残疾人精准康复服务行动实施方案

残疾人精准康复服务行动实施方案为深入贯彻落实国家、省、市关于残疾人事业发展的系列决策部署，全面推进新时代残疾人康复服务高质量发展，健全精准化、专业化、常态化残疾人康复服务体系，切实保障残疾人基本康复权益，改善残疾人身心状况和生活质量，助力残疾人平等参与社会生活、共享经济社会发展成果。根据《“十四五”残疾人康复服务实施方案》《国家残疾预防行动计划》等政策文件要求，结合本地残疾人康复工作实际，特制定本精准康复服务行动实施方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大关于完善残疾人社会保障制度和关爱服务体系的部署要求，坚持以残疾人为中心的发展思想，立足残疾人康复需求，聚焦精准筛查、精准评估、精准施策、精准保障核心环节，健全“政府主导、部门协同、机构承办、社会参与、精准高效”的康复服务工作机制。持续补齐基层康复服务短板，优化康复服务供给，提升康复服务专业化、规范化、精细化水平，全方位、全周期保障残疾人康复服务需求，推动残疾人康复事业与公共卫生、社会保障、社会服务体系深度融合，切实增强残疾人的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则1.精准摸排，按需施策。全面摸排辖区残疾人康复底数，精准识别不同残疾类别、不同年龄阶段、不同残疾程度残疾人的差异化康复需求，建立一人一档、动态更新的康复服务台账，杜绝粗放式、普惠式服务，确保康复服务精准对接、按需供给、对症落地。2.政府主导，多方联动。强化政府主体责任，统筹卫健、残联、民政、财政、教育、医保等部门资源力量，明确各部门工作职责，完善协同联动工作机制，引导社会组织、医疗机构、志愿服务队伍广泛参与，构建上下贯通、左右联动、全域覆盖的康复服务工作格局。3.专业规范，提质增效。严格遵循残疾人康复服务技术标准和操作规范，强化康复服务队伍专业化建设，规范康复评估、方案制定、服务实施、质量监管全流程管理，持续提升康复服务质量，杜绝形式化服务，确保康复服务实效。4.普惠均等，重点倾斜。面向全体有需求的残疾人提供普惠性基本康复服务，重点聚焦重度残疾人、低收入残疾人、残疾儿童、持证残疾人等重点群体，加大资源倾斜力度，破解特殊群体康复服务难题，保障弱势群体平等享有康复服务的权利。5.动态管理，长效运行。建立残疾人康复需求动态摸排、服务动态跟进、成效动态评估机制，定期更新康复服务台账，及时调整服务内容和服务方式，持续完善康复服务体系，推动精准康复服务常态化、制度化、长效化开展。（三）政策依据本方案主要依据《中华人民共和国残疾人保障法》《残疾人康复服务“十四五”实施方案》《国家残疾预防行动计划（2021—2025年）》《残疾人基本康复服务目录》《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》等国家法律法规及省市相关残疾人康复工作政策文件，结合本地经济社会发展水平、残疾人人口基数、康复服务资源配置现状制定，确保方案合法合规、贴合实际、可落地可执行。二、工作目标通过实施精准康复服务行动，全面完善辖区残疾人精准康复服务体系，补齐基层康复服务短板，实现残疾人康复服务需求精准识别、服务精准覆盖、成效精准管控，全方位提升残疾人康复服务保障能力。1.精准筛查全覆盖。完成辖区所有持证残疾人及疑似残疾人康复需求全面摸排筛查，建立健全动态更新的残疾人康复需求数据库，做到底数清、情况明、需求准、台账全，康复需求筛查覆盖率达到100%。2.服务供给全达标。严格落实残疾人基本康复服务目录，全面开展康复训练、辅助器具适配、康复医疗、心理疏导、家庭康复指导等标准化服务，辖区有康复需求残疾人精准康复服务覆盖率稳定保持100%，重点残疾人群康复服务应保尽保。3.服务能力大提升。健全基层康复服务站点，配齐配强康复工作人员，常态化开展业务培训，全面提升基层康复人员专业服务能力和实操水平，构建专业化、规范化、本土化的基层康复服务队伍。4.服务质量提质效。