精神科护理学（成教专升本）第6章精神分裂症患者的护理

精神分裂症患者的护理

学习目标

识记：

描述精神分裂症的基本概念、治疗原则。理解：1.识别不同类型精神分裂症的主要临床表现。2.解释精神分裂症的主要病因。运用：

评估精神分裂症患者并制订相应护理计划。

概念

精神分裂症是指一组病因未明的精神疾病，多起病于青壮年，以感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动不协调为特征，一般无意识障碍和明显的智能障碍，病程大多迁延。3

病因病机

1.遗传国内外有关精神分裂症的家系调查、孪生子和寄养子调查资料证明遗传因素在本病的发生中起主要作用，环境因素的重要性较小。目前认为多基因遗传方式的可能性最大，也有人认为是常染色体单基因遗传或多源性遗传。

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病因病机

2.神经发育异常精神分裂症的发生可能与神经发育异常有关。通过脑解剖和神经病理学、脑影像学研究发现，精神分裂症患者的大脑结构与年龄一致的正常人对照有明显异常，部分患者有脑室（尤其是侧脑室和第三脑室)的扩大和脑皮质萎缩，脑部结构的变化在病前就明显存在，与神经发育损害一致；部分患者有额叶功能低下；脑结构异常部分与遗传因素有关。

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病因病机

3.神经生化异常（1）多巴胺（DA）功能亢进假说：多巴胺是神经递质，用于传达人的情绪和知觉程度。大量研究认为精神分裂症是中枢DA功能亢进，或由于DA受体增加而导致对DA的敏感性增加所致。

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病因病机

3.神经生化异常（2）5-羟色胺（5-HT）假说：非典型抗精神病药如奥氮平、利培酮等对中枢DA受体有拮抗作用外，还对5-HT2A受体有很强的拮抗。5-HT2A受体可能与情感、行为控制及DA调节释放有关。5-HT2A受体激动剂可促进DA的合成和释放，而5-HT2A受体拮抗可使A10DA神经元放电减少，且能减少中脑皮质及中脑边缘系统DA的释放。7

病因病机

3.神经生化异常（3）谷氨酸生化假说：谷氨酸是皮质神经元的一种主要的兴奋性递质。该学说认为，中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。相当多的证据表明，与正常人群相比，精神分裂症患者大脑某些区域（中颞叶）谷氨酸受体亚型减少，抗精神病药物的作用机制之一就是增加中枢谷氨酸功能。8

病因病机

4.心理社会因素不少研究表明精神分裂症的发生与心理社会因素有关。目前的观点认为，某些心理社会因素确实导致了健康人精神异常，但心理因素也仅属诱发因素，最终的病程演变常不受先前的心理因素所左右。9

临床表现

（一）前驱期症状①情绪改变：焦虑、抑郁、情绪波动、易激惹等；②认知改变：古怪或异常观念，学习或工作能力下降，注意力减退等；③对自我和外界感知改变：性格改变，孤独敏感，自语自笑④行为改变：社会活动退缩或丧失兴趣，动力和动机缺乏，多疑敏感，社会功能水平下降等；⑤躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力，活动和动机下降等。10临床表现（二）显症期症状1.感知觉障碍幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，其中幻听最常见。幻听可以是言语性的幻听，患者可以说出是男的还是女的声音，有几个人，说话的声音是自己熟悉的人还是陌生人的声音，其内容常常是对患者不利的命令性幻听、评议性幻听、议论性幻听等。幻听也可以是非语言性的，如患者描述听到机器的轰隆声、乐曲声、鸟叫声、车船声等。

11临床表现（二）显症期症状1.感知觉障碍幻视亦较常见。其幻视的形象往往很逼真，颜色、大小、形状清晰可见，内容单调离奇。幻视的形象也可在脑内出现，患者说是用“内眼”看见的，即假性幻视。这类幻觉一旦出现，则要首先考虑是否由于躯体疾病、中毒或脑器质性疾病所致。有的患者可能出现内脏幻觉，如大脑烧灼感、血管的冲动感和骨髓切割感等。

12临床表现（二）显症期症状2.思维障碍思维障碍是精神分裂症的核心症状。其特点是在意识清楚的情况下，出现各种思维障碍，主要表现在思维内容想障碍、逻辑进程和思维形式的异常等方面。

