慢性髓细胞性白血病中国诊断与治疗指南总结2026

慢性髓细胞性白血病中国诊断与治疗指南总结20262025年版慢性髓细胞性白血病（CML）中国诊断与治疗指南在2020年版基础上，结合近5年来CML诊疗领域进展进行修订。参照2022国际共识分类（ICC）修订分期标准，明确CML急淋变中淋巴母细胞阈值。慢性期患者预后分层推荐ELTS评分系统，同时推荐源自中国多中心数据的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败预测模型，兼顾遗传学、分子学异常的预后意义。治疗药物新增阿思尼布、奥雷巴替尼、泊那替尼，阐述一线及后线治疗的决策原则。里程碑反应对后续治疗策略调整具有指导意义，但强调应个体化解读分子里程碑反应。首次提出在结合疗效和安全性基础上进行TKI剂量优化；无治疗持续缓解实施标准及停药后监测、生育相关问题有所调整，旨在保证疗效基础上，最大限度减少不良反应、改善生活质量。异基因造血干细胞移植依然是多种TKI耐药/不耐受以及进展期患者的根治性手段。

本指南在2020年版基础上结合5年诊疗进展修订，参照2022ICC分期标准、NCCN2025及ELN2025指南，结合中国人群特征制定，新增多款治疗药物并首次提出TKI剂量优化，旨在平衡疗效与安全性、改善患者生活质量。一、疾病基础与流行病学1.疾病定义：骨髓造血干细胞克隆性增殖恶性肿瘤，确诊需检测到Ph染色体和/或BCR::ABL1融合基因，5%~10%存在变异Ph染色体，1%~5%为隐匿性BCR::ABL1重排。2.流行病学：中国年发病率0.39~0.55/10万，显著低于欧美；中位发病年龄45~50岁，较西方（美国66岁）更年轻化；发病率随年龄增长而升高。3.治疗进展：一代TKI伊马替尼使10年生存率达85%~90%，二代TKI可获更快更深分子学反应，三代TKI及STAMP变构药物阿思尼布获批后，后线治疗选择增多，部分患者可实现无治疗缓解（TFR，功能性治愈）。二、诊断分期及预后分组（一）诊断分期（参照2022ICC修订）1.慢性期（CP）：外周血/骨髓原始细胞<10%，无加速期/急变期标准。2.加速期（AP）：满足1项即可，包括原始细胞10%~19%、嗜碱性粒细胞≥20%、Ph染色体基础上出现特定额外染色体异常（ACA）。3.急变期（BP）：满足1项即可，包括原始细胞≥20%、骨髓活检成片原始细胞浸润、髓外原始细胞浸润、淋巴母细胞>5%（免疫分型证实淋系起源，考虑急淋变）。（二）预后评估1.推荐评分系统：首选ELTS评分系统，同时推荐中国多中心TKI治疗失败预测模型（区分能力优于Sokal和ELTS，适用于各年龄段中国人群）。2.高危因素：伴ACA（尤其是i(17q)、-7/7q-、3q26.2）为基线高危；ASXL1基因突变与TKI反应差、无事件生存期缩短相关。三、治疗方案推荐（一）治疗目标1.减少疾病进展，实现正常预期寿命；2.减少药物不良反应，改善生活质量；3.提高持久深度分子学反应（DMR）比例，增加TFR尝试机会，实现功能性治愈。（二）慢性期靶向治疗1.药物分类◦ATP竞争性TKI：一代伊马替尼；二代尼洛替尼、达沙替尼、氟马替尼；三代泊那替尼、奥雷巴替尼。◦STAMP变构药物：阿思尼布（靶向ABL1肉豆蔻酰口袋，与传统TKI作用机制不同）。2.一线治疗◦NMPA批准药物：伊马替尼、尼洛替尼、氟马替尼、阿思尼布（达沙替尼未获批一线）。◦用药剂量：伊马替尼400mgqd、氟马替尼600mgqd、尼洛替尼300mgbid、阿思尼布80mgqd。◦选择原则：年轻/追求TFR者选二代TKI或阿思尼布；老年/有合并症/耐受性差者选伊马替尼或阿思尼布，需结合预后分层、基础疾病、药物毒性特征。3.二线及以上治疗◦调整原因：治疗反应未达预期、药物不耐受。◦调整原则：警告者评估ABL激酶区突变，密切监测或换药；不佳者按突变类型选敏感药物，无突变者结合年龄/合并症/毒性选择。