肺癌根治术围手术期护理查房

肺癌根治术围手术期护理查房一、前言肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，肺癌根治术（以肺叶/肺段切除+纵隔淋巴结清扫为核心）是早期非小细胞肺癌的首选治疗方案，能有效延长患者生存期。然而，手术创伤、呼吸功能改变及潜在的并发症风险，使得围手术期护理成为保障手术成功、促进患者康复的关键环节。护理查房作为临床护理质量控制的重要手段，通过聚焦具体病例的全程护理干预，梳理护理重点、解决实际问题，既能提升护理团队的专业能力，也能为患者提供更精准、更有温度的照护。本次护理查房以胸腔镜下肺癌根治术患者为案例，围绕“术前-术中-术后”全程护理，结合生理、心理、社会多维度需求，深入探讨围手术期护理的关键要点。希望通过本次查房，能为临床护理人员提供可复制的实践参考，让“以患者为中心”的护理理念真正落地。二、病例介绍患者姓名：张某，性别：男性，年龄：62岁，职业：退休教师。

###（一）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，呈阵发性，伴少量痰中带血（痰色鲜红，每日1-2次），无发热、胸痛、呼吸困难等症状。自行服用“止咳糖浆”无缓解，遂至当地医院就诊。胸部CT提示：右肺上叶尖段占位性病变（大小约3.2cm×2.8cm），边界不清，可见毛刺征；纵隔淋巴结无明显肿大。进一步行纤维支气管镜活检，病理提示：鳞状细胞癌（高分化）。全身PET-CT检查未见远处转移，临床分期为T1bN0M0（ⅠB期）。（二）既往史与个人史既往有高血压病史10年，规律服用“氨氯地平片”，血压控制在130/80mmHg左右；无糖尿病、冠心病、哮喘等病史；无药物过敏史。个人史：吸烟30年（每日15-20支），已戒烟1年；偶饮酒（每周1-2次，量少）；无工业毒物、放射性物质接触史。（三）手术决策与过程患者及家属知情同意后，于入院第5天行胸腔镜下右肺上叶根治性切除术+纵隔淋巴结清扫术（清扫第2、4、7组淋巴结）。手术过程顺利，历时120分钟，术中出血约50ml，未输血。术后立即返回病房，带入胸腔闭式引流管1根（右胸）、静脉留置针1枚，生命体征：血压128/76mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。三、护理评估护理评估贯穿围手术期全程，分为术前评估与术后即时评估两部分，旨在全面掌握患者需求，为护理干预提供依据。（一）术前护理评估1.生理维度症状与体征：咳嗽每日5-6次，痰中带血（每日1次）；无呼吸困难，但活动后（如爬2层楼梯）感轻微胸闷；睡眠质量差（入睡需1-2小时，夜间易醒2-3次）；食欲减退（每日进食量较前减少1/3），体重1个月内下降2kg（原体重65kg，现63kg）；白蛋白水平38g/L（正常下限35g/L），血红蛋白120g/L（正常）。

呼吸功能储备：术前肺功能检查提示：肺活量（VC）2200ml（预计值2800ml，占预计值78%），第1秒用力呼气容积（FEV1）1.8L（预计值2.2L，占预计值81%），提示轻度通气功能障碍。2.心理维度患者性格内向，术前表现出明显焦虑情绪：反复询问“手术会不会切错？”“切了肺以后能不能正常说话？”“会不会留下后遗症？”；夜间睡眠差（每日睡眠4-5小时），晨起时眉头紧锁，眼神迷茫；对“胸腔镜手术”的认知停留在“开胸大手术”层面，担心疼痛难以忍受。3.社会维度患者与老伴共同生活，儿子在外地工作（每周电话联系），经济状况良好（有医保报销+退休工资）。老伴对患者照顾细致，但对“术后护理”知识缺乏，常问：“术后我要怎么帮他拍背？”“什么时候能让他下床？”（二）术后即时评估（返回病房时）生命体征：血压128/76mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口与引流：胸部切口（3个，均为1-2cm）敷料干燥，无渗血渗液；胸腔闭式引流管固定妥当，引流出淡红色血性液体约30ml，引流袋呈负压状态。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者诉“伤口处胀痛，能忍受”，评分为4分。