13临床表现（二）显症期症状2.思维障碍（1）思维内容障碍：妄想是思维内容障碍最主要的表现，也是精神分裂症患者出现频率最高的精神症状之一。临床以被害、关系、夸大、钟情、嫉妒、非血统、宗教或躯体妄想等多见。一个患者可表现一种或多种妄想，妄想的内容与患者的生活经历、教育程度与文化背景有一定的联系。14临床表现（二）显症期症状2.思维障碍（2）被动体验：患者对自身精神与躯体活动失去自主性，丧失了支配感。感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动等受外界控制，有一种被强加的体验。被动体验常与被害妄想联系起来，患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释，如某工程师感觉自己的身体受到某种特殊仪器的控制，并坚信是有人要加害于他。15临床表现（二）显症期症状2.思维障碍（3）思维形式障碍：包括思维联想障碍和思维逻辑障碍。患者常在言语的流畅性和叙事的完整性方面出现问题，表现为多种思维形式障碍，如思维贫乏、思维散漫离题、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、思维中断（插入）、思维云集、思维被夺、持续语言、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等。16临床表现（二）显症期症状3.情感障碍情感淡漠、情感不协调是本病情感障碍的特征。最早受损的是较细致的情感，随着疾病的发展，患者的情感体验日益贫乏，还可以出现患者对情绪刺激的反应过度或不适当，表现为一点小事极端暴怒、高兴或焦虑，或高兴的事情表现出悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验，出现情感倒错。17临床表现（二）显症期症状4.意志行为障碍（1）意志减退、缺乏：多数患者表现孤僻离群，活动减少，行为被动懒散，故在坚持工作、完成学业、料理家务等方面有巨大困难。严重时患者可终日卧床或呆坐，无所事事，生活不知自理。随着意志活动愈来愈低，患者日益孤僻，脱离现实，甚至可出现意向倒错，吃一些不能吃的食物或伤害自己的身体，也有患者可表现为违拗或被动服从。18临床表现（二）显症期症状4.意志行为障碍（2）紧张综合征：包括紧张性木僵、蜡样屈曲和紧张性兴奋两种状态，有时可交替出现。木僵以缄默、随意运动减少以及精神运动反应为特征。严重时可出现蜡样屈曲和空气枕头。木僵患者有时可出现突然冲动，为紧张性兴奋。19临床表现（二）显症期症状4.意志行为障碍（3）行为障碍：行为动作不受自己意愿的支配，是具有特征性的症状。患者可出现怪异行为，如无故发笑、扮鬼脸、发呆，做一些常人不能理解的动作，或一些幼稚的行为。20临床表现（二）显症期症状5.自知力障碍精神分裂症患者常对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知，从而导致影响治疗依从性差，患者一般不承认自己有病，不愿意接受治疗，甚至拒绝、逃避治疗。当病情好转时，自知力恢复，患者会渐渐主动配合治疗。21临床表现（三）后期阶段治疗后部分患者可痊愈，即不存在精神病性症状，亦可残留类似神经症的症状；部分患者呈发作性；少部分患者迁延恶化，以衰退为转归。22临床分型四、精神分裂症的临床分型临床分型1.偏执型偏执型是精神分裂症最常见的类型，又称妄想型，主要表现以相对稳定的妄想为主，多伴有幻觉，幻听多见。病初表现为敏感多疑，逐渐发展成妄想，以关系、被害妄想多见，妄想内容大多脱离现实，并有泛化趋势，不少患者伴有幻觉。情感和行为常受幻觉和妄想支配，表现多疑、恐惧、跟踪、报复、闭门不出或甚至出现自伤及伤人行为等。此型预后较好。

23临床分型四、精神分裂症的临床分型2.单纯型较少见，多为青少年时期起病，起病缓慢，病情持续发展，以阴性症状为主。临床主要表现为日益加重的孤僻、被动退缩、生活懒散、对工作学习兴趣日渐减少，缺乏进取心，本能欲望不足。情感日益淡漠，对情绪刺激缺乏相应反应。一般无明显幻觉、妄想，如有则多为片断或一过性，治疗效果和预后差。24临床分型四、精神分裂症的临床分型3.青春型发病于青春期，主要表现为思维、情感和行为的不协调。可出现思维破裂，言语凌乱，内容荒谬，幼稚情感、表情做作、喜怒无常，常扮鬼脸，傻笑等。伴有片断妄想和幻觉，行为怪异紊乱，常有兴奋冲动，不少患者行为紊乱带有明显的性色彩，性欲、食欲亢进，意向倒错。此型病程发展较快，可自发缓解，但易复发。预后较偏执型稍差。25临床分型四、精神分裂症的临床分型

