急性缺血性卒中诊治指南2026

急性缺血性卒中诊治指南CONTENTS01020304疾病与救治体系评估诊断分型核心治疗方案并发症与康复疾病与救治体系卒中基本概况急性缺血性卒中占新发卒中69.6%~72.8%，是卒中主要类型。其急性期一般为发病后2周内，其中轻型卒中病程约1周，重型卒中可达1个月，为诊疗与康复提供了关键时间框架。急性缺血性卒中占比与病程划分数据显示，住院病死率为0.5%，3个月致残率14.6%~23.1%、复发率6.5%；1年病死率3.4%~6.0%、复发率10.3%。这些指标凸显了急性期规范治疗与二级预防对改善长期预后的重要性。急性期预后与转归数据临床主要采用TOAST分型（5类）进行病因分类，国内同步使用改良CISS分型。明确分型有助于指导急性期治疗策略选择及二级预防措施的个体化制定。病因分型与临床指导价值TITLEHERE救治体系建设构建区域协同救治网络指南推荐搭建区域卒中中心与卒中联盟，并建立卒中单元。此举旨在整合医疗资源，通过院内绿色通道、移动卒中单元及远程会诊系统，实现急救体系的高效联动，尤其注重提升基层与非城市地区的救治能力。优化院前识别与快速转运策略强调使用BE-FAST等识别工具以减少漏诊，并现场快速评估生命体征与血糖。核心是记录发病时间并优先转运至具备CT及再通治疗能力的医院，为后续血管再通争取宝贵时间窗。强化急诊绿色通道与院内卒中管理要求急诊环节缩短DNT至45分钟以内，并尽快达标DPT。同时，针对占比较高且识别难的院内卒中，需加强高危科室培训与绿色通道管理，确保急性期患者得到快速诊断与处置。卒中救治体系与绿色通道建设院前快速识别工具与现场处置急诊室时间管理与院内卒中应对指南推荐构建区域卒中中心与卒中联盟，并建立院内急诊绿色通道。有条件者配置移动卒中单元与远程会诊系统，以强化急救网络联动，优化转运流程，并提升基层及非城市地区的急性卒中救治能力。院前识别推荐使用BE-FAST量表（面、臂、言语、时间、平衡、视力），以减少后循环卒中漏诊。现场需快速评估生命体征与血糖，记录末次正常时间，并尽快转运至具备CT及溶栓/取栓能力的医院。急诊管理核心是缩短时间延误，目标为入院至给药时间≤45分钟。同时需重视占卒中4%~17%的院内卒中，因其识别难度高，应加强高危科室培训并纳入绿色通道管理。院前急诊管理评估诊断分型01.02.03.急诊评估首选头颅平扫CT，核心目标是快速排除脑出血，为后续再通治疗争取时间。其快速、普及的特点使其成为急性缺血性卒中诊断的基石，确保安全的前提下不延误静脉溶栓或取栓的决策。多模式CT或MRI（如DWI/CTP）能识别可挽救的缺血半暗带，是指导超时间窗（如4.5-9小时或醒后卒中）再通治疗的关键依据。通过评估梗死核心与缺血半暗带，帮助筛选可能从溶栓或取栓中获益的患者。数字减影血管造影（DSA）是血管检查的“金标准”，能精确评估血管闭塞部位与程度。结合TOAST或改良CISS分型，影像学为明确卒中病因（如大动脉粥样硬化）提供了关键信息，指导个体化治疗。急诊影像首选与核心目标多模态影像扩展治疗时间窗血管评估的金标准与病因分型临床影像评估01”02”03”诊断的核心临床要素影像学确诊与排除标准鉴别诊断与病因分型依据诊断标准诊断急性缺血性卒中需满足急性起病并出现局灶性神经功能缺损症状，这是识别疾病的基础。同时，需结合病史明确发病时间，并通过体格检查初步评估神经损伤范围，为后续影像学确认提供关键临床依据。头颅平扫CT是急诊首选影像检查，主要用于排除脑出血。确诊需在CT或MRI上发现与症状对应的责任缺血病灶；若症状持续超过24小时，即使影像未见明显病灶，也需综合排除其他疾病后诊断。诊断时必须排除非血管性疾病（如脑肿瘤或代谢性脑病）所致类似症状。病因分型则常采用TOAST或国内改良CISS分型，以区分大动脉粥样硬化、心源性栓塞等不同病因，指导治疗。010203TOAST分型是当前国际主流的急性缺血性卒中病因分类系统，它将病因分为五大类：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、其他明确病因及病因不明。该分型通过系统评估血管、心脏及其他潜在病因，为精准治疗和预后判断提供关键依据，是临床病因诊断的核心框架。CISS分型是中国学者基于TOAST分型改良的病因分类系统，更注重中国人群卒中特点，尤其强调大动脉粥样硬化的机制亚型（如动脉到动脉栓塞、低灌注等）。