梅毒诊疗指南(2023年版)

梅毒诊疗指南(2023年版)一、病因与流行病学梅毒是由苍白密螺旋体苍白亚种（简称梅毒螺旋体，TP）感染引起的慢性、系统性性传播疾病，可侵犯全身多器官多系统，造成不可逆的组织损伤，也可长期潜伏无症状。根据中国疾病预防控制中心2023年发布的法定传染病监测数据，2022年我国报告梅毒发病数468178例，发病率为33.3/10万，其中隐性梅毒占比约47%，一期梅毒占23%，二期梅毒占21%，晚期梅毒及胎传梅毒占比不足9%，胎传梅毒报告发病率约0.51/10万活产儿，整体发病仍呈高位流行态势。TP体外抵抗力极弱，不耐热，4℃环境下可存活48小时，干燥、煮沸、常用消毒剂均可迅速将其杀灭，主要传播途径包括：①性接触传播：为主要传播途径，占所有感染的95%以上，未治疗的感染者在感染后1年内传染性最强，随病期延长传染性逐渐降低，感染超过4年一般无传染性；肛交、无保护性接触感染风险显著高于阴道性交，男男同性性行为（MSM）人群感染率是普通人群的10倍以上。②垂直传播：妊娠各阶段TP均可通过胎盘传播给胎儿，孕早期感染胎儿传播风险可达80%以上，未治疗的一期梅毒孕妇，约100%会造成胎儿感染，50%可发生流产、死胎或新生儿死亡，孕晚期感染也可导致早产、胎传梅毒。③血液传播：多见于共用针具吸毒、不安全侵入性操作，目前因无偿献血常规筛查TP，输血传播已极为罕见。④间接接触传播：偶可通过接触污染的衣物、用具、医疗器械发生，占比不足1%。性活跃人群（15~49岁）、多个性伴侣者、MSM、HIV感染者、性工作者为梅毒感染高危人群。二、分型与分期1.获得性（后天）梅毒：根据感染病程分为：①早期梅毒：感染病程＜2年，包括一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏梅毒；②晚期梅毒：感染病程＞2年，包括三期皮肤黏膜骨梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、晚期潜伏梅毒。2.胎传（先天）梅毒：根据发病年龄分为：①早期胎传梅毒：发病年龄＜2岁；②晚期胎传梅毒：发病年龄＞2岁；③胎传潜伏梅毒：无临床症状，仅血清学阳性。3.潜伏梅毒：无任何临床症状与体征，仅梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，排除假阳性即可诊断，病程不清者按晚期梅毒管理。三、临床表现（一）获得性梅毒1.一期梅毒：潜伏期2~4周，平均3周，主要表现为硬下疳和近卫淋巴结肿大。硬下疳好发于外生殖器部位，男性多见于冠状沟、龟头、包皮，女性多见于大小阴唇、宫颈，MSM多见于肛周、直肠，少见部位可见于口唇、乳房、手指。典型硬下疳为单发、圆形或椭圆形边界清晰的溃疡，直径1~2cm，基底呈肉红色，触之有软骨样硬度，无疼痛及压痛，表面有少量浆液性渗出物，其中含有大量TP，传染性极强。硬下疳出现1~2周后，同侧腹股沟近卫淋巴结出现无痛性肿大，质地较硬，不融合、不化脓。硬下疳不经治疗可在3~8周内自然消退，不留瘢痕或遗留浅褐色萎缩瘢痕。2.二期梅毒：硬下疳消退后3~4周（感染后7~10周），TP经淋巴系统进入血液循环播散全身，出现系统性损害。①皮肤黏膜损害：为最主要表现，特点是泛发对称、皮疹多样、不痒不痛、传染性强、愈后不留瘢痕。常见类型包括：斑疹性梅毒疹（玫瑰疹），为泛发的铜红色斑疹，掌跖部位梅毒疹具有特征性，表现为掌跖部位铜红色脱屑性斑疹；丘疹性梅毒疹，可发生于全身各处，部分融合成斑块；扁平湿疣，好发于肛周、外生殖器等潮湿部位，为扁平隆起的湿性丘疹，表面糜烂，含有大量TP；黏膜损害，表现为口腔、生殖器黏膜的灰白色黏膜斑，表面渗出；另外还可出现虫蚀样脱发、甲床炎等。