术后并发症的防治总结2026

术后并发症的防治总结2026术后并发症的种类很多，有些是各种手术后都可能发生的并发症，如术后出血、切口感染、切口裂开、肺炎、尿路感染等。另一些则是在某些特定手术之后发生的并发症，例如甲状腺切除术后的甲状旁腺功能减退、肠吻合术后的肠瘘等。(一)术后出血术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。术后出血可以发生在手术切口、空腔器官或体腔内。腹腔手术后24小时之内出现休克，应考虑到有内出血。表现为心搏过速、血压下降、尿排出量减少及外周血管收缩。如果腹内持续大量出血，可致腹围增加。超声检查及腹腔穿刺有助于明确诊断，但穿刺阴性并不能完全排除其可能性。胸腔手术后，胸腔引流管的出血量若超过100ml/h，就提示有内出血。胸部X线片可显示胸腔积液。术后一旦出现循环衰竭，应首先考虑有内出血，但也要作必要的鉴别诊断，例如肺栓塞、心律失常、气胸、心肌梗死和严重的过敏反应等也都可能是循环衰竭的原因。当排除上述因素，又在输给足够晶胶体液后休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，则提示确有术后出血，应当迅速再手术止血。(二)切口并发症1.切口血肿是最常见的并发症，几乎都应归咎于止血技术的缺陷。促成因素包括:药物(阿司匹林或小剂量肝素)、凝血功能障碍、术后剧烈咳嗽，以及血压升高等。表现为切口部位不适、肿胀和边缘隆起、变色，有时经皮肤缝线渗出血液。甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险，迅速扩展的血肿可压迫呼吸道而致患者窒息。切口的小血肿能被吸收，但伤口感染机会较多。对于已有血液溢出的切口大血肿需在无菌条件下清除凝血块，结扎出血点，再次缝合伤口。2.切口血清肿切口血清肿(seroma)是伤口内的液体积聚，而不是积血或积脓，与手术切断较多的淋巴管(如乳房切除术、腹股沟区域手术等)有关。血清肿使伤口愈合延迟，发生感染的机会也增多。对较大的血清肿可用穿刺抽吸法，再以敷料加压包扎。腹股沟区域血管手术之后的血清肿，抽吸有损伤血管之虞，常让其自行吸收。3.切口感染发生切口感染的原因很多，老龄、应用糖皮质激素、肥胖、营养不良等因素可使切口感染率明显升高。手术时间越长，切口感染的机会也就越多。放置引流物的伤口容易引发感染，目前提倡尽量少放引流物，已置的引流物也宜尽早拔除。切口感染还可能是院内感染的结果，住ICU较久的患者感染率增高。切口感染与局部情况密切相关，如局部组织缺血、坏死、血肿、异物等都易发生感染。若是在术后3～4天切口疼痛加重，伴有脉率加快和间歇性低热，伤口有红肿，且压痛加剧，则切口感染的诊断已可确立，但不一定已形成脓肿。可取切口分泌物做革兰染色检查和细菌培养，必要时拆除部分缝线、撑开切口取积液做涂片和培养。一旦确定伤口已感染化脓，则应拆开伤口缝线，冲洗并予引流。感染伤口在敞开引流后一般不需要再用全身性抗菌药物。但对于面部切口感染、疑伴有脓毒症或扩展性蜂窝织炎者，应加用抗生素，以防感染扩展至颅内或全身。4.切口裂开切口裂开大都发生于腹部正中线或腹直肌分离切口。患者营养不良、切口缝合技术缺陷、切口内积血或积液感染者容易发生伤口裂开。此外还有多量腹水、癌症、肥胖、低蛋白血症等因素。手术后咳嗽、呃逆、呕吐、喷嚏等使腹内压力突然增加，也是切口裂开的原因。腹部切口裂开一般发生在手术后的1周内。腹部切口裂开有完全裂开及部分裂开两种:完全裂开是指腹壁缝线已断裂，网膜或肠袢从伤口内脱出，伴有较多的血性渗液流出。切口部分裂开则是深层组织已裂开而皮肤缝线尚完整，网膜或肠袢已达皮下。预防措施包括手术时加用全层腹壁减张缝线，术后2周再予拆除;告知患者咳嗽时要合理用力，避免突然增加腹压;及时处理腹胀，腹部用腹带包扎等。对于腹部切口完全裂开者，应立即送手术室作再缝合。继发于切口感染的切口裂开，肠袢或网膜已暴露于伤口底部，由于肠袢已与伤口粘连固定，若不发生肠梗阻，则暂不予以再手术。待感染控制后，切口底部形成肉芽组织，两侧皮缘可相向爬行而使切口愈合。对于腹部切口部分裂开者，一般不立即重做缝合，待以后再择期做切口疝修补术。(三)术后感染1.腹腔脓肿和腹膜炎表现为发热、腹痛、腹部触痛及血白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎，应急症剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔超声或CT扫描常能明确诊断。腹腔脓肿定位后可在超声引导下做穿刺置管引流，必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛，或根据药敏试验结果。2.真菌感染临床上多为假丝酵母菌(念珠菌)所致，常发生在长期应用广谱抗生素的患者。若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，包括口腔分泌液、尿液的涂片检查及血培养等。拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。治疗可选用两性霉素B或氟康唑等。(四)呼吸系统并发症术后发生呼吸系统并发症的机会很多。在术后死因分析中，呼吸系统并发症占第二位。年龄超过60岁、有慢性阻塞性肺疾患(慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺纤维化)者易发生呼吸系统并发症。1.肺膨胀不全上腹部手术的患者，肺膨胀不全(肺不张)发生率为25%。老年、肥胖、长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48小时之内。此时由于肋间肌和膈肌运动减弱，加上体位和活动受限，以致肺组织的回缩弹性减弱。此时肺泡和支气管内又积聚较多分泌液，可堵塞支气管。肺泡内原有的气体被肺间质吸收后，肺泡随之萎瘪，导致肺不张的发生。如果持续超过72小时，肺炎则不可避免。患者的临床表现为突然发热和心搏加速，而呼吸道症状常很轻微，易被忽略。仔细的肺部检查可以发现肺底部呼吸音减低，出现支气管呼吸音。大块肺不张时，可出现呼吸困难、发绀和血压下降等，体检可发现气管向患侧移位。胸部X线检查可见到肺不张阴影。预防措施包括术前深呼吸训练、术前戒烟，有急性上呼吸道感染者应推迟手术;术后叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸;以及经鼻吸引气管内分泌物等。治疗方法有雾化吸入支气管扩张剂、溶黏蛋白药物的应用等。经支气管镜吸引气道内阻塞的分泌物，对肺不张有肯定的治疗效果。2.术后肺炎肺膨胀不全、异物吸入和支气管内积聚大量的分泌物是发生术后肺炎的主要原因。严重腹腔感染需要长期辅助呼吸者，发生术后肺炎的危险性最高。气管插管损害黏膜纤毛转运功能，肺水肿、吸入异物和应用皮质激素等都会影响肺泡巨噬细胞的活性，容易发生肺炎。在手术死因分析中，约半数直接或间接与术后肺炎有关。50%以上的术后肺炎系革兰阴性杆菌引起。3.肺栓塞包括肺动脉的脂肪栓塞和栓子脱落所致的血栓性栓塞。90%的长骨骨折和关节置换术，在肺血管床内均可发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。脂肪栓塞综合征多发生在创伤或术后12～72小时，临床表现有神经系统功能异常、呼吸功能不全;腋窝、胸部和上臂出现瘀斑;痰和尿中可见脂肪微滴;有血细胞比容下降、血小板减少、凝血参数改变等。一旦出现综合征之表现，应立即行呼吸机呼气末正压通气和利尿治疗。该综合征的预后与其呼吸功能不全的严重程度相关。而血栓性肺动脉栓塞的后果则极为严重，一旦发生，常导致猝死。患者常有动脉粥样硬化和心律失常病史。(五)泌尿系统并发症1.尿潴留手术后尿潴留多见于老年、盆腔手术、会阴部手术者。切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及患者不习惯床上排尿等，也是常见原因。蛛网膜下腔或硬膜外麻醉药量过大可抑制术后排尿反射。若术后6～8小时尚未排尿，或者排尿量少而频繁，都应做下腹部检查。耻骨上区叩诊呈浊音即表明有尿潴留，应及时处理。先可协助患者坐于床沿或立起排尿。如无效则需行导尿术。导尿管一般应留置1～2天，有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变，如骶前神经损伤、前列腺肥大等，则留置时间酌情延长。2.泌尿道感染下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染。泌尿道已有的感染、尿潴留和各种泌尿道的操作是泌尿道感染的主要原因。急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，伴轻度发热。急性肾盂肾炎则有高热、腰部疼痛与触痛。尿液检查有大量白细胞和脓细胞，细菌培养有确诊价值。预防措施包括术前处理泌尿系统感染、预防和迅速处理尿潴留，以及在无菌条件下进行泌尿系统的操作。治疗措施包括给足量的液体、膀胱彻底引流和抗生素的应用。(六)下肢深静脉血栓形成与欧美人种不同，国人术后下肢深静脉血栓形成的发生率并不高。涉及盆腔和髋关节的手术，患者制动和卧床较久，可使下肢血流变慢。此时若患者存在血管壁损害和血液高凝状态，则就成为下肢深静脉血栓形成的主要因素。大多数的发病时间是在手术开始后的48小时之内，以左下肢居多。可分为周围型和中央型两类，前者位于小腿腓肠肌静脉丛，后者位于髂、股静脉。临床上最多见的是混合型。周围型的症状轻微，容易被忽视。若血栓蔓延到肢体主干静脉，则症状明显。可有脉搏持续增速，体温轻度升高。中央型出现患肢疼痛、肿胀、局部压痛和浅静脉扩张。下肢血管多普勒超声检查常能找到诊断证据。下肢深静脉血栓形成若未能及时发现和治疗，将严重影响今后患者下肢的静脉回流，留下后遗症。血栓脱落则可导致致命的肺栓塞。因此要重视下