4.紧张型较少见，多在中、青年起病，主要表现为交替出现的紧张性抑制和紧张性兴奋，以木僵为多见。紧张性抑制者出现运动抑制，轻者行为缓慢，不动不语，严重者终日卧床，不语不动，不吃不喝，不解二便，但意识清醒，有时可出现蜡样屈曲。紧张性兴奋者可突然出现冲动行为，言语内容单调刻板，行为无目的性，常有毁物伤人行为，紧张性兴奋可自发缓解，或转入木僵状态。此型预后最好。

26临床分型四、精神分裂症的临床分型

5.未分化型未分化型指患者符合精神分裂症的诊断标准，有明显的阳性症状，但又不符合上述任何一型的精神分裂症。27

相关检查

1．精神检查重点评估有无感知觉障碍，如幻觉、感知综合障碍等；有无思维形式障碍，如思维散漫、破裂、贫乏等；有无思维内容障碍，如妄想等；有无情感障碍，如情感淡漠、迟钝、抑郁等异常情绪；有无意志和行为障碍，如怪异行为、多动行为、刻板、仪式化或强迫行为、攻击冲动、自杀自伤行为、违拗或品行问题等。可使用精神科常用症状评定量表，如简明精神病评定量表、阳性与阴性症状量表、汉密尔顿抑郁量表等。28

相关检查

2.自知力评定自知力是衡量患者疾病严重程度、诊疗依从性及治疗效果的重要指标，可用自知力与治疗态度量表进行测定。29

相关检查

3.日常生活自理能力评估采用日常生活自理能力量表评估患者能否自行进食、如厕、穿衣、料理个人卫生等。30

相关检查

4．躯体检查一方面需要通过常规体格检查排除其他躯体疾病、脑器质性疾病所致的精神障碍。另一方面，患者确诊精神分裂症后，通过体格检查发现有无其他躯体疾病而采取相应的治疗护理措施。31治疗治疗

抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施，同时将健康教育、工娱疗法、心理社会干预等措施也应该贯穿于治疗的全程。对部分药物治疗效果不佳和（或）有木僵违拗、频繁自杀、攻击冲动的患者急性治疗期可以单用或合用电抽搐（ECT）治疗。32治疗（一）药物治疗1.一般原则药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药的原则。治疗由小剂量逐渐增加到有效推荐剂量，药物剂量增加速度宜根据药物特性及患者特质而定，维持剂量可酌情减少，一般情况下不能突然停药，维持用药时应定期门诊复查，根据病情调整药量。高剂量时应密切评估药物的治疗反应和不良反应，并给予合理的调整。

33治疗（一）药物治疗2.选药原则药物的选择应根据患者年龄、性别、对药物的依从性、个体反应、副作用大小、长期治疗计划及经济状况等而定。临床推荐非典型抗精神病药物如奥氮平、利培酮、喹硫平作为一线药物选用，氯氮平有较明显的镇静和抗精神病症状的作用，锥体外系副反应轻，可作为二线药物使用。34治疗（一）药物治疗3.疗程与时间治疗程序包括急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。急性治疗期至少6周。治疗目标是尽力减轻和缓解急性症状，重建和恢复患者的社会功能。巩固治疗期需要3至6个月。治疗目的是减少对患者的应激，降低复发可能性和增强患者适应社会生活的能力。维持治疗期要求一年以上。35治疗（一）药物治疗3.疗程与时间维持治疗的剂量通常比有效剂量低，治疗目的是预防复发、改善患者的生活质量（包括阴性症状的治疗），减轻或减少副作用。首次发作的患者，且在一年的维持治疗期间无阳性症状及复发迹象，可试行停药观察方案。对目前症状控制良好已一年，但既往有1次或多次发作的患者，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证的出现。36治疗（一）药物治疗4.合并用药如患者持续出现焦虑、抑郁或敌意等症状，即使抗精神病药物对阳性症状控制较好，仍应合用辅助药物。辅助药物包括苯二氮䓬类、情绪稳定剂、抗抑郁药等，达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。37治疗（一）药物治疗5.安全原则抗精神病药物治疗应注意药物副作用，服药前应常规检查血常规、肝、肾、心功能和血糖，服药期间定期复查对比。用药剂量不宜过大，因大剂量使用非但不能提高治疗效率，相反会增加毒副作用发生率。对老年人、儿童、有躯体疾病及脑损害的患者治疗剂量要减低。38治疗（二）心理与社会干预1.行为治疗（社会技能训练）行为治疗是以减轻或改善患者的症状或不良行为为目标的一类心理治疗技术的总称。包括：系统脱敏法、厌恶疗法、行为塑造法、暴露疗法、松弛反应训练等，运用多种方式训练患者的各种技能。39治疗（二）心理与社会干预2.家庭干预家庭干预作为精神分裂症患者心理与社会康复的重要措施，可提高家庭成员对疾病的认识，能有效的促进家庭、患者和医生的配合治疗，主要包括心理教育、行为问题的解决方法、家庭支持及危机处理措施等内容。40治疗（二）心理与社会干预3.社区服务精神分裂症患者最终都需要生活在社区，因此如何在社区中管理精神分裂症患者是目前世界各国的重要课题。个案管理是针对精神病患者（尤其是精神分裂症患者）的一种新的社区服务模式，目的是提高患者在社区中的适应和生存能力，促进患者身心的全面康复。41护理（一）评估