②系统性损害：约半数患者出现全身浅表淋巴结无痛性肿大，还可出现骨膜炎、关节炎、虹膜睫状体炎、脑膜炎、肝炎、肾小球肾炎等，多数症状轻微，经治疗可消退。二期梅毒损害不经治疗可在2~12周内自然消退，进入潜伏状态，治疗不充分或免疫力低下者可出现二期复发梅毒，多发生于感染后2年内，皮损局限、不对称，传染性较初发二期梅毒低。3.三期梅毒：约30%未规范治疗的感染者在感染2年后进展为三期梅毒，皮肤黏膜破坏性大，可累及心血管、神经系统，造成不可逆损伤，甚至死亡。①皮肤黏膜梅毒：最常见为树胶肿，好发于小腿，初发为皮下结节，逐渐增大破溃，流出树胶样坏死组织，愈后遗留萎缩性瘢痕；近关节结节为发生于肘、膝、骶关节等大关节附近的皮下硬结，无疼痛，生长缓慢。②心血管梅毒：多发生于感染后10~20年，占晚期梅毒的10%左右，主要表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄、主动脉瘤，严重者可出现主动脉瘤破裂死亡。③神经梅毒：可发生于梅毒感染任何阶段，约10%的晚期梅毒会出现神经梅毒，目前无症状神经梅毒占比超过50%，仅表现为脑脊液异常，无临床症状；有症状神经梅毒分为：脑膜梅毒（头痛、发热、颅神经麻痹）、脑膜血管梅毒（偏瘫、失语、癫痫）、实质性神经梅毒（脊髓痨表现为下肢感觉异常、闪电样疼痛、共济失调；麻痹性痴呆表现为精神异常、认知功能下降、癫痫发作）。（二）胎传梅毒1.早期胎传梅毒：多在出生后2周内发病，主要表现为早产、低出生体重、肝脾大（90%以上患儿出现）、黄疸、贫血、血小板减少；皮肤黏膜损害可出现水疱大疱性皮损、扁平湿疣、鼻炎鼻塞，严重者出现鼻黏膜溃疡、鼻梁塌陷；还可出现骨软骨炎、骨膜炎，导致患儿肢体疼痛、活动受限；约40%合并神经梅毒。2.晚期胎传梅毒：出生2岁后发病，典型表现为哈钦森三联征：哈钦森齿（上门齿发育不良，切缘中间呈新月形缺损）、间质性角膜炎、神经性耳聋；其他表现包括马鞍鼻、胫骨刀状畸形、胸锁骨关节增厚、马鞍鼻、脑积水等。3.胎传潜伏梅毒：无临床症状，仅梅毒血清学阳性。四、实验室检查1.病原学检测：①暗视野显微镜检查：取硬下疳、扁平湿疣渗出液或淋巴结穿刺液，可观察到运动活跃的TP，是早期梅毒的确诊方法，灵敏度约80%。②TP核酸扩增（PCR）检测：检测组织、渗出液、脑脊液中TPDNA，灵敏度和特异性可达95%以上，适用于疑难病例、神经梅毒、胎传梅毒的诊断。2.血清学检测：分为非特异性TP抗体试验和特异性TP抗体试验两类：①非特异性试验：包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、性病研究实验室试验（VDRL），检测的是抗心磷脂抗体，滴度与疾病活动性相关，主要用于筛查、疗效判断、复发再感染监测，一期梅毒硬下疳出现后1~2周才会转阳，极早期可出现假阴性。②特异性试验：包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫试验、胶体金快速试验，检测的是抗TP特异性抗体，是梅毒的确诊试验，感染后多数终身阳性，约10%~20%的早期梅毒经规范治疗后5年内可转阴。血清学假阳性可见于：急性假阳性见于妊娠、风疹、疟疾、传染性单核细胞增多症，多为低滴度，3个月内转阴；慢性假阳性见于系统性红斑狼疮、硬皮病等自身免疫病、恶性肿瘤、老年人，80岁以上老年人特异性试验假阳性率可达10%，需结合病史鉴别。3.脑脊液检查：怀疑神经梅毒者均需行腰穿检查，诊断参考指标：脑脊液白细胞计数≥10×10^6/L、蛋白定量＞500mg/L、脑脊液VDRL/RPR阳性，脑脊液VDRL特异性接近100%，但敏感性较低，阴性不能排除神经梅毒，需结合细胞蛋白改变及临床情况综合判断。