肺栓塞急性期护理查房

肺栓塞急性期护理查房一、前言肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是急诊科与呼吸科常见的危急重症，由内源性或外源性血栓阻塞肺动脉或其分支引起，急性期病死率高达5%~10%，且发病隐匿、进展迅速，被称为“沉默的杀手”。急性期护理是改善患者预后的关键环节——从呼吸循环支持到溶栓抗凝的精准执行，从并发症的早期识别到心理状态的疏导，每一步都考验着护理团队的专业能力。护理查房作为临床护理的重要学习形式，能通过“病例梳理-问题分析-经验总结”的流程，将理论知识与临床实践深度结合，帮助护士明确肺栓塞急性期的护理重点，提升应急处理能力，最终为患者提供更安全、更有温度的护理服务。本次查房以“肺栓塞急性期护理”为核心，围绕1例典型病例展开，涵盖护理评估、诊断、措施及并发症管理等全流程，旨在为临床护理人员提供可复制的实践参考。二、病例介绍患者基本信息：张某，女，56岁，退休教师。

主诉：突发左侧胸痛2小时，伴呼吸困难、咯血1次。

现病史：患者1周前乘坐长途汽车10小时（回老家探望父母），途中未起身活动；2小时前在家中洗碗时突发左侧胸痛，呈压榨样，深呼吸时加重（“像有人用手揪着我的肺”），伴呼吸困难（“走两步就喘不上气”），随即咯出鲜红色血痰1次，量约5ml。家属立即拨打120，急诊以“疑似肺栓塞”收入院。

既往史：下肢静脉曲张病史5年（未规律穿弹力袜）；高血压病史3年（口服降压药，血压控制可）；无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压120/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧）；神志清楚，表情痛苦，口唇轻度发绀；左侧胸廓压痛（+），双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及少量湿啰音；心率110次/分，律齐，无杂音；右下肢小腿周径较左侧粗2cm（左侧32cm，右侧34cm），皮肤温度略高，压痛（+），足背动脉搏动可。

辅助检查：

-血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L（正常4~10×10⁹/L），血红蛋白130g/L；

-凝血功能：D-二聚体12mg/L（正常<0.5mg/L），凝血酶原时间（PT）13秒（正常11~13秒）；

-动脉血气分析（未吸氧）：PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，pH7.42；

-胸部CT肺动脉造影（CTPA）：右肺下叶肺动脉主干及分支可见充盈缺损，确诊为“急性肺栓塞（中高危）”。

治疗方案：

-立即给予阿替普酶溶栓（50mg加入生理盐水50ml，以25ml/h速度静脉泵入，持续2小时）；

-溶栓后给予低分子肝素钙（4000IU，皮下注射，每12小时1次）抗凝；

-鼻导管吸氧（4L/min），心电监护，绝对卧床休息；

-对症处理：吗啡5mg皮下注射缓解胸痛，兰索拉唑30mg静脉滴注预防应激性溃疡。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，需覆盖生理、心理、社会三个维度，结合量化工具提升准确性。（一）生理评估症状与体征胸痛：左侧胸廓压榨样痛，深呼吸时加剧，NRS疼痛评分7分（“痛得直冒冷汗”）；

呼吸困难：稍活动（如翻身）即感气促，改良医学研究委员会（mMRC）呼吸困难分级Ⅱ级；

咯血：鲜红色血痰，量约5ml，无血凝块；

下肢情况：右下肢小腿肿胀、压痛，周径差2cm（提示下肢深静脉血栓形成）；

生命体征：溶栓前呼吸28次/分，心率110次/分，SpO₂88%（吸氧后升至92%）；溶栓后2小时，呼吸22次/分，心率98次/分，SpO₂96%。辅助检查动态变化溶栓前：D-二聚体12mg/L（显著升高），CTPA示右肺下叶肺动脉栓塞；

溶栓后4小时：D-二聚体降至6mg/L，动脉血气PaO₂升至85mmHg（吸氧4L/min），PaCO₂38mmHg；

溶栓后24小时：下肢静脉超声示右下肢深静脉血栓（部分再通）。（二）心理评估患者因“突发重病”出现明显焦虑，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。主要表现为：