呼吸功能：呼吸节律规整，无三凹征；听诊右肺呼吸音稍弱，左肺呼吸音清晰；能配合完成“缩唇呼吸”动作，但咳嗽时因疼痛而受限。

心理状态：术后清醒，见护士第一句话是“我手术成功了吗？”，眼神中带着紧张与期待；当看到引流管时，小声问：“这个管子要插多久？会不会很疼？”三、护理评估（注：原结构中“三、护理评估”已补充完整，此处按用户要求保留序号）四、护理诊断基于上述评估，结合《护理诊断手册》（第15版），提出以下围手术期护理诊断（按优先级排序）：（一）术前护理诊断焦虑：与对手术结果的不确定、缺乏肺癌根治术知识有关；

清理呼吸道无效：与刺激性咳嗽、痰液黏稠及呼吸功能储备下降有关；

知识缺乏：缺乏肺癌根治术围手术期准备（如呼吸训练、禁食禁水）及术后康复知识；

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、体重下降有关。（二）术后护理诊断疼痛：与手术创伤（胸腔镜切口、肺组织切除）有关；

低效性呼吸型态：与肺组织切除后有效通气面积减少、疼痛限制呼吸运动有关；

潜在并发症：出血、肺不张、胸腔积液、支气管胸膜瘘；

自理能力缺陷：与伤口疼痛、引流管限制有关；

焦虑：与担心术后康复效果有关。五、护理目标与措施（一）总体护理目标通过全程护理干预，实现：

-术前：患者焦虑缓解，能主动配合呼吸训练；营养状况改善，体重稳定；

-术后：疼痛控制在NRS≤3分；呼吸功能逐步恢复（血氧饱和度≥95%）；无严重并发症发生；能独立完成基本生活活动（如穿衣、进食）；

-出院前：患者及家属掌握康复知识，能应对常见问题。（二）具体护理措施1.术前护理措施（1）焦虑护理：建立“信任联结”，缓解心理压力共情沟通：每日早交班后，抽10-15分钟坐在患者床边，用“拉家常”的方式了解其顾虑。例如：“张老师，您昨天晚上睡了多久？是不是还在想手术的事？”“我理解您的担心，上次有个和您一样情况的患者，术后1周就出院了，现在能每天下楼散步呢。”通过“同理+案例”，降低患者的陌生感。

知识赋能：用图文手册+视频演示讲解手术流程：“胸腔镜手术只需要在胸部打3个小孔，比开胸手术疼得轻，恢复快；手术中会用‘止血纱’，出血很少；切除的是病变肺叶，剩下的肺会慢慢代偿，不会影响正常呼吸。”重点强调“手术的安全性”和“术后康复的可预期性”。

放松训练：教患者“渐进式肌肉放松法”：从双脚开始，依次收紧-放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、面部肌肉，每次10分钟，每日2次。患者练习3天后反馈：“晚上入睡快了，不再翻来覆去想手术的事。”（2）清理呼吸道无效：改善呼吸功能，为手术储备体力有效咳嗽训练：指导患者“深吸气-屏气3秒-用力咳嗽（从胸部深部咳出）”，每日练习3次，每次5分钟。为减轻咳嗽时的胸部不适，教患者用“双手交叉按压胸部”（模拟术后伤口按压的动作）。

雾化吸入治疗：遵医嘱给予“生理盐水5ml+氨溴索30mg”雾化吸入，每日2次，每次15分钟。雾化后协助患者拍背（从下往上、从外往内，力度以患者能耐受为宜），促进痰液排出。患者练习5天后，咳嗽次数减少至每日2-3次，痰中带血消失。

呼吸功能锻炼：指导患者吹气球训练（选择“小号气球”，避免过度用力）：每日3次，每次10分钟，从“每次吹5个”增加到“每次吹10个”。术前肺功能复查：肺活量提升至2500ml，FEV1提升至2.0L。（3）知识缺乏：个性化健康指导，让患者“心里有底”术前准备指导：提前1天讲解“备皮、禁食禁水”的目的：“备皮是为了减少伤口感染的风险；手术前8小时不能吃东西、4小时不能喝水，是为了防止麻醉时呕吐误吸。”并示范“手术体位”（侧卧位），让患者提前适应。

