肌萎缩侧索硬化诊断和治疗中国专家共识解读总结2026

肌萎缩侧索硬化诊断和治疗中国专家共识解读总结20262026年6月，中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组在《中华神经科杂志》发布了《肌萎缩侧索硬化诊断和治疗中国专家共识2026》。距上一版共识（2022年）不过四年，更新频率明显加快。这背后是ALS诊疗领域真实的加速——从诊断标准的范式转换，到基因靶向药物从临床试验走进处方，变化正在发生。一、诊断标准2026版共识最引人注目的变化，是诊断标准从ElEscorial体系全面转向“黄金海岸标准”（GoldCoastcriteria）。上一版共识采用的还是Awaji标准和ElEscorial修订标准的分级诊断——将患者分为“确诊”“拟诊”“可能”等层级。这种分级体系在临床上存在一个实际问题：许多早期患者够不上“确诊”门槛，但又不能不管。黄金海岸标准直接取消了这些层级，诊断问题简化为“是”或“否”。诊断三要素：🅐病情进行性加重；🅑至少在1个节段同时存在上、下运动神经元受累证据，或在2个及以上节段存在下运动神经元受累证据；🅒排除其他疾病。共识提到，黄金海岸标准的敏感度高于ElEscorial修订标准和Awaji标准。近期一项纳入9项研究、9656例患者的系统评价和荟萃分析显示，黄金海岸标准的敏感度约95%，而ElEscorial修订标准“很可能+确诊”级别敏感度仅59%，Awaji标准对应级别为54%。代价是特异度有所下降——约66%，低于ElEscorial修订标准“很可能+”级别的94%。这意味着什么？更多早期患者能被识别出来，但误诊的风险也相应增加了。共识对此有清醒的评估：“黄金海岸诊断标准与其他诊断标准相比，降低了诊断条件，但同时对于鉴别诊断提出了更高的要求。”对于发病早期仅有上运动神经元体征而无下运动神经元病变证据的患者，共识建议定期随诊临床和肌电图，出现下运动神经元受累证据后再评估。二、临床分型ALS从来不是一种疾病——至少在临床表现上不是。2026版共识列出了七种主要临床表型：1.经典型ALS：上、下运动神经元同时受累，肢体起病多见，最常见类型。2.进行性肌萎缩（PMA）：主要表现为下运动神经元受累，可视作下运动神经元起病的ALS。3.进行性延髓麻痹（PBP）：延髓起病，部分较快出现肢体受累。4.原发性侧索硬化（PLS）：单纯上运动神经元受累，预后较好。诊断PLS要求随访4年无下运动神经元受累证据。5.连枷臂综合征（FAS）：上肢近端无力为主，发病1年内症状局限于上肢。6.连枷腿综合征（FLS）：下肢无力为主，发病1年内症状局限于下肢。7.ALS伴额颞叶痴呆：运动症状与认知行为异常并存，常有家族史。分型的意义不只在命名。PMA、PBP、FAS、FLS在随访中可能演变为经典型ALS，而PLS的临床轨迹截然不同。共识明确要求PLS至少随访4年才能确立诊断——这个时间跨度本身就说明问题。三、治疗药物2026版共识明确推荐的延缓病情进展药物有四种：利鲁唑、依达拉奉、托夫生、大剂量甲钴胺。此外还有多种辅助治疗药物。利鲁唑是所有ALS患者的基础用药，50mg每日2次口服。作用机制涉及稳定钠通道、抑制谷氨酸释放等。效果确实有限——共识的表述是“可轻微延长ALS患者的生存期或推迟使用有创呼吸机的时间”。存在吞咽困难的患者可选择利鲁唑混悬液。需要监测肝功能。依达拉奉是自由基清除剂，静脉制剂60mg+100ml生理盐水稀释，60分钟内滴注。但并非所有ALS患者都适用。共识列出了明确的入选条件：符合ElEscorial确诊或拟诊；日本ALS严重程度分类1级或2级（可独立行走）；改良ALS功能评分所有项目均在2分以上；发病2年以内；用力肺活量（FVC）80%以上。给药方案是28天一个周期，第1周期连续给药14天、停药14天；第2至第6周期前14天内给药10天（5天/周），之后停药14天。依达拉奉口服剂型已上市，可简化用药，但最佳方案仍需更多证据。托夫生（tofersen）是反义寡核苷酸药物，通过与SOD1mRNA结合使其降解，减少SOD1蛋白合成。适用人群非常明确：SOD1基因致病突变所致的ALS患者。用法为每次100mg鞘内注射，前3次每2周1次，之后每4周1次。该药已在我国获批上市。III期临床试验VALOR结果显示，在快速进展亚组中，早期起始治疗组较安慰剂或延迟起始治疗组的无事件生存期延长约3.4年。这是ALS领域第一个真正意义上的“对因治疗”药物——从SOD1基因突变这个源头干预，而非仅仅延缓下游的神经损伤。对于携带SOD1致病突变但无症状的患者，共识明确不建议用药。大剂量甲钴胺，每周2次、每次50mg肌肉注射。适用条件同样严格：年龄>20岁；符合Awaji确诊或拟诊；病程<1年；可行走；FVC预期值>80%；12周随访期内改良ALS功能评分下降1或2分。该药在我国尚未获批用于ALS治疗。日本2024年9月已批准该药用于ALS。一个值得关注的现实问题：日本现在已有三四种ALS治疗药物可联合使用。中国2026版共识推荐的四种药物中，大剂量甲钴胺尚未在国内获批，托夫生只适用于SOD1突变患者（约占ALS患者的1-2%），真正能覆盖大多数患者的仍只有利鲁唑和依达拉奉。药物可及性的差距是客观存在的。四、多学科综合治疗共识明确指出：“尽管ALS目前仍是一种无法治愈的疾病，但仍有许多方法可以改善患者的生活质量。”这段话值得反复读——在ALS的管理中，药物只是拼图的一块。