慢性病患者心理护理的护理查房

慢性病患者心理护理的护理查房一、前言在临床护理的日常里，我们常常会遇到这样的“矛盾”：有的慢性病患者把药盒摆得整整齐齐，却总在深夜偷偷把药倒进水池；有的患者明明记得所有医嘱，却在测血糖时故意把数值改高；还有的患者面对护士的问候，笑着说“我没事”，转身却对着窗外的梧桐树发呆——这些藏在“遵医行为”背后的情绪，藏在“乐观”面具下的挣扎，正是慢性病患者最容易被忽视的“心理伤口”。据《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》数据显示，我国18岁及以上人群高血压患病率达27.5%，糖尿病患病率达11.9%，慢性病患者已超过3亿。而更值得关注的是：约40%-60%的慢性病患者存在不同程度的心理问题，焦虑、抑郁、孤独感不仅会加重躯体症状（比如焦虑会升高血糖、血压），还会降低治疗依从性，甚至增加并发症风险。护理查房作为临床护理的重要环节，不仅是“检查护理质量”的过程，更是“解码患者心理”的契机——我们通过深入评估、精准干预、持续追踪，把“心理护理”从“附加项”变成“核心项”，让患者从“被动接受治疗”转向“主动管理自己”。今天，我们就以一位糖尿病合并高血压患者的心理护理为例，展开这场“温暖的查房”。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，女，65岁，退休小学语文教师，丧偶，育有1子1女，现独自居住在老城区一套两居室里。（二）现病史与既往史5年前，患者因“口渴、多饮、乏力1个月”就诊，确诊为2型糖尿病，初始口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可（空腹6-7mmol/L）。但近半年来，患者血糖波动明显：空腹血糖常在8-10mmol/L，餐后2小时血糖11-13mmol/L，伴睡眠差、体重下降3kg（现体重52kg，身高158cm，BMI20.8）。3年前，患者体检发现血压升高（150/95mmHg），诊断为原发性高血压，口服氨氯地平治疗，但未规律监测血压，最近1个月自述“头晕得厉害”。（三）入院时的心理状态初评患者入院当天，穿着洗得发白的蓝布衬衫，手里攥着一个旧布包（里面装着孙子的小学课本），走进病房时刻意贴墙走，避免和其他患者眼神接触。护士询问“有没有哪里不舒服”，她只答“有点渴”；提到“需要监测血糖”时，她小声说“又要扎手指啊”，指尖微微发抖；当护士说起“可以叫家属来陪床”，她突然红了眼眶：“孩子忙，孙子嫌我麻烦——上次我想帮他背书包，他说‘奶奶你慢死了’。”三、护理评估为了全面掌握患者的心理与躯体状态，我们采用“生理-心理-社会”三维评估模式，结合量表测评与日常观察，形成了完整的评估报告。（一）生理评估：躯体症状是心理状态的“晴雨表”核心症状：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L；血压155/98mmHg；心率78次/分；体重52kg（近3个月下降3kg）。

伴随症状：睡眠：自述“最近1个月每天凌晨3点就醒，翻来覆去想‘会不会得尿毒症’‘会不会瞎’，越想越怕，直到天亮”；

食欲：每天只吃小半碗米饭，说“吃多了怕血糖高，吃少了又没力气”；

躯体不适：常说“头胀得像要炸开”“手脚发麻”，但相关检查（头颅CT、神经传导速度）无异常。（二）心理评估：用“量表+细节”读懂隐藏的情绪我们采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行测评，结果显示：

-SAS评分58分（轻度焦虑）；

-SDS评分55分（轻度抑郁）。但更真实的心理状态，藏在日常的细节里：

-护士查房时，发现患者床头柜上的降糖药盒“原封未动”，问起时她小声辩解：“昨天吃了，今天忘了……”；

-同病房患者家属送水果，她盯着苹果看了半天，却摇头说“我不能吃”——后来才知道，她其实“怕吃了水果血糖高，给护士添麻烦”；

-有次护士帮她整理枕头，她突然说：“你们别麻烦了，我活不了几年了”，声音轻得像一片羽毛。（三）社会支持评估：孤独是最隐蔽的“心理诱因”家庭支持：儿子在外地做工程，半年回一次家；女儿是医生，每天加班到深夜，周末才能来看她；孙子读初中，住校，只有寒暑假才来；老伴3年前因肺癌去世，患者至今还保留着老伴的茶杯，每天擦一遍。