1.现病史评估患者此次发病有无明显诱因、发病时间、就诊原因、具体表现、对社会功能的影响程度、有无自知力、就医经过、目前身体一般状况（饮食、睡眠、生活能否自理、活动情况等）、服药情况等。42护理（一）评估

2.既往史

评估患者既往健康状况，评估既往精神疾病状况，包括过去是否有发病、发病的情形、治疗经过、是否坚持服药等，评估既往躯体疾病等。43护理（一）评估3.个人史评估了解患者母亲怀孕时健康状况及分娩史，患者身体发育、精神发育史，有无神经系统病史，学习及家庭教育情况；评估患者受教育程度、学业情况，工作情况及工作表现，生活中有无特殊遭遇；评估患者婚姻情况，配偶个性，生活情况；评估患者的性格特点、兴趣爱好、交友范围、宗教信仰等，与病后情况比较，判断有无精神异常等。44护理（一）评估4.家族史

评估双亲的年龄、职业、人格特点，评估家庭结构、经济状况、家庭成员之间的关系；评估家族成员中是否有精神病患者等。45护理（一）评估5.心理社会状况评估患者病前个性特点；评估患者兴趣爱好有哪些；评估患者各种应激的应对方式；评估患者对住院的态度及治疗依从性如何；评估患者病前的社会交往能力；评估患者支持系统如何；评估患者病后家庭经济状况。46护理（二）主要护理诊断1.有暴力行为的危险（自伤或伤人、毁物）与幻觉、妄想精神运动性兴奋、自知力缺乏等有关。2.思维感知改变（幻觉、妄想）与感知障碍、思维障碍有关。3.躯体移动障碍（木僵）与意志行为障碍有关。4.不合作、有出走行为的危险与自知力丧失，不安心住院等有关。5.社交孤立（不能与人正常交往）与精神状态异常有关。47护理（二）主要护理诊断6.自我形象紊乱与感知综合障碍、幻觉妄想、抑郁有关。7.个人应对无效与应对能力、应对动力下降或缺乏，社会歧视等而感到难以应对有关。8.睡眠型态紊乱与患者感知觉改变、注意力不集中有关。9.营养失调：低于机体需要量与幻觉、妄想、躁动，消耗量增加，摄入量减少等有关。10.生活自理能力下降与幻觉、紧张性木僵、精神衰退等有关。48护理（三）护理措施1.基础护理精神分裂症患者因自身疾病影响，不知生活料理，或服用抗精神病药后出现生活自理能力下降或完全丧失，常出现饮食、睡眠及个人生活卫生方面的障碍，因此，做好此类患者基础护理工作十分重要。49护理（三）护理措施1.基础护理

①饮食护理精神分裂症患者常因疾病原因出现拒食、抢食和暴饮暴食等情况，也可因服用抗精神病药后可出现吞咽困难，因此，护士应评估患者进食情况，分析具体原因，采取相应的措施保证患者机体营养需要。50护理（三）护理措施

1.基础护理

②睡眠护理精神分裂症患者多伴有睡眠障碍，如失眠、早醒、入睡困难或睡眠过多等。精神分裂症患者睡眠质量的高低常预示疾病的轻重，夜间睡眠时间也常是精神科患者出现意外的高峰时间段，因此，睡眠护理是精神科护理的重要内容。51护理（三）护理措施1.基础护理

