医疗机构医保基金使用管理制度-3

医疗机构医保基金使用管理制度明确医疗机构医保基金使用管理责任主体，医疗机构主要负责人是本机构医保基金使用管理第一责任人，对本机构医保基金使用的合规性、真实性负总责。组织机构与职责分工设立医保基金管理工作领导小组，由主要负责人任组长，分管医疗、财务、信息工作的副院长任副组长，医务、财务、医保、信息、护理、质控、药学等职能科室负责人为成员。领导小组下设专职医保管理办公室，配备足额专职医保管理人员，明确各级岗位职责：•医保管理办公室：牵头落实日常医保基金监管、政策宣贯、对接医保经办机构等工作，定期梳理院内医保基金使用风险点，组织开展自查整改；•医务科：负责规范临床诊疗行为，把控检查、治疗、用药的合理性，将医保合规要求纳入临床诊疗常规管理；•财务科：负责医保费用日清月结，严格执行医保基金财务对账制度，建立医保基金专用核算台账，严禁套取、挪用医保基金；•信息科：负责维护医保信息系统安全稳定，规范医保数据调取使用权限，严禁违规篡改医保结算数据、私自对外传输医保信息；•质控科：负责将医保基金使用合规性纳入医疗质量日常考核体系，定期通报考核结果。医保基金使用范围管理严格遵守医保基金支付范围相关规定，严禁以下违规行为：1.将应当由工伤保险基金、公共卫生负担、第三方责任人赔付的医疗费用违规纳入医保基金支付范围；2.虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、虚构医药费用，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施套取医保基金；3.违规将非医保支付范围项目纳入医保结算，为非定点医疗机构、非定点零售药店提供医保结算服务或接口；4.通过返现、让利、赠药等方式诱导参保人员住院，套取医保基金。临床诊疗行为规范严格执行医保目录、支付标准和临床诊疗规范：•优先选用医保目录内药品、诊疗项目和医用耗材，因病情必须使用目录外项目的，应当提前向参保患者或其家属告知费用负担情况，签署自费项目知情同意书后方可实施；•落实处方管理规定，做到合理检查、合理用药、合理治疗，严禁过度检查、过度医疗，严禁分解处方、分解住院、挂床住院、诱导住院、虚构住院，严禁重复收费、超标准收费、分解项目收费；•严格执行住院出入院标准，出院带药严格按照规定限定品种和剂量，不得超范围、超量带药，不得将门诊费用纳入住院结算；•严格落实药品耗材集中带量采购政策，优先使用中选产品，不得因违规使用非中选产品增加医保基金不必要支出。费用结算与审核管理严格执行医保联网直接结算规定，确保诊疗记录、费用清单、结算票据、医保报销信息“四一致”，费用录入准确规范，不得串换项目编码、虚报费用：•建立院内医保费用三级审核制度：临床科室主治医生初审本科室当日医保费用，核对诊疗项目、收费标准的合规性；医保管理办公室每日审核全院当日结算医保费用，对存疑费用第一时间核查反馈；财务科月末汇总审核全院医保费用，核对结算金额与医保系统到账金额一致，发现差异及时排查原因；•按月对接医保经办机构完成费用对账，对医保经办机构核查反馈的问题费用，及时核实整改，涉及违规金额按规定时限全额退回医保基金账户；•严禁通过任何方式虚记费用、多记费用，严禁为参保人员刷医保卡套取现金。档案与信息管理建立完整的医保基金使用管理档案，完整留存参保人员诊疗记录、自费项目知情同意书、费用清单、医保结算凭证等资料，纸质档案保存期限符合医疗文书管理规定，电子档案做好多节点异地备份，确保基金使用全流程可追溯；严格规范医保数据管理，落实数据安全分级授权制度，不得违规对外泄露参保人员医保信息，不得擅自篡改、删除医保诊疗和结算数据，未经医保部门批准不得擅自对接医保信息系统。监督考核与教育培训•建立日常巡查排查机制：医保管理办公室每周对临床科室医保基金使用情况进行抽查，每季度开展全院医保基金使用合规性全面排查，重点排查挂床住院、串换项目、过度医疗等违规风险；•设立违规举报渠道：在医疗机构门诊、住院大厅显著位置公布医保基金违规举报电话和邮箱，对举报线索及时核查，实名举报经查证属实的按规定给予奖励；•常态化开展政策培训：将医保基金监管政策纳入医护人员岗前培训、定期继续教育内容，每季度至少组织一次专题培训，每年组织一次医保合规考核，考核结果与个人绩效、岗位聘用、职称评定直接挂钩。违规责任追究对经查实存在违规使用医保基金行为的科室和个人，根据情节轻重追究对应责任：•情节较轻、未造成基金损失的，给予约谈提醒、通报批评，扣除违规科室及直接责任人当月绩效；•情节较重、造成医保基金损失的，给予暂停直接责任人医保处方权3-6个月、暂停违规科室医保结算资格整改，扣除季度绩效，对直接责任人给予岗位调整处理；•涉嫌骗取