完善康复服务质量监管、评价、回访机制，规范服务流程、统一服务标准，杜绝虚假服务、应付服务，残疾人康复服务满意度达到95%以上，切实通过康复服务改善残疾人身心功能、提升生活自理能力和社会参与能力。5.长效机制固成效。健全部门协同、资源整合、动态管理、考核督导的长效工作机制，推动精准康复服务从“阶段性攻坚”向“常态化运行”转变，持续夯实残疾人康复事业发展基础。三、服务对象本方案服务对象为辖区内常住、有康复需求的各类残疾人，具体范围如下：1.持有中华人民共和国残疾人证的视力、听力、言语、肢体、智力、精神、多重残疾人；2.0-17周岁有康复需求的残疾儿童、孤独症儿童（无需持证，凭医学诊断证明即可纳入服务范围）；3.疑似残疾、存在功能障碍且有康复意愿的群众；4.优先保障重度残疾人、低保家庭残疾人、特困供养残疾人、脱贫残疾人、在校残疾学生等重点群体的康复服务需求。四、主要服务内容及实施标准严格对照国家残疾人基本康复服务目录，结合辖区残疾人实际需求，聚焦基础康复、专项康复、辅助适配、支持保障四大板块，开展全方位、精准化、标准化康复服务，细化服务项目、服务标准、服务流程，确保服务精准有效。（一）个性化康复评估服务建立“入户摸排+专业评估+动态复核”的三级评估体系，精准判定残疾人康复需求。由乡镇（街道）残联、社区（村）康复协调员牵头开展入户摸排，全面采集残疾人基本信息、残疾状况、功能障碍程度、康复意愿、家庭情况等基础数据；由定点康复医疗机构、专业康复机构组建评估团队，对摸排对象进行专业化、规范化康复评估，精准判定残疾类型、功能缺损情况、康复适配项目；针对病情变化、功能改善的残疾人，每半年开展一次动态复核，及时更新康复需求和服务方案。为每一位残疾人建立个性化康复服务档案，制定“一人一策”专属康复服务方案，明确服务项目、服务周期、服务频次、服务目标，确保康复服务精准适配个体需求。（二）残疾儿童精准康复救助服务聚焦0-17周岁残疾儿童、孤独症儿童，落实全覆盖康复救助政策，全力保障儿童康复黄金期服务需求。一是开展系统化康复训练，针对视力、听力言语、肢体、智力、孤独症儿童，提供运动功能训练、认知训练、言语矫治、社交能力训练、生活自理能力训练等专业化康复服务，严格按照救助标准落实年度康复训练服务时长，保障康复训练连续性、系统性。二是落实康复救助补助政策，严格执行残疾儿童康复训练补助标准，0-6周岁残疾儿童康复训练年度补助不低于1.5万元，精准落实资金发放，减轻家庭康复负担。三是强化家庭康复指导，定期组织康复师入户或线上开展家长培训，讲解家庭康复技巧、日常护理知识、心理疏导方法，提升家庭康复能力，构建“机构专业训练+家庭持续巩固”的双重康复模式。四是做好特殊儿童衔接服务，对接教育部门，为具备入学条件的残疾儿童提供入学评估、适配支持，助力残疾儿童融合教育。（三）成年人基本康复训练服务针对成年各类残疾人功能障碍问题，开展常态化、针对性康复训练服务，助力残疾人恢复身体功能、提升生活自理能力。一是肢体残疾人康复服务，提供肢体功能训练、平衡能力训练、肌力恢复训练、关节活动度训练、步态矫正训练等服务，帮助残疾人改善肢体运动功能，缓解肢体僵硬、畸形、活动受限等问题，提升行走、起居、劳作等自理能力。二是视力残疾人康复服务，开展视功能训练、定向行走训练、生活适应训练、盲用技能培训，普及低视力康复知识，指导视力残疾人合理使用助视器具，提升独立生活和出行能力。三是听力言语残疾人康复服务，开展听力筛查、听觉训练、言语矫治、唇语识别训练，指导适配助听器、人工耳蜗，帮助残疾人恢复、改善听说能力。四是智力、精神残疾人康复服务，开展认知能力训练、行为矫正训练、社会适应能力训练、职业技能基础训练，同时提供常态化心理疏导、情绪干预、行为引导，缓解精神障碍症状，帮助残疾人融入家庭、回归社会。（四）辅助器具精准适配服务坚持“精准评估、按需适配、免费适配、规范发放”原则，全面落实残疾人辅助器具适配服务。一是拓宽适配品类，涵盖基本型辅助器具、功能性辅助器具、特殊适配器具，包括轮椅、拐杖、助行器、助视器、助听器、矫形器、假肢、生活辅助器具、康复训练器具等各类适配产品。二是规范适配流程，由专业人员根据残疾人残疾状况、身体参数、生活需求进行个性化适配评估，精准确定辅助器具型号、规格、功能，杜绝盲目适配、重复适配。