家属培训：针对患者老伴的疑问，专门讲解“术后拍背方法”“引流管护理注意事项”：“拍背时要空心掌，力度不要太大，不然会疼；引流管要固定好，不能牵拉，不然会脱出。”并让家属现场练习，确保掌握。（4）营养支持：调整饮食，改善营养状况饮食指导：建议患者多吃高蛋白、高维生素食物，如：鸡蛋（每日2个）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（每日50g）、新鲜蔬菜（如西兰花、胡萝卜）、水果（如苹果、橙子）。避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），防止刺激呼吸道。

营养监测：每周测体重1次，记录进食量。患者术前1周体重稳定在63kg，白蛋白水平升至40g/L，达到手术要求。2.术后护理措施（1）疼痛护理：“药物+非药物”联合，让疼痛“可控制”动态评估：每4小时用NRS评分评估疼痛，记录疼痛部位、性质（如“胀痛”“刺痛”）及诱发因素（如“咳嗽时加重”）。

药物止痛：遵医嘱给予口服氨酚羟考酮片（1片/次，每6小时1次），用药30分钟后评估效果。患者术后第1天疼痛评分从4分降至2分，能配合咳嗽、翻身。

非药物干预：①体位护理：取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻膈肌压迫，缓解伤口张力性疼痛；②分散注意力：给患者播放他喜欢的京剧选段（如《空城计》），或让家属陪他聊“孙子的趣事”；③伤口保护：咳嗽时用“软枕按压伤口”，减少牵拉痛。患者反馈：“用枕头压着伤口咳嗽，疼得轻多了。”（2）低效性呼吸型态：促进肺复张，恢复呼吸功能氧疗护理：术后持续鼻导管吸氧2L/min，监测血氧饱和度（每30分钟1次）。患者血氧饱和度维持在96%-98%，无缺氧表现。

呼吸训练强化：术后6小时开始，指导患者继续练习“缩唇呼吸”（吸气:呼气=1:2）和“有效咳嗽”，每2小时1次。为鼓励患者，护士会说：“张老师，您刚才的咳嗽做得很好，再坚持一下，就能把肺里的痰排出来，恢复得更快。”

早期活动：术后第1天，协助患者坐起（床头抬高60°），每次15分钟，每日2次；术后第2天，搀扶患者床边站立（5分钟/次）；术后第3天，鼓励患者室内行走（10米/次，每日2次）。早期活动能促进肺复张，预防深静脉血栓。患者术后第3天复查胸部X线：右肺复张良好，无肺不张。（3）自理能力缺陷：“辅助+鼓励”，逐步恢复生活自理生活护理：术后第1天，协助患者完成“刷牙、洗脸、进食”等活动；术后第2天，指导患者用“健侧手”拿杯子喝水、拿勺子吃饭；术后第3天，鼓励患者自己穿衣（先穿患侧，再穿健侧）、下床小便（需家属搀扶）。

正向激励：当患者能自己坐起时，及时表扬：“张老师，您今天能自己坐起来了，进步很大！”当患者能自己行走时，说：“您走得很稳，再坚持几天就能出院了！”正向激励能增强患者的自信心。六、并发症的观察及护理肺癌根治术术后并发症发生率约为10%-20%，早期识别、及时处理是降低并发症危害的关键。结合病例，重点关注以下5类常见并发症：（一）术后出血观察要点：

-胸腔闭式引流管：术后24小时引流量＞400ml（或每小时引流量＞100ml），且颜色鲜红、黏稠；

-生命体征：血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞100次/分）、四肢湿冷；

-症状：患者诉“心慌、头晕”，面色苍白。护理措施：

-立即通知医生，取平卧位，加快静脉补液速度（如快速输注生理盐水250ml）；

-监测生命体征（每15分钟1次），记录引流液量、颜色；

-准备止血药物（如血凝酶）、输血用品（如红细胞悬液），必要时做好二次手术准备。本病例情况：患者术后24小时引流量约180ml，颜色淡红，无出血迹象。（二）肺不张观察要点：