营养管理的关键节点是经皮内镜胃造瘘术（PEG）。共识建议在FVC降至预计值50%以前尽早进行。过了这个节点，麻醉风险和手术难度都会显著增加。对于拒绝或无法行PEG的患者，可采用鼻胃管。呼吸支持的启动指征非常具体：端坐呼吸或用力吸气鼻内压<40cmH₂O，或最大吸气压力<60cmH₂O，或夜间血氧饱和度降低，或FVC预期值<70%。无创通气（BiPAP）应在这些指标出现时尽早启用。当无创通气支持下血氧饱和度仍<90%、二氧化碳分压>50mmHg或分泌物过多无法排出时，才考虑有创呼吸机。共识特别提醒：尚未使用呼吸机辅助呼吸的呼吸困难患者，应避免单纯吸氧——这会抑制呼吸驱动，增加猝死风险。康复锻炼的内容包括关节活动度训练、抗阻力训练和有氧运动。强度有明确建议：抗阻力训练采用最大收缩力量的20%-40%；如运动后90分钟仍有肌肉疲劳或酸痛，提示运动过度。应避免剧烈运动和高强度康复锻炼。五、基因检测国内研究显示，ALS患者基因检测阳性率9.8%-10.5%；家族性患者阳性率40.6%-56.2%，以SOD1和FUS基因突变最为常见；散发性患者阳性率7.9%-8.5%，以SOD1最为常见。2026版共识的建议：家族性ALS患者建议进行基因检测。散发性患者是否检测，结合患者个人要求、临床特点（发病年龄、进展速度、合并认知障碍等）个体化判断。拟行检测者建议行全外显子测序。合并额颞叶痴呆的患者，建议同时检测C9ORF72基因动态突变。托夫生上市后，基因检测的意义发生了质的变化——它不再只是“了解病因”，而是“能否用药”的前提。调研数据显示，约64%的患者曾获得医生提出的基因检测建议。这个比例在上升，但仍有提升空间。六、正在路上的新希望共识之外，ALS治疗的前沿在快速推进。靶向TDP-43的基因疗法CTx1000已于2026年3月完成1b期临床试验首例患者给药。超过97%的ALS患者存在TDP-43蛋白异常聚集的病理特征，此前全球尚无针对该靶点的临床阶段疗法。临床前数据显示，治疗组模型动物中位生存期最高延长38.5%，运动功能维持幅度最高提升63.9%。靶向SOD1的siRNA疗法RAG-17已于2026年1月完成II期临床试验首例患者给药。I期数据显示脑脊液SOD1蛋白显著降低，血浆神经丝轻链（NfL）改善81%。国产CCR5拮抗剂塞拉维诺于2026年2月获得NMPA渐冻症适应症临床试验通知书。临床前研究中，高剂量组小鼠平均生存期延长存在剂量依赖性。这些药物距离上市还有距离，但方向已经清晰——从“延缓所有ALS患者的病情”转向“针对特定基因亚型的精准干预”。参考文献[1]中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组.肌萎缩侧索硬化诊断和治疗中国专家共识2026[J].中华神经科杂志,2026,59(6):567-577.[2]中华医学会神经病学分会肌萎缩侧索硬化协作组.肌萎缩侧索硬化诊断和治疗中国专家共识2022[J].中华神经科杂志,2022,55(6):581-588.[3]ShefnerJM,Al-ChalabiA,BakerMR,etal.AproposalfornewdiagnosticcriteriaforALS[J].ClinNeurophysiol,2020,131(8):1975-1978.[4]ShenD,YangX,WangY,etal.TheGoldCoastcriteriaincreasesthediagnosticsensitivityforamyotrophiclateralsclerosisinaChinesepopulation[J].TranslNeurodegener,2021,10(1):28.[5]DiagnosticaccuracyoftheGoldCoastCriteriaforamyotrophiclateralsclerosis:asystematicreviewandmeta-analysis[J].2025.[6]MillerTM,CudkowiczME,GengeA,etal.TrialofantisenseoligonucleotidetofersenforSOD1ALS[J].NEnglJMed,2022,387(12):1099-1110.[7]KajiR,ImaiT,IwasakiY,etal.Ultra-high-dosemethylcobalamininamyotrophiclateralsclerosis:along-termphaseII/IIIrandomisedcontrolledstudy[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,2019,90(4):451-457.[8]Addendumtothe2023clinicalpracticeguidelinesforamyotrophiclateralsclerosisinJapan:approvalandintegrationofnoveldisease-modifyingtherapies[J].ClinNeurol,2026,66(2):67-73.[9]VucicS,ShahrizailaN,KanoO,etal.Pan-AsianconsortiumfortreatmentandresearchinALS(PACTALS)guidelinesformanag