三是强化适配服务，对行动不便的重度残疾人、高龄残疾人提供上门评估、上门适配、上门安装调试服务，同步讲解器具使用方法、保养维护技巧、安全注意事项。四是做好器具回访，定期回访残疾人器具使用情况，对损坏、失效、不适配的辅助器具及时更换、维修，确保辅助器具切实发挥功能作用，最大限度弥补残疾人功能缺损。（五）社区居家康复服务聚焦行动不便、无法前往机构接受康复服务的重度残疾人、高龄残疾人、卧床残疾人，大力推进社区、居家精准康复服务。依托乡镇（街道）综合养老服务中心、社区康复站、村卫生室，搭建基层康复服务阵地，配备基础康复设备、器材，安排专职康复人员、社区康复协调员、签约医生常态化开展上门康复服务。重点开展居家功能训练、肢体按摩、体位护理、康复指导、健康监测、心理关怀、生活适配指导等服务，制定居家康复月度、季度服务计划，明确上门服务频次，建立居家康复服务台账，详细记录服务时间、服务内容、服务成效。同时，常态化开展残疾人家庭无障碍改造指导，结合残疾人生活需求，针对性优化居家生活环境，降低生活障碍，提升居家生活质量。（六）康复医疗与健康保障服务深化医康融合，打通医疗康复与基本康复服务衔接通道。联动辖区医疗机构、康复专科医院，为残疾人提供康复诊断、康复治疗、术后康复、慢性病管理、并发症防控等一体化康复医疗服务。针对脑卒中后遗症、骨关节损伤、术后功能障碍等残疾人群体，开展专业化康复医疗干预，制定阶段性康复治疗方案，持续改善身体功能。落实残疾人医保报销、医疗救助、康复补贴等政策，简化残疾人康复就医、报销流程，减轻残疾人医疗康复经济负担。同时，常态化开展残疾人健康体检、康复义诊、健康科普活动，普及残疾预防、康复保健、慢性病防控知识，提升残疾人自我健康管理能力，从源头降低残疾加重、二次残疾风险。（七）心理疏导与社会支持服务针对残疾人普遍存在的自卑、焦虑、抑郁、社交障碍等心理问题，常态化开展心理康复服务。组建由心理咨询师、社会工作者、康复师组成的服务队伍，通过入户走访、一对一谈心、团体辅导、线上咨询等方式，为残疾人提供个性化心理疏导、情绪调节、压力缓解服务，帮助残疾人树立积极乐观的生活心态。定期开展残疾人社交联谊、康复交流、技能培训、文体活动，搭建残疾人交流互动平台，引导残疾人走出家庭、融入社会。同时，加强残疾人家庭支持服务，开展家属培训、家庭关爱活动，引导家属做好残疾人日常照料、情感陪伴，营造良好的家庭康复氛围。五、实施步骤本次精准康复服务行动分四个阶段有序推进，全程闭环管理、分步落实、稳步提质，确保各项工作落地见效。（一）动员部署与摸排建档阶段（第一阶段）召开专项工作部署会议，传达精准康复服务工作政策要求，解读实施方案内容，明确各部门、各岗位工作职责、工作任务、时间节点。组建专项工作队伍，开展业务培训，提升工作人员政策理解能力、摸排实操能力、服务规范能力。全面开展辖区残疾人康复需求拉网式摸排，覆盖所有持证残疾人、疑似残疾人、适龄残疾儿童，逐户、逐人核实基本信息、残疾状况、康复需求、服务意愿，杜绝漏排、错排、重复排查。同步建立残疾人精准康复服务台账和电子档案，分类梳理服务对象、服务需求、服务优先级，动态录入残疾人康复服务信息系统，形成完整的需求数据库，为后续精准服务开展奠定基础。（二）精准评估与方案制定阶段（第二阶段）依托专业康复机构、医疗机构评估团队，对摸排建档的所有服务对象开展专业化精准康复评估，区分残疾类别、残疾等级、功能障碍程度，精准界定适配的康复服务项目。针对每一位残疾人的评估结果，结合其年龄、身体状况、家庭条件、康复意愿，量身制定个性化、可落地、可评估的康复服务方案，明确服务周期、服务频次、服务内容、服务目标、责任人员。对重度残疾、多重残疾、残疾儿童等重点对象进行重点评估、重点研判，优化专属服务方案，确保服务精准适配、对症有效。完成所有服务对象方案制定、审核、归档工作，实现一人一方案、一人一台账。（三）全面实施与精准服务阶段（第三阶段）按照既定服务方案和工作台账，全面推进各项精准康复服务落地实施。统筹定点康复机构、基层服务站点、医疗机构、志愿服务队伍，分工负责、协同配合，分类开展残疾儿童康复救助、成年人康复训练、辅助器具适配、居家社区康复、心理疏导、健康保障等各项服务。