-症状：呼吸困难、胸闷、发绀；

-体征：患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈浊音；

-辅助检查：胸部X线提示“患侧肺叶塌陷”。护理措施：

-加强拍背排痰（每2小时1次），配合雾化吸入（增加痰液稀释度）；

-指导患者“深吸气-用力咳嗽”，必要时用振动排痰仪辅助（每日2次，每次10分钟）；

-若痰液黏稠不易咳出，遵医嘱行纤维支气管镜吸痰。本病例情况：患者术后第3天胸部X线提示肺复张良好，无肺不张。（三）胸腔积液观察要点：

-胸腔引流管：引流量持续增多（术后3天仍＞50ml/天），或引流液变浑浊；

-症状：患者诉“胸闷、气短”，活动后加重；

-体征：患侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音减弱。护理措施：

-保持引流管通畅（避免扭曲、受压），定期挤压引流管（每2小时1次）；

-遵医嘱行胸腔穿刺抽液（若积液量多）；

-加强营养支持（高蛋白饮食），促进胸膜修复。本病例情况：患者术后第4天引流量减少至20ml/天，拔除胸腔引流管。（四）支气管胸膜瘘观察要点：

-胸腔引流管：引流出脓性液体或“气泡”（咳嗽时气泡增多）；

-症状：高热（体温＞38.5℃）、剧烈咳嗽、呼吸困难；

-体征：患侧胸部闻及“捻发音”（皮下气肿）。护理措施：

-立即通知医生，保持引流管通畅（改为“持续负压吸引”）；

-遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮钠），控制感染；

-禁食禁水（防止食物进入胸膜腔），给予肠外营养支持；

-若瘘口较大，需行手术修补。本病例情况：患者未出现支气管胸膜瘘。（五）心律失常观察要点：

-心电监护：出现“窦性心动过速”（心率＞100次/分）、“早搏”“房颤”等异常心律；

-症状：患者诉“心慌、胸闷”，头晕、乏力。护理措施：

-立即给予吸氧（4L/min），让患者卧床休息；

-监测电解质（尤其是血钾），若低钾（＜3.5mmol/L），遵医嘱补钾（如口服氯化钾缓释片）；

-若心律失常常反复发作，遵医嘱使用抗心律失常药物（如普罗帕酮）。本病例情况：患者术后心率维持在70-80次/分，无心律失常。七、健康教育健康教育是围手术期护理的“最后一公里”，直接影响患者的长期康复效果。本次健康教育分为术前、术后、出院三个阶段，采用“口头讲解+图文手册+现场演示”相结合的方式，确保患者及家属掌握。（一）术前健康教育（入院至手术前）戒烟指导：强调“术前至少戒烟2周”的重要性（减少呼吸道分泌物，降低术后肺部感染风险）；

呼吸训练：反复演示“有效咳嗽、缩唇呼吸、吹气球”的方法，让患者及家属掌握；

饮食指导：建议多吃“高蛋白、高维生素”食物（如鸡蛋、牛奶、蔬菜），避免辛辣、油腻食物；

术前准备：讲解“备皮、禁食禁水”的时间及目的，消除患者的紧张感。（二）术后健康教育（术后至出院前）体位与活动：告知患者“半坐卧位”的好处（减轻伤口疼痛、促进呼吸）；指导“早期活动”的方法（从坐起到站立再到行走），强调“循序渐进”；

引流管护理：教会家属“观察引流液的量、颜色”（如引流量突然增多、颜色鲜红，立即通知护士）；告知“引流管不能牵拉、扭曲”，避免脱出；

疼痛管理：强调“不要忍痛”，当NRS评分＞3分时，及时告知护士；讲解“药物止痛的副作用”（如恶心、便秘），让患者不必过度担心；

呼吸训练：督促患者继续练习“缩唇呼吸、有效咳嗽”，每日3次，每次10分钟。（三）出院健康教育（出院当天）饮食指导：继续保持“高蛋白、高维生素”饮食，避免生冷、坚