合征。由于小血管内发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，引起严重的广泛的全身性出血。DIC形成机制护理评估主要护理问题

护理措施

弥散性血管内凝血患者的护理护理评估理

护理评估健康史临床表现辅助检查心理社会状况治疗原则健康史感染

占发病的1/3以上。多见于细菌感染，病毒、真菌等感染引起的较少见。

产科意外

见于羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎潴留等。

恶性肿瘤

见于肿瘤晚期伴有转移的患者，以前列腺、胃肠道、肺部肿瘤及急性早幼粒细胞白血病多见。健康史手术及创伤

见于胰腺手术、大面积烧伤、严重挤压伤等。

其他

见于休克、缺氧、肝衰竭、溶血性输液和输血反应等。严重感染、休克、自身免疫性疾病等

→启动内源性凝血途径发生DIC

产科意外、手术、创伤及肿瘤等

→启动外源性凝血途径发生DIC

高凝血期凝血酶增多，微血栓形成消耗性低凝血期凝血因子、血小板消耗，纤溶激活，出血继发性纤溶亢进期纤溶酶增多，FDP形成，出血加重DIC分期及特点临床表现出血微血管栓塞休克溶血现象

多部位、程度不同的出血为初发症状

以皮肤、黏膜出血最常见，严重时发生呕血、便血、

咯血、血尿和颅内出血

出血原因不易用原发病解释，常规止血药物治疗效果欠佳

临床表现出血微血管栓塞休克溶血现象

受累脏器的缺血性功能障碍或衰竭

肺部及肾多见，表现为呼吸困难、少尿或无尿

累及脑部可引起意识障碍、昏迷

临床表现出血微血管栓塞休克溶血现象

以革兰氏阴性杆菌败血症引起的DIC最常见

表现为休克程度与出血量不成比例

病情危重、预后不良的征兆，可与DIC形成恶性循环出血微血管栓塞休克溶血现象

红细胞通过有血栓形成的微血管时发生变形、破碎

表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿等，严重时可引起微血管病性溶血性贫血

临床表现临床表现急性型DIC

起病急骤，在数小时至1～2天内发病

病情凶险，有广泛和严重的出血症状，伴有休克

见于羊水栓塞、严重感染及急性溶血性输血反应等临床分型慢性型DIC

起病缓慢，病程可持续数周

临床出血征象不明显，以血栓栓塞多见

多见于恶性肿瘤、死胎潴留等辅助检查

凝血功能PT缩短或延长3秒以上，或呈动态变化。APTT缩短或延长10秒以上。D-Dimer水平升高或呈阳性。PLT计数

PLT数＜100×109/L或呈进行性下降，肝病DIC时＜50×109/L。FIB测定

FIB＜1.5g/L或呈进行性下降。肝病DIC时＜1g/L以下。辅助检查

3P试验3P试验呈现阳性反应。DIC晚期纤维蛋白原极度减少时，3P试验可呈阴性。

其他

微血管性溶血时血涂片中可有红细胞的碎裂及变形，如盔甲细胞等。严重溶血时可有不同程度的贫血。分期临床表现凝血功能检查高凝血期

微血管栓塞表现为主，表现呼吸困难、少尿或无尿、意识障碍等PT、APTT缩短，血小板粘附增高等消耗性低凝血期

难以用原发病解释的全身性多部位出血PLT减少，PT、APTT延长，FIB降低，D-dimer阳性或升高等继发性纤溶亢进期出血加重，短时间内危及生命PLT明显减少，PT、APTT显著延长，FIB明显降低，D-dimer阳性或升高，FDP及3P试验阳性DIC分期临床表现及凝血功能检查特点DIC诊断评分系统（ISTH评分系统）风险评估

患者是否存在已知可引起DIC的基础疾病（如感染、创伤、产科急症）：若有，可进行；若无：不适合此规则。检查项目PLT；D-Dimer及FDP；FIB；PT及APTT。诊断评分PLT（>100×109/L，0分；<100×109/L，1分；<50×109/L，2分）；纤维蛋白相关标志物增加，如FDP（未升高，0分；中度升高，2分；严重升高，3分）；PT延长（<3秒，0分；3～6秒，1分；>6秒，2分）；FIB（>1.0g/L，0分；<1.0g/L，1分）。临床意义

评分≥5分，符合DIC；评分<5分，目前不能明确有无DIC，1～2天后再重复评分。心理社会状况

轻度皮肤黏膜出血，可能导致精神紧张；反复出血及血尿、便血等易引起焦虑、恐慌；严重出血和休克使患者产生濒死恐惧心理。

了解患者职业、文化程度、婚姻状况，以及患者及家属对疾病的认识、反应，家庭经济与社会支持情况，会影响患者对疾病的接受程度及治疗效果。治疗原发病治疗

积极控制原发病，及时去除导致DIC的致病因素是首要治疗措施，如控制感染、清除死胎等。

抗凝治疗DIC时最主要的治疗措施，可阻断血管内凝血的病理过程，常用药物为肝素。

病因可以迅速去除，不一定使用高凝血期伴明显血栓形成时，及早应用消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期应慎用，但DIC病因持续存在并且治疗后出血仍不能控制时应予使用DIC时肝素应用指征治疗治疗补充血小板及凝血因子

当原发病和抗凝治疗实施后，患者仍有活动性出血，应考虑补充血小板、血浆或给予纤维蛋白原制剂。

其他

纤溶抑制剂适用于纤溶亢进期，必须在肝素治疗的基础上应用，常用药物有氨基己酸、氨甲环酸等。抗血小板药物适用于慢性型DIC，常用药物有潘生丁。主要护理问题理主要护理问题出血

有皮肤完整性受损的危险

潜在并发症

知识缺乏护理措施理

护理措施病情观察一般护理用药护理病情预防健康教育病情观察

监测生命体征及神志、瞳孔等变化

观察患者有无出血以及出血而不凝的现象，注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态表现

注意有无微血管栓塞表现，观察尿量、意识等情况

注意有无休克的早期表现，观察四肢末端循环情况

监测PLT、凝血、尿常规、便潜血等指标变化。一般护理体位

卧床休息，保持