无创机械通气张艺

无创机械通气(NPPV)定义

无创正压通气(NIPPV)是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床上多采用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩等方式进行的NIPPV治疗。无创呼吸机类型和优点

cpap呼吸机：即持续气道正压通气机。智能型cpap呼吸机：能够感知病人的呼吸暂停，然后根据鼻阻力、睡眠时相、体位的不同，自动输送不同的压力以消除睡眠呼吸暂停。

bipap呼吸机：也叫双水平气道正压呼吸机，与cpap呼吸机不同的是，它在病人吸气时，施加一较高的正压，帮助其吸气；在呼气时，通过自动调节，这一正压值明显降低，使病人呼气更容易。

无创呼吸机类型和优点优点不足无创通气使用简单灵活通气模式单一呼吸机相关肺炎发生率低没有监测功能避免气管切开、插管并发症通气功能不能满足临床需要意识清醒时可应用面罩漏气带来不适保留咳痰、说话能力，提高舒适度费用相对低不能有效吸痰有时出现胃肠胀气有创通气

模式选择多结构复杂，操作不易有监测功能建立人工气道时病人痛苦通气功能充足呼吸机相关肺炎发生率高便于吸痰呼衰早中期实施较难呼衰抢救相对可靠、迅速费用贵，住院时间长，脱机相对困难无创通气的适应症轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”（已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2≥60mmHg）慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化无创通气的临床应用指征急性呼吸衰竭高碳酸血症PaCO2>45mmHg呼吸性中度酸中毒(PH<7.3-7.35)PaO2/FiO2（氧合指数）<200呼吸频率>24次/分，辅助肌参与，反向呼吸慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创通气的禁忌症绝对禁忌症

相对禁忌症

心跳呼吸停止

气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高（颅内压高）极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）

严重的低氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）

面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）

胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）

严重肥胖不合作

上气道阻塞呼吸机及各配件的功能要求

NPPV呼吸机的选择选择专用的无创呼吸机面罩的选择应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩呼气装置的选择平台阀（plateauvalve）侧孔(port)防重复呼吸面罩无创通气的应用程序---准备阶段具备的条件:

↓

选择适应症.禁忌症

↓

患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话

↓

摆好体位:半卧位

↓

佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创通气的应用程序---连接阶段

患者-----面罩------接管-----常规接管-----机器VPAPIIIST后视图进气口电源开关交流电源接口通讯端口1通讯端口2HiumidAire2i加温湿化器湿化器主体湿化水罐湿化调节旋钮送气端口水罐抽出水罐开启卡扣报警灯无创通气的应用程序---上机调整机器:选择模式，设定参数

↓

连接患者:尽量减少面罩漏气!

↓

疗效判定并调整参数

↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持

操作界面－按键名称上下翻页退出/返回进入/确认启动/待机

选择菜单

同时按住上键和返回键数秒无创呼吸机的调整---模式触发/时间(S/T)模式：可以调节备用呼吸频率时间控制(T)模式：设定呼吸频率及吸气时间自动触发(S)模式：跟随病人自主呼吸频率并提供压力支持，限制最大、最小吸气时间CPAP模式：恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。 无创呼吸机的调整---IPAP 范围:5~25cmH2O

初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快原则:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%调节－1:逐渐增加EPAP一般至4~6cmH2OIPAP随EPAP同步增加逐渐增加IPAP每次1~3cmH2O3~6min增加1次直至呼吸平稳一般30min内达稳定状态根据SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大调节－2:每日通气时间初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长

撤机避免通气压力过高时，长时间停机停机前将高压降至大约10cmH2O无创呼吸机的调整---EPAP 作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围:4~25cmH2O

初设4~8cmH2O有益之处不良反应PaO2↑

心输出量降低PaCO2(-)不适感 慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为4~7cmH2O便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2ORISETIME气道压力上升时间调节舒适度升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAPⅡST升压时间设置最短（MIN）可在150-900毫秒间调节升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，如COPD,设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功无创正压通气参数的常用参考值

参数常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分较自主呼吸慢2-4次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）联接程序:联接氧气：将氧流量调节在大约5L/min固定面罩：使患者感觉舒适联接：必须最后联接呼吸机停机程序:与上机正好相反必须先断开呼吸机和面罩的联接最后扯开固定带，移走面罩无创通气过程中的监护一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等疗效判定---有效的指标数分钟可见PaO2上升呼吸困难减轻呼吸频率减慢PaO2＞50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血压稳定可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰NPPV失败标准:病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善出现新的症状或并发症患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化

（一）COPD急性加重期（AECOPD）---A级轻度呼吸性酸中毒（pH≥7.35）中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)

重度呼吸性酸中毒（pH<7.25）伴严重意识障碍---不宜做[

D级]

临床应用

[推荐级别：A级]（二）稳定期COPD---C级

指征：

1、伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；

2、气体交换异常：PaCO2≥55mmHg；

3、对支气管扩张剂/激素、氧疗等内科治疗无效。

治疗2个月后重新评价,如果依从性好(>4h/d)、治疗有效则继续应用。临床应用

（三）心源性肺水肿

心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率[A级]。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用。临床应用

（五）支气管哮喘急性严重发作

哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用[C级]。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。治疗后无改善应及时气管插管有创通气。临床应用

（六）NPPV辅助撤机

在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A级]。在非COPD

患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足[C级]，临床应用

（七）辅助支气管纤维镜检查对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险[B级]

但应做好紧急气管插管的准备。临床应用

（八）手术后呼吸衰竭

可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显[B级]但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。临床应用

（九）肺炎

失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡利弊。对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗[C级]。一旦治疗失败，应及时气管插管。临床应用

（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病指征：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3）气体交换指标；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5）FVC<50%预计值。如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。临床应用

（十）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）

不建议常规应用，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗[C级]。如NPPV治疗1～2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。临床应用

（十二）胸部创伤

指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有其他并发症和无创通气的禁忌证。首选CPAP治疗。[B级]临床应用

（十三）拒绝气管插管的呼吸衰竭

对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗[C级]。临床应用

（十四）其他疾病

如:肺囊性纤维化支气管扩张症气管插管前改善氧合辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等临床应用

气压伤

常见的不良反应及防治原因：压力过高等对策：上机时压力从底逐渐上调常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧详细讲解;站在身边;取得信任参数设置不合理低压力开始，重置常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP

3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁、鼻翼两侧;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气对连续使用无创呼吸机的患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。常见问题及解决方法(六):胃胀气以最低的压力保证PaO2＞