严格执行康复服务标准、操作规范，细化服务流程，做好服务过程记录、资料留存，确保每一项服务有据可查、全程可溯。建立常态化服务调度机制，定期梳理工作进展，及时解决服务推进过程中存在的问题，针对服务推进滞后、需求对接不畅、服务质量不达标等问题及时整改，保障服务有序高效推进。重点强化重点群体服务保障，做到优先服务、重点保障、全程跟进，确保应享尽享、不漏一人。（四）督查验收与总结提升阶段（第四阶段）开展全方位自查自纠、督查验收工作，对照工作目标、服务标准、任务清单，逐项核查康复服务覆盖率、服务完成率、群众满意度、资料完整性。通过入户回访、电话抽查、实地核查、系统比对等方式，全面核查服务落实情况，重点排查虚假服务、漏服务、服务不规范等问题，对发现的问题建立整改台账，限期闭环整改。全面梳理本次精准康复服务行动工作成效、亮点经验、存在问题、短板弱项，系统总结工作成效，完善工作机制。同时，广泛收集残疾人及家属意见建议，结合实际优化康复服务内容、服务方式、服务流程，健全常态化精准康复服务长效机制，持续提升康复服务质量和水平。六、责任分工建立分级负责、分工明确、协同联动的工作责任体系，细化各部门、各乡镇（街道）、服务机构工作职责，压实工作责任，形成工作合力。（一）残联部门作为精准康复服务工作牵头单位，负责统筹协调整体工作，制定工作细则、推进计划，组织开展业务培训、工作调度、督导检查。牵头开展残疾人康复需求摸排、评估、建档、台账管理，统筹康复服务机构准入、监管、考核，落实残疾儿童康复救助、辅助器具适配、康复服务补贴等政策。负责康复服务信息系统维护、数据统计上报、资料归档、宣传引导工作，协调解决工作推进中的重点难点问题，牵头开展服务质量验收、满意度测评。（二）卫生健康部门负责统筹医疗机构、基层卫生室、康复医疗资源参与精准康复服务工作，指导医疗机构开展残疾人康复诊断、康复治疗、功能评估、健康体检、残疾预防等工作。推进医康融合发展，规范医疗康复服务流程和技术标准，组织医护人员、康复医师参与基层康复指导、入户服务、业务培训。负责做好残疾人慢性病管理、并发症防控、术后康复指导，普及康复健康知识，从源头防控残疾加重和二次残疾。（三）财政部门负责精准康复服务资金保障，统筹落实中央、省、市残疾人事业发展补助资金及本级配套资金，保障康复训练、辅助器具适配、上门服务、人员培训、设备购置等各项工作经费。规范资金管理使用，严格执行资金拨付、监管、审计制度，确保资金专款专用、规范高效使用，杜绝挤占、挪用、截留资金等问题。配合残联、审计部门开展资金使用核查、绩效评价工作。（四）教育部门负责统筹特殊教育学校、普通学校资源教室，做好在校残疾学生康复教育、融合教育工作。配合开展适龄残疾儿童少年康复需求摸排、评估、救助工作，将康复训练与教育教学深度融合，为残疾学生提供校园康复训练、心理辅导、技能培养服务。做好残疾儿童入学衔接、教育帮扶工作，助力残疾儿童全面发展。（五）民政部门负责将精准康复服务与社会救助、养老服务、社区治理深度融合，依托社区服务阵地、养老服务机构，为特困、低保、高龄残疾人提供兜底康复服务和生活帮扶。配合开展困难残疾人摸排识别，落实困难残疾人帮扶政策，统筹社会组织、社工力量参与残疾人心理疏导、家庭关爱、社会融入等支持性服务。（六）医保部门负责落实残疾人医疗康复医保报销政策，优化残疾人康复就医、报销流程，扩大康复医疗报销范围，提高报销比例。做好残疾人康复医疗费用结算、医保救助工作，减轻残疾人康复医疗经济负担，保障残疾人享有便捷、高效的医保康复保障。（七）乡镇（街道）、村（社区）乡镇（街道）负责辖区精准康复服务具体落地实施，组织开展入户摸排、需求核实、政策宣传、服务对接、日常监管，统筹辖区基层阵地、工作人员开展常态化康复服务。村（社区）负责常态化走访辖区残疾人，动态更新康复需求信息，对接康复服务资源，协助开展上门服务、政策宣讲、家属引导，做好基层康复服务兜底保障工作。每个社区（村）配备至少1名康复协调员，专职负责残疾人康复日常工作。（八）定点康复服务机构严格按照服务标准、技术规范和个性化服务方案，保质保量完成各项康复服务任务，规范服务流程、留存服务资料、完善服务档案。