社会关系：退休后几乎没和老同事联系，说“大家都忙，不想打扰”；小区里的邻居只点头打招呼，从不上门坐；唯一的爱好是读孙子的旧课本，但最近连书都不想翻——“看着课本就想起以前教学生的日子，现在连孙子都嫌我笨”。（四）关键结论患者的核心问题不是“血糖高”“血压高”，而是“被需要感的丧失”+“对未来的恐惧”：她从“被学生需要的老师”变成“需要被照顾的患者”，从“照顾家人的奶奶”变成“被家人‘麻烦’的人”，这种角色转变的落差，加上对并发症的恐惧，最终转化为焦虑与抑郁，反过来加重了躯体症状。四、护理诊断基于上述评估，我们结合《护理诊断手册（第15版）》，提出以下4项主要护理诊断：（一）焦虑：与对并发症的恐惧及角色转变适应不良有关依据：患者自述“每天想‘会不会得尿毒症’”，SAS评分58分；凌晨早醒、手抖等躯体化症状；拒绝打开降糖药盒（因“怕吃了也没用”）。（二）抑郁：与社会支持不足及丧偶后孤独感有关依据：患者说“活不了几年了”，SDS评分55分；食欲下降、体重减轻；回避社交（不愿联系老同事）。（三）治疗依从性差：与心理压力导致的“自我放弃”有关依据：未规律服用降糖药；未监测血糖、血压；对“控制饮食”有抵触情绪（“吃多吃少都一样”）。（四）睡眠形态紊乱：与焦虑情绪引发的“睡前反刍思维”有关依据：每天睡眠3-4小时；凌晨早醒；自述“越想越睡不着”。五、护理目标与措施我们遵循“个性化、可测量、可操作”原则，制定了“短期（1周）+长期（1个月）”护理目标，并对应具体干预措施。（一）护理目标短期目标（入院1周内）：焦虑评分降至50分以下，抑郁评分降至45分以下；

能主动打开降糖药盒，每天规律服药；

每天睡眠时长达到5-6小时。

长期目标（出院1个月内）：能主动监测血糖、血压（每周至少3次）；

能完成“每周快乐计划”（如散步、打电话给老同事）；

能说出“3件让自己开心的事”（如“孙子昨天给我发了语音”）。（二）护理措施：用“共情+方法”代替“说教”我们摒弃了“你要乐观”“要好好吃药”的空泛安慰，转而用“具体、可落地”的方法，帮患者“重新掌控自己的生活”。1.焦虑干预：把“抽象的恐惧”变成“具体的行动”（1）“恐惧拆解法”：用“事实”代替“想象”

患者最害怕的是“得并发症”，我们没有说“不会的”，而是和她一起“拆解恐惧”：

-拿出她的肾功能报告：“您的肌酐是68μmol/L（正常范围44-97μmol/L），没有肾损伤；”

-翻开眼底检查结果：“视网膜没有出血、渗出，只要控制好血糖，不会瞎；”

-画了一张“并发症风险图”：“如果您能把血糖控制在空腹7mmol/L以下，并发症风险会降低60%——这不是‘运气’，是‘您自己能做到的事’。”

效果：患者盯着报告看了5分钟，小声说：“原来我没有那么糟？”（2）“5分钟行动法”：用“小目标”对抗“无力感”

患者总说“我什么都做不好”，我们帮她制定了“每天1个5分钟小目标”：

-第1天：“今天早上起来，先喝1杯温水（200ml）”——她做到了，护士在她的“目标本”上画了个小红花；

-第2天：“今天午餐多吃1口青菜”——她吃了，笑着说“其实青菜挺甜的”；

-第3天：“今天测1次血糖”——她测了，空腹7.8mmol/L，护士说“比昨天降了1.1，您真棒！”

效果：3天后，患者主动说：“明天我想试试自己测血压。”2.抑郁干预：用“被需要感”重建“生活的意义”（1）“角色回归法”：让她重新做“老师”