-反复询问：“我是不是快不行了？溶栓会出血吗？以后还能正常生活吗？”；

-情绪波动大：听到“肺栓塞”时眼泪直流，家属提及“长途车”时自责不已（“早知道就坐高铁了”）；

-睡眠障碍：入院当晚仅睡2小时，频繁醒来深呼吸。（三）社会评估家庭支持：女儿陪同入院，全程照顾，能理解治疗方案，但对“肺栓塞”知识完全不了解；

经济状况：有医保，能承担溶栓、抗凝费用；

社会资源：患者退休前为教师，社交圈稳定，但因突发疾病未告知朋友，担心“给别人添麻烦”。四、护理诊断根据《护理诊断手册》（NANDA-I），结合评估结果，提出以下护理诊断：气体交换受损：与肺栓塞致肺血管阻塞、通气血流比例失调有关；

疼痛（胸痛）：与肺栓塞刺激胸膜及心肌缺血有关；

有出血的危险：与溶栓（阿替普酶）及抗凝（低分子肝素）治疗有关；

焦虑：与突发疾病、担心预后及治疗副作用有关；

活动无耐力：与呼吸困难、胸痛及绝对卧床有关；

知识缺乏：缺乏肺栓塞病因、治疗注意事项及自我护理知识。五、护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施需针对病因、结合临床实际。（一）气体交换受损护理目标：溶栓后24小时内，患者SpO₂维持在95%以上，呼吸频率降至16~20次/分，动脉血气PaO₂≥80mmHg（吸氧≤4L/min）。护理措施：

1.氧疗护理：

-给予鼻导管吸氧（4L/min），每30分钟监测SpO₂；若SpO₂<95%，改为面罩吸氧（6L/min），并记录吸氧效果；

-溶栓后2小时，患者SpO₂升至96%，呼吸频率降至22次/分；4小时后，改为鼻导管吸氧（3L/min），SpO₂稳定在95%~98%。

2.体位护理：

-协助患者取半坐卧位（床头抬高45°），减轻膈肌对胸腔的压迫，增加肺活量；

-避免平卧位：患者尝试平卧位时，诉“胸口像压了块石头”，立即调整为半坐卧位后缓解。

3.呼吸功能监测：

-每15分钟观察呼吸幅度、节律，听诊肺部呼吸音（重点关注右肺下叶湿啰音变化）；

-溶栓后4小时复查动脉血气：PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，pH7.41，提示气体交换改善。（二）疼痛（胸痛）护理目标：溶栓后2小时内，胸痛NRS评分降至≤4分；住院期间无爆发性疼痛。护理措施：

1.疼痛评估：

-每30分钟用NRS评分评估胸痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间（如“左侧胸痛，压榨样，持续10分钟，深呼吸加重”）。

2.药物干预：

-遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，30分钟后评估：NRS评分降至3分，患者诉“胸痛减轻，能正常呼吸了”；

-避免频繁使用止痛药：告知患者“止痛药会抑制呼吸，我们会根据你的疼痛情况调整剂量”，减少其对“药物依赖”的担忧。

3.非药物干预：

-指导深呼吸放松训练：用鼻子缓慢吸气4秒（默数“1-2-3-4”），屏息2秒，再用嘴缓慢呼气6秒（默数“1-2-3-4-5-6”），每次10分钟，每天3次；

-分散注意力：播放患者喜欢的古典音乐（如贝多芬《月光奏鸣曲》），缓解疼痛带来的焦虑。（三）有出血的危险护理目标：住院期间无严重出血（如颅内出血、消化道大出血），仅出现轻微黏膜出血（如牙龈渗血）。护理措施：

1.出血监测：

-全身观察：每小时检查皮肤黏膜（有无瘀斑、瘀点）、牙龈（有无渗血）、鼻腔（有无出血）；监测呕吐物、粪便颜色（如咖啡样呕吐物提示上消化道出血，黑便提示下消化道出血）；

-重点部位：溶栓后2小时，患者牙龈出现少量渗血（“刷牙时带点血”），立即通知医生，遵医嘱将低分子肝素剂量从4000IU减至3000IU，30分钟后渗血停止；

-实验室指标：每天复查凝血功能（PT、APTT、INR），溶栓后24小时PT15秒（轻度延长），APTT45秒（正常31~43秒），告知患者“指标在安全范围，别担心”。穿刺与用药护理：减少有创操作：尽量使用静脉留置针，避免反复穿刺；穿刺后按压5~10分钟（比常规多2分钟），禁止揉擦；