◦药物选择：二线可选更高代TKI或阿思尼布；三线优先三代TKI（奥雷巴替尼、泊那替尼）或阿思尼布，ATP位点耐药可换阿思尼布，反之亦然。4.里程碑反应评估：以3/6/12个月BCR::ABL1IS水平为核心，分为良好（无需换药）、警告（可能换药）、不佳（推荐换药），个体化解读，不依单次数值决策。（三）进展期治疗1.优先推荐参与临床试验+异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；2.加速期：按慢性期高危治疗，结合反应评估allo-HSCT必要性，TKI进展者优先三代TKI并桥接移植；3.急变期：敏感TKI（优先三代）联合化疗，恢复慢性期后尽快桥接移植，不适合移植者行TKI基础维持治疗。（四）其他治疗1.干扰素为基础方案：仅用于多种TKI失败/不耐受、无法移植、妊娠期患者；2.allo-HSCT：不再是一线选择，为TKI耐药/不耐受、进展期患者的根治性手段。四、TKI治疗反应监测与突变检测1.疗效评价维度：血液学、细胞遗传学、分子学反应，分子学监测为主要方式，未达疗效者同步行细胞遗传学检测。2.突变检测：里程碑反应不佳/疾病进展者需检测BCR::ABL1突变；Sanger测序为金标准，有条件者用NGS或ddPCR（灵敏度更高，可检测复合突变）。五、无治疗缓解（TFR）1.停药前提：持续MR4.0/MR4.5超2年，TKI服药时间、反应深度与停药成功率正相关。2.筛选标准：必备条件为初诊慢性期、有停药意愿、检测灵敏度≥MR4.5等；最低标准为一线/二线敏感TKI治疗、典型转录本、TKI治疗>5年（二代>4年）等；最佳标准为TKI治疗>5年、MR4.0持续>3年或MR4.5持续>2年。3.复发与再治疗：69%复发于停药后6个月内，丧失MMR为重启治疗标准，86%~100%患者再治疗可重获MMR，80%以上重获DMR。4.停药后监测：前6个月每1~2个月分子学监测，7~12个月每2个月1次，此后每3个月1次，终身监测；重启治疗后每月监测至重获MMR。六、TKI剂量优化首次提出疗效+安全性基础上的主动性剂量调整，而非仅被动减量：1.低剂量初始治疗：常规用标准剂量，低危/中危者达沙替尼可50mgqd，泊那替尼达疗效后可减至15mgqd，奥雷巴替尼30mg隔日1次耐受性更佳；2.疗效后剂量调整：无耐药、维持MMR≥2年者，剂量递减/间歇给药安全可行。七、allo-HSCT的应用（一）推荐人群≥三代TKI+阿思尼布治疗失败的慢性期患者、多种TKI不耐受者、TKI治疗疾病进展者、初始加速期应答丧失且无敏感药物者、急变期患者、Ph阴性伴-5/5q-/7/7q-异常者。（二）移植时机进展期患者恢复慢性期后尽快移植，第二次慢性期移植预后优于加速期/急变期。（三）术后监测与治疗1.常规残留病监测，不同反应者采取不同监测频率和干预措施；2.移植后TKI预防性治疗至少2年，减少复发。八、妊娠管理1.男性患者：服用TKI期间配偶受孕无明显胎儿畸形/流产风险，一般无需停药，可提前冷冻精子；2.女性患者◦计划妊娠：备孕/妊娠期间停药，未获MMR者避免妊娠，分娩后恢复治疗，避免哺乳；可持续TKI至妊娠4周后停药，减少胎儿暴露。◦意外妊娠：立即停药，严密监测疾病；慢性期用血细胞分离术/干扰素，妊娠16周后可短期用伊马替尼，耐药者用尼洛替尼。◦妊娠确诊CML：加速期/急变期终止妊娠并启动TKI/化疗；慢性期避免致畸药物，必要时对症处理。3.安全选择：干扰素α分子量较大，不易透过血胎盘屏障，为妊娠期各期安全选择。九、靶向药物不良反应管理1.血液学不良反应：中性粒细胞减少、血小板减少、贫血，30%~80%患者受累，前2个月每1~2周监测血常规，减量/暂停TKI可缓解，反复3~4级毒性者换药。2.非血液学不良反应：不同TKI有特征性毒性，如达沙替尼的胸腔积液、尼洛替尼的心血管事件、伊马替尼的肾功能损害等，减量/对症处理无效时换药，避开既往耐药/不耐受药物。3.管理原则：预防/减轻毒性，结合药物说明书、治疗反应调整方案，兼顾疗效与生活质量。十、核心新增与更新点1.新增治疗药物