患者是退休语文教师，我们请她帮护士写“病房温馨提示”：“比如‘请轻声说话，别吵醒睡觉的患者’，您的字好看，比我们写的有温度。”她一开始推辞，说“我写不好”，但当护士把她写的提示贴在走廊时，她站在那里看了10分钟，嘴角微微上扬。

延伸：后来我们请她教同病房的老年患者“读诗”——“床前明月光”“锄禾日当午”，患者们跟着她念，病房里第一次有了笑声。（2）“微小连接法”：让她感受到“被需要”

-每天早交班时，护士会问她：“张阿姨，今天的天气预报说要降温，您觉得我该穿外套吗？”——她会认真看窗外，说“要穿，风挺大的”；

-护士小周故意把“多音字”写错，比如把“参差不齐”写成“cānchābùqí”，请她纠正：“阿姨，我小时候没学好语文，您教教我呗？”——她会笑着说“是cēncī，不是cānchā”，然后讲“参差不齐”的出处；

-请她帮护士“叠纱布”：“我们叠的纱布总歪，您手巧，帮我们整整呗？”——她叠得整整齐齐，说“以前给学生改作业，也是这样认真”。3.治疗依从性干预：把“被动服药”变成“主动管理”（1）“药盒改造计划”：让服药变成“有温度的仪式”

患者的药盒是塑料的，我们帮她换了个带花纹的陶瓷盒（她喜欢蓝色），并在每个格子上贴了“小贴纸”：

-早8点：降糖药——贴了个“太阳”（“像您以前教学生的早自习”）；

-午12点：降压药——贴了个“米饭”（“吃完午饭记得吃药”）；

-晚8点：降糖药——贴了个“月亮”（“吃完药就能睡个好觉”）。

效果：患者再也没“忘”过吃药，还会主动说“我的药盒真好看”。（2）“血糖日记”：用“可视化成果”鼓励她

我们给患者做了一本“血糖日记”，每一页都有：

-日期、时间、血糖值；

-当天的“开心事”（比如“今天小周教我叠纱布”）；

-护士的评语（“今天血糖7.2，真棒！”）。

效果：入院第5天，患者拿着日记找护士：“你看，我连续3天血糖都在7以下！”眼睛亮得像星星。4.睡眠干预：用“身体放松”代替“心理反刍”（1）“渐进式肌肉放松训练”：每天15分钟，帮她“放下焦虑”

护士手把手教她：

-从脚趾开始：“慢慢绷紧脚趾，数1-5，然后放松——感觉脚趾像棉花一样软；”

-接着是小腿：“绷紧小腿肌肉，数1-5，放松——感觉小腿在发热；”

-一直到头部：“皱起眉头，数1-5，放松——感觉额头的皱纹都展开了。”

效果：患者说“做的时候能不想那些烦心事，做完觉得身上轻了”。（2）“睡前‘断念’练习”：把“想法”关在“卧室门外”

患者总在睡前想“孙子会不会出事”“明天血糖会不会高”，我们教她“睡前5分钟断念法”：

-准备一个小盒子（她用了老伴的旧茶叶盒）；

-把想的事写在纸条上（比如“担心孙子”）；

-把纸条放进盒子，说“今天就到这儿吧，明天再想”；

-然后关灯，做3次深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒）。

效果：入院第7天，患者说“昨天睡了5个小时，没醒！”六、并发症的观察及护理慢性病患者的心理问题，往往会“反向加重”躯体症状，甚至引发新的并发症。在护理过程中，我们重点观察以下3类“心理-躯体”并发症，并采取了针对性措施。（一）焦虑引发的“血压、血糖波动”观察要点：每天早8点、午12点、晚8点监测血压、血糖，同时询问“今天有没有担心的事”；如果血压突然升高（比如超过150/90mmHg）或血糖超过10mmol/L，先评估情绪状态，再调整药物。