皮下注射低分子肝素：选择脐周2cm外的部位（皮肤松软，减少出血风险），垂直进针（避免斜刺损伤血管），推注速度缓慢（10秒推完），拔针后按压5分钟；

溶栓药物管理：严格控制阿替普酶的输注速度（25ml/h），使用输液泵确保匀速给药，避免速度过快导致出血。（四）焦虑护理目标：3天内SAS评分降至50分以下，患者能主动表达担忧，情绪稳定。护理措施：

1.共情沟通：

-主动倾听：每天花15分钟坐在患者床边，说“我知道你现在很害怕，能和我说说你最担心的是什么吗？”，让患者倾诉内心的恐惧；

-回应担忧：针对“溶栓会出血”的问题，解释“我们会每小时监测你的出血情况，药物剂量是根据你的体重计算的，安全系数很高”；针对“以后能不能正常生活”，举例“之前有个和你情况类似的患者，出院后坚持穿弹力袜，现在能每天散步1小时”。信息支持：用图片+通俗语言讲解疾病：“你的下肢静脉里长了个小血栓，坐车时没活动，血栓掉下来跑到肺动脉，就像水管被堵住了，溶栓就是把这个‘堵块’溶解掉，以后注意活动就不会再堵了”；

分享病情进展：每天早上告诉患者“今天你的D-二聚体又降了，说明血栓在变小”“你的血氧饱和度稳定在98%，比昨天更好了”，用数据增强信心。家属参与：指导女儿：“你可以多和妈妈说说家里的小事，比如‘孩子今天考了100分’，转移她的注意力”；

鼓励家属表达支持：“妈妈，我们一起面对，你一定会好起来的”，让患者感受到家庭的温暖。效果：3天后，患者SAS评分降至45分，主动说“我现在没那么怕了，相信你们能治好我”。（五）活动无耐力护理目标：住院期间患者能耐受床边坐起5分钟（无呼吸困难加重），出院前能独立下床站立10分钟。护理措施：

1.活动指导：

-急性期（溶栓后48小时内）：绝对卧床休息，避免下肢活动（如屈伸膝盖、按摩小腿），防止血栓脱落；协助患者翻身（每2小时1次），动作轻柔，避免牵拉下肢；

-稳定期（溶栓后48小时）：病情稳定（SpO₂≥95%，胸痛评分≤3分）后，协助患者床边坐起（每次5分钟，每天2次），观察有无呼吸困难、胸痛加剧；若无症状，逐渐延长至10分钟；

-康复期（出院前1天）：指导患者下床站立（扶床栏），每次10分钟，每天3次，避免久坐或久站。生活护理：协助患者完成进食、洗漱、排便等日常活动，避免患者用力（如“我来帮你拿杯子，你别抬手，以免加重胸痛”）；

保持床单位整洁：及时更换出汗的衣物，避免压疮。体力训练：指导上肢被动运动：握拳（用力捏紧5秒，放松）、抬臂（缓慢抬起至shoulderlevel，保持5秒，放下），每次10下，每天3次，促进血液循环；

踝泵运动（出院前指导）：“躺在床上，脚尖向上勾（像踩油门）保持5秒，再向下踩（像刹车）保持5秒，每次10下，每天3次，预防下肢血栓”。（六）知识缺乏护理目标：出院前患者及家属能掌握肺栓塞的病因、治疗注意事项及自我护理知识（知晓率≥90%）。护理措施：

1.病因讲解：

-用“血栓形成三要素”（血流缓慢、血管损伤、血液高凝）解释：“你坐车10小时没活动，下肢血流变慢，就容易长血栓；以后长途旅行要每1小时起来走一走，做踝泵运动”；

-强调危险因素：下肢静脉曲张、久坐、手术、创伤等，让患者知道“预防比治疗更重要”。治疗知识：抗凝药物指导：“出院后要吃华法林，每天晚8点吃，不能漏服；不能吃太多菠菜、西兰花（富含维生素K，会降低药效）；每月查1次INR（国际标准化比值），要维持在2~3之间，太高容易出血，太低容易血栓”；