③个人卫生护理护士应客观评估患者的自理能力，向患者宣讲卫生防病知识，使其养成良好的卫生习惯。生活可以自理的患者，护士督促或协助其料理个人生活，督促患者每日晨晚洗漱、饭前饭后洗手、定期剪指甲、洗澡，更换床单和衣物。对于年老体弱、严重药物不良反应等生活不能自理的患者，应有专人做好相应护理，重点注意口腔、皮肤护理，女性患者还要加强经期卫生护理。

52护理（三）护理措施2.常见症状的护理①妄想状态的护理如患者不愿暴露，先尽量不触及患者的妄想内容；如患者主动叙述，应耐心倾听，接受其真实感，不与其争辩。根据症状的特点，采取不同的护理措施。随着治疗的进行，患者对妄想的病理信念逐渐开始动摇，这时应抓住时机与患者进行治疗性沟通，启发患者进一步认识病态思维，帮助其分析病情，批判症状，使其逐步恢复自知力。53护理（三）护理措施2.常见症状的护理②幻觉状态的护理护理人员要密切观察病情，掌握幻觉出现的征兆。从患者的言语和动作、姿势和情感反应中，判断患者有无幻觉。对于因幻觉而产生焦虑的患者，护士应主动询问，提供帮助。随着病情的好转，可逐渐诱导患者怀疑幻觉的现实性，使其对幻觉产生动摇。54护理（三）护理措施2.常见症状的护理③兴奋状态的护理首先要全面评估患者，了解其兴奋状态的特点、规律和发生暴力攻击行为的可能性，评估冲动可能发生的原因，掌握患者出现冲动暴力的前驱症状，提前做好防范。对于情绪波动大，冲动行为明显的患者应安置在重管室，确保患者周围环境安全，尽量与其他兴奋状态的患者分开安置，避免相互影响。55护理（三）护理措施2.常见症状的护理③兴奋状态的护理护士接触患者时应温和冷静，尽量满足患者的合理要求。当患者出现冲动时，护士要沉着、冷静、机智、敏捷，有效控制患者行为。患者的危险行为结束后，及时给予心理重建，帮助患者认识自身疾病症状，指导患者正确表达自己的情绪，学会求助。56护理（三）护理措施2.常见症状的护理④木僵状态的护理木僵患者完全丧失了生活自理能力和自我保护能力，因此护理工作是保证木僵患者躯体健康与安全的重要保证。为了保证患者的安全，满足其基本需求，应将患者安置在单间病室，提供一个安全安静的环境，密切观察病情变化，防止其他患者的干扰和伤害，也防止患者突然转为兴奋出现冲动伤害行为。57护理（三）护理措施2.常见症状的护理④木僵状态的护理木僵患者丧失生活自理能力，护士须帮助患者完成个人卫生、沐浴、大小便、口腔、皮肤及饮食护理。木僵患者一般意识清楚，对周围环境能正确感知，故木僵期间，护士要做好沟通工作，执行治疗护理时应与患者给予解释，避免在患者面前谈论病情，以免给患者造成刺激，加重病情。58护理（三）护理措施3.安全护理患者在精神症状支配下会出现自杀、自伤行为，外走行为，冲动攻击等暴力行为，因此护士要有高度的安全意识，做好患者安全护理工作。首先做好病房的安全管理工作，严格执行安全检查制度，禁止将危险物品带入病房，以防意外的发生。59护理（三）护理措施3.安全护理护士办公室、患者活动室等场地，人走锁门，防止医疗器材成为危险物品。同时要严密观察掌握患者的病情。对于高风险的患者做到合理到位的评估，做好严格的分级护理制度，重点患者要做到心中有数，24小时不离视线、护理过程中加强重点患者、关键环节、特殊时段的护理，切实保证患者的安全。60护理（三）护理措施4.药物治疗的护理急性期患者常会出现拒药、藏药等行为，护士应评估患者的服药依从性，分析其具体原因，做好健康宣教提高服药依从性。发药时要做到服药到口，有拒药、藏药史患者服药后进行相应检查，确保药物服下。对于拒不服药患者，可改用其他给药方式，如肌注等。药物治疗过程中要密切观察患者用药后的效果和不良反应，并给予及时处理。