干预案例：

入院第3天，患者早8点血压160/100mmHg，比前一天高了10mmHg。护士没有立刻加药，而是坐下来问：“阿姨，您今天是不是有什么事？”她沉默了一会儿，说：“昨天晚上梦见孙子摔了，腿上流了好多血——我想给女儿打电话，又怕她嫌我矫情。”护士握住她的手说：“我帮您打？”她点头。电话接通后，女儿说：“妈，孙子昨天还问‘奶奶什么时候出院？我想让她帮我改作文’。”患者眼泪掉下来，挂了电话后，血压降到138/85mmHg。（二）抑郁引发的“营养缺乏”观察要点：每天记录患者的进食量（比如“吃了小半碗米饭”“喝了1碗粥”），每周测1次体重；如果进食量减少超过1/3，或体重下降超过1kg，及时干预。

干预案例：

入院第4天，患者只吃了1口米饭，说“没胃口”。护士没有强迫她吃，而是说：“我昨天买了盒桂花糕，低糖的，您要不要尝一口？”她接过咬了一口，说“像我以前给学生带的桂花糖”。护士趁机说：“您要是能把这半块糕吃了，我就告诉您一个‘小秘密’——小周的语文作业是您改的，她昨天说‘阿姨改的作业比我们老师还仔细’。”患者笑着把糕吃完了，还说“明天再给我带一块？”（三）孤独引发的“社交退缩”观察要点：每天观察患者是否主动和他人说话；如果连续2天没和任何人交流（除了护士），及时干预。

干预案例：

入院第6天，患者坐在窗边发呆，没和同病房的阿姨说话。护士搬了个椅子坐过去，说：“阿姨，您看楼下的小朋友在玩跳房子——我小时候也玩过，总跳不好，您会不会？”她眼睛亮了：“我小时候跳得可好了！”然后讲起自己小时候在老家的院子里跳房子的事，同病房的阿姨也凑过来：“我也玩过！那时候用粉笔画线，跳坏了要重来！”患者越说越兴奋，最后说：“明天我们在病房里跳？用胶带贴个格子！”七、健康教育：把“医院的护理”延伸到“家里的生活”慢性病患者的心理护理，不是“住院期间的事”，而是“一辈子的事”。我们在患者出院前，制定了“家庭心理护理方案”，并对患者及家属进行了系统健康教育。（一）对患者：“每天1件‘开心事’计划”我们帮患者制定了“每周快乐清单”，让她把“开心事”写在笔记本上：

-周一：去社区公园散步1小时（找老人们聊聊天）；

-周二：给老同事打个电话（说“我最近学会了测血糖”）；

-周三：做1道低糖菜（比如“清蒸鱼”，孙子以前爱吃）；

-周四：看1集喜欢的电视剧（《甄嬛传》，她以前教学生“甄嬛的‘嬛’是多音字”）；

-周五：测血糖并画笑脸（达标就画红笑脸，不达标画黄笑脸——“黄笑脸是‘加油’，不是‘批评’”）；

-周六：整理孙子的旧课本（把有纪念意义的页折起来）；

-周日：和子女视频（说“今天我做了红烧肉，你们下次来吃”）。（二）对家属：“10分钟‘有效陪伴’技巧”我们给患者女儿打了电话，教她“陪伴的正确方式”：

-不要问“药吃了吗？”“血糖测了吗？”——要问“今天吃了什么好吃的？”“有没有遇到好玩的事？”；

-不要买“昂贵的补品”——要买“有回忆的东西”（比如“您以前教我的《唐诗三百首》，我买了本新的，您帮我标拼音？”）；

-不要说“我忙”——要说“明天我早点下班，陪您去买菜”（哪怕只陪10分钟）。

效果：患者出院当天，女儿提着一袋子桂花糕来接她：“妈，这是您以前给我带的那种，我找了3家店才买到！”患者抱着袋子，眼泪掉在糕纸上，却笑着说“别买这么多，吃不完”。（三）对社区护士：“每月1次‘心理随访’”我们联系了患者所在社区的护士，请她们每月上门1次，做3件事：

1.测血压、血糖，查看“快乐清单”；

2.和患者聊10分钟（比如“最近有没有开心的事？”“有没有遇到困难？”）；

3.帮她调整“快乐计划”（比如“秋天到了，下周可以去公园看菊花”）。八、总结（一）护理效果回顾患者住院14天，出院时的状态：

-生理指标：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；血压135/85mmHg；体重53kg（增加1kg）；

-心理状态：SAS评分42分（无焦虑），SDS评分40分（无抑郁）；能主动和护士打招呼