出血识别：“如果出现牙龈出血不止、黑便、尿发红，要立即去医院，别等”。自我护理：穿弹力袜：“白天穿，晚上脱，要选合适的尺码（根据腿围选），别穿太紧的袜子”；

避免用力：“大便要保持通畅，多吃芹菜、香蕉，别用力排便，以免血栓脱落”；

定期随访：“出院后1周复查D-二聚体，2周复查下肢静脉超声，1个月到心内科门诊随访”。六、并发症的观察及护理肺栓塞急性期并发症病死率高，需重点监测以下4种：（一）出血（最常见并发症）观察要点：

-颅内出血：突然出现头痛、呕吐、嗜睡、瞳孔不等大（提示脑疝）；

-消化道出血：咖啡样呕吐物、黑便（柏油样）、呕血；

-皮肤黏膜出血：大片瘀斑、牙龈渗血不止、鼻出血。护理措施：

-立即停用溶栓/抗凝药物，通知医生；

-颅内出血：给予甘露醇250ml快速静脉滴注（15分钟内滴完）降颅压，做好手术准备；

-消化道出血：禁食水，遵医嘱给予奥美拉唑抑酸、云南白药止血，监测血红蛋白变化；

-皮肤黏膜出血：局部压迫止血（如牙龈渗血用棉球按压10分钟），避免揉擦。（二）再栓塞观察要点：

-突发呼吸困难加重（mMRC分级升至Ⅲ级以上）、胸痛加剧（NRS评分≥7分）、SpO₂骤降（<90%）；

-下肢肿胀加重（周径差>3cm）、压痛明显。护理措施：

-立即让患者平卧（避免搬动），面罩吸氧（10L/min）；

-通知医生，做好溶栓准备（如备阿替普酶、输液泵）；

-加强下肢护理：绝对卧床，避免下肢活动，用软枕抬高下肢20°~30°（促进静脉回流）。（三）低血压休克观察要点：

-血压下降（收缩压<90mmHg）、心率加快（>120次/分）；

-四肢湿冷、皮肤苍白、尿量减少（<30ml/h）。护理措施：

-快速补液：建立两条静脉通路，输注生理盐水（500ml/h），监测中心静脉压（CVP），维持在5~12cmH₂O；

-血管活性药物：遵医嘱给予多巴胺（2~10μg/kg·min）静脉泵入，调整剂量使收缩压维持在90mmHg以上；

-保暖：用热水袋（温度<50℃）暖四肢，避免烫伤。（四）右心衰竭观察要点：

-颈静脉怒张、肝肿大（肋下2cm以上）、下肢水肿加重（凹陷性水肿）；

-腹胀、恶心（胃肠道淤血）、呼吸困难加重。护理措施：

-利尿：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，记录出入量（每天尿量≥1500ml）；

-体位：半坐卧位，减轻膈肌压迫；

-饮食：低盐饮食（每天盐<5g），避免吃腌制食品（如咸菜、酱菜）。七、健康教育健康教育是预防肺栓塞复发的关键，需覆盖患者、家属，内容要实用、可操作。（一）疾病预防避免危险因素：长途旅行/久坐：每1小时起身活动5分钟，做踝泵运动（脚尖勾-踩）；

下肢静脉曲张：白天穿医用弹力袜（压力20~30mmHg），避免久站；

术后/产后：早期下床活动（如术后6小时坐起，24小时下床），不能下床者做下肢被动运动。识别预警症状：若出现单侧下肢肿胀、疼痛（提示深静脉血栓），或突发胸痛、呼吸困难（提示肺栓塞），立即就诊。（二）用药指导抗凝药物：华法林：每天固定时间服用（如晚8点），不能漏服；避免同时服用影响药效的药物（如阿司匹林、布洛芬）；

低分子肝素：皮下注射时选择脐周部位，避免肌肉注射（容易出血）。出血监测：每天检查皮肤黏膜（有无瘀斑）、牙龈（有无渗血）、粪便（有无黑便）；

若出现严重出血（如呕血、黑便、头痛），立即停药并就医。（三）生活指导饮食：低脂、