加强康复人员专业培训，提升服务能力，及时反馈服务过程中发现的问题，配合主管部门开展督导检查、满意度调查、工作验收，确保康复服务专业、规范、有效。七、保障措施（一）组织保障成立由政府分管领导任组长，残联、卫健、财政、民政、教育、医保等相关部门主要负责人为成员的残疾人精准康复服务工作领导小组，统筹推进各项工作落地。领导小组下设办公室在残联，负责日常统筹调度、方案落实、数据汇总、督导考核。建立定期调度、联席会议制度，每月召开工作推进会，通报工作进展，研判存在问题，部署重点任务，统筹协调解决工作推进中的难点堵点问题，确保各项工作有序推进、落地见效。各相关部门、各乡镇（街道）同步成立工作专班，细化工作方案，压实工作责任，构建一级抓一级、层层抓落实的工作格局。（二）资金保障健全多元化资金保障机制，统筹中央、省级、市级残疾人事业发展补助资金，足额落实本级财政配套资金，全面保障精准康复服务、辅助器具适配、康复培训、设备购置、上门服务补助等各项工作经费。严格执行专项资金管理办法，实行专款专用、专项核算，规范资金拨付、使用、监管全流程。建立资金绩效评价机制，定期开展资金使用核查、审计监督，对资金使用不规范、落实不到位的单位严肃追责问责，确保每一笔资金都精准用于残疾人康复服务工作，切实提升资金使用效益。依托社会保障卡居民服务“一卡通”渠道规范资金发放，确保资金直达受益对象。（三）队伍保障构建“专业康复师+基层协调员+医护人员+社工志愿者”的复合型康复服务队伍。常态化开展康复政策、专业技能、服务规范培训，定期组织业务培训、实操演练、交流学习活动，全面提升工作人员政策掌握度、专业实操能力、服务规范化水平。健全基层康复协调员队伍，明确岗位职责，落实工作待遇，稳定基层工作队伍。鼓励医护人员、专业康复人才下沉基层，参与残疾人精准康复服务，支持社会组织、志愿者参与康复关爱、辅助服务，充实基层康复服务力量，全面夯实康复服务人才基础。（四）阵地保障完善市、乡、村三级康复服务阵地体系，升级改造乡镇（街道）康复服务站、村（社区）康复服务点，配齐康复训练器械、辅助器具、办公设备，完善服务功能。推动医疗机构康复科室、特殊教育学校康复阵地、社区养老服务阵地资源共享、互联互通，整合各类康复服务资源，实现阵地共用、资源共享、服务共建。规范基层康复阵地运营管理，明确服务时间、服务内容、服务标准，确保基层康复阵地常态化开放、规范化服务，打通残疾人康复服务“最后一公里”。（五）制度保障健全精准筛查、评估建档、服务实施、质量监管、回访考核、动态更新全链条工作制度，规范康复服务流程、服务标准、档案管理。建立残疾人康复需求动态更新机制，每季度开展一次需求复核、台账更新，及时跟进残疾人康复需求变化。完善服务质量监管制度，实行常态化督查、随机抽查、入户回访，严厉杜绝虚假服务、应付服务、违规服务。建立考核奖惩机制，将精准康复服务工作纳入相关部门、乡镇（街道）年度绩效考核内容，细化考核指标，强化结果运用，倒逼工作落实。（六）宣传保障多渠道、全方位开展残疾人精准康复政策宣传工作，通过政务公众号、村社公告栏、入户宣讲、短视频、政策手册、专题讲座等多种形式，广泛宣传残疾人康复救助、辅助器具适配、医保报销、居家康复等惠民政策。普及残疾预防、康复保健、居家训练知识，提升残疾人及家属政策知晓率、康复参与积极性。及时总结推广精准康复服务工作亮点、典型经验、先进案例，营造全社会关心、支持、参与残疾人康复事业的良好氛围。八、监督考核与质量管控（一）常态化督导检查领导小组办公室牵头组建专项督查组，采取定期检查、随机抽查、实地核查、入户回访相结合的方式，常态化开展精准康复服务工作督导检查。重点核查需求摸排全覆盖情况、服务方案制定情况、服务落地落实情况、资料台账完善情况、资金使用规范情况、群众满意度情况。对督查发现的问题，建立问题清单、责任清单、整改清单，明确整改时限、整改责任人，实行销号管理，确保问题整改到位。（二）严格绩效考核评价将残疾人精准康复服务工作纳入各相关部门、乡镇（街道）年度民生实事绩效考核核心内容，细化考核指标、量化考核标准，重点考核服务覆盖率