该分型有助于细化病因诊断、指导个体化治疗，是国内临床实践中的重要补充工具。病因分型直接关联治疗策略选择，例如心源性栓塞需抗凝，大动脉粥样硬化需强化降脂及血管干预。明确分型可帮助区分卒中机制、评估复发风险，从而制定针对性二级预防方案，是急性期诊疗与长期管理的关键基础。主流国际病因分型标准——TOAST分型国内常用改良分型——CISS分型病因分型的临床意义与治疗指导病因分型核心治疗方案指南指出，急性缺血性卒中患者无需常规吸氧，仅在血氧饱和度低于94%时给予氧疗支持。若患者出现气道障碍或呼吸衰竭，需立即进行呼吸支持，以确保脑组织氧供，避免缺氧加重神经损伤。血压管理需根据治疗阶段调整：未行再通治疗者24小时内谨慎降压，仅当血压显著升高或合并急症时干预；拟静脉溶栓者血压应控制在180/100mmHg以下；血管内治疗后完全再通者收缩压维持140-180mmHg，避免低于120mmHg。急性期需密切监测血糖，血糖高于10mmol/L时使用胰岛素治疗，目标范围为7.8-10.0mmol/L；若血糖低于3.3mmol/L，需立即补充葡萄糖纠正低血糖，防止神经功能恶化。呼吸与氧疗管理血压控制策略血糖监测与调控一般支持处理静脉溶栓是急性缺血性卒中4.5小时内的首选再通方案，并可借助多模影像扩展至9小时内或醒后卒中患者。常用药物包括阿替普酶（按体重静脉滴注）和替奈普酶（单次团注），后者对大血管闭塞患者更具优势，而尿激酶适用于发病6小时内。机械取栓主要适用于前循环大血管闭塞患者，发病6小时内可直接进行，6-24小时需符合DAWN/DEFUSE-3影像标准；后循环基底动脉闭塞患者在12小时内优先推荐，12-24小时可谨慎评估。取栓失败时可考虑血管成形或动脉溶栓作为补救。动脉溶栓仅作为机械取栓失败的补充手段，而非首选方案。临床实践中，符合条件者应优先采用静脉溶栓桥接机械取栓的综合再通策略，以实现血管再通的最大化效益，并降低治疗风险。静脉溶栓的适用与药物选择血管内机械取栓的时机与范围动脉溶栓与再通治疗的协同原则血管再通治疗010203急性期抗血小板常规与双联方案溶栓后抗血小板治疗的启动时机替罗非班在特殊情况下的应用对于不适合血管再通治疗的患者，应尽早口服阿司匹林（150-300mg/d）进行抗血小板治疗。轻型卒中（NIHSS≤3分）患者可在发病24小时内启用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续21天，以降低早期复发风险。接受静脉溶栓的患者，需在溶栓结束24小时后再启动抗血小板治疗，以避免增加出血转化风险。在此期间应严密监测神经功能及出血征象，确保用药安全。替罗非班可作为不宜进行血管再通治疗或卒中症状进展患者的抗血小板选择，但其出血风险较高，需谨慎评估并使用。该药通常在其他方案不适用时个体化应用。抗栓药物应用并发症与康复01并发症管理指南推荐甘露醇联合高渗盐水作为脑水肿的一线治疗，糖皮质激素无效。对于恶性大面积脑梗死，60岁以下患者可评估去骨瓣减压术以降低颅内高压，改善预后。脑水肿与颅内高压的处理02出血转化需立即停用抗栓药物。症状性出血稳定后，可在10天至数周后重启抗栓治疗，但需严格评估风险，避免再次出血。出血转化的应对策略03包括癫痫、感染、深静脉血栓等管理。癫痫反复发作需规范用药，但不推荐预防性使用；感染对症处理，避免预防性抗生素；深静脉血栓通过活动、加压或低分子肝素预防。卒中后并发症的预防与干预康复营养干预早期康复介入时机与强度营养风险筛查与肠内营养支持认知与情感障碍的早期识别与干预指南强调病情稳定后应尽早开展康复治疗。对于轻中度患者，发病24小时后即可开始循序渐进的康复训练，但发病24小时内禁止高强度活动，以确保安全并促进神经功能恢复。患者入院后需立即筛查吞咽功能与营养风险。若存在吞咽障碍，应在7天内启动肠内营养；对于长期障碍者，可考虑胃造口等途径，以维持营养状况并支持整体康复。急性期需早期筛查卒中后认知障碍、抑郁及焦虑等问题。结合药物与康复手段进行综合干预，有助于改善患者心理状态与认知功能，提升生活质量。二级预防启动指南强调在卒中急性期就应开始二级预防，以降低复发风险。这意味着患者病情一旦稳定，就需立即启动包括血压、血糖、血脂管控在内的综合管理措施，而非等待康复期再开始。