五、诊断诊断需结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合判断：1.一期梅毒：硬下疳+暗视野显微镜或PCR检测到TP，或梅毒特异性抗体+非特异性抗体阳性，极早期非特异性抗体阴性者，需2周后复查。2.二期梅毒：多形性泛发无痛性皮疹+全身淋巴结肿大，梅毒血清学阳性，渗出物可检测到TP。3.晚期梅毒：病程超过2年，皮肤黏膜树胶肿或心血管/神经系统损害，梅毒血清学阳性，特异性抗体多持续阳性，非特异性抗体多数阳性，少数晚期梅毒可表现为低滴度阳性。4.潜伏梅毒：无临床症状及体征，梅毒血清学阳性，脑脊液检查正常，排除假阳性。5.神经梅毒：梅毒血清学阳性，脑脊液白细胞≥10×10^6/L、蛋白升高，伴或不伴神经系统临床表现，排除其他中枢神经系统疾病即可诊断，脑脊液VDRL阳性可确诊。6.胎传梅毒：母亲有梅毒史，符合以下任意一项即可确诊：①皮损、胎盘或脐带中检测到TP；②婴儿非特异性抗体滴度≥母亲滴度的4倍；③婴儿特异性IgM抗体阳性；婴儿出生后特异性抗体阳性，滴度低于母亲4倍者，需每3个月复查，18个月后特异性抗体仍阳性即可确诊，母亲特异性抗体可通过胎盘，一般12~16个月可自然转阴。六、治疗（一）治疗原则早诊断、早治疗、疗程规则、剂量足够，疗后规律随访，性伴侣同查同治；TP对青霉素始终无耐药报道，青霉素为首选治疗药物。（二）各分期治疗方案1.早期梅毒（一期、二期、病程＜2年的潜伏梅毒）：①推荐方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1次。②替代方案：普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续15天，总量1200万U；青霉素过敏者可选择：头孢曲松1g/d，静脉滴注或肌内注射，连续10~14天；或多西环素100mg，口服，每日2次，连续15天；或米诺环素100mg，口服，每日2次，连续15天；红霉素500mg，口服，每日4次，连续15天，红霉素疗效较差，仅作为备选。2.晚期梅毒（三期皮肤黏膜骨梅毒、病程＞2年或病程不明的潜伏梅毒）：①推荐方案：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次，总量720万U。②替代方案：普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续20天，总量1600万U，必要时间隔2周重复1个疗程；青霉素过敏者：多西环素100mg，口服，每日2次，连续30天；或米诺环素100mg，口服，每日2次，连续30天；红霉素500mg，口服，每日4次，连续30天。3.心血管梅毒：治疗前需预防吉海反应，治疗前1天开始口服泼尼松10mg，每日2次，连续3天；①推荐方案：普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续15天为1个疗程，共2个疗程，疗程间隔2周，避免大剂量单次苄星青霉素给药诱发严重吉海反应。②替代方案：青霉素过敏者用多西环素100mg，口服，每日2次，连续30天。合并心力衰竭者先控制心衰，再行抗梅毒治疗。4.神经梅毒：同样需预防吉海反应，方案同前：①推荐方案：水剂青霉素G1800~2400万U/d，分3~4次静脉滴注，连续10~14天，疗程结束后给予苄星青霉素G240万U，肌内注射，每周1次，共3次。②替代方案：普鲁卡因青霉素G240万U/d，肌内注射，同时口服丙磺舒0.5g，每日4次，连续10~14天，疗程结束后继以苄星青霉素G240万U，每周1次，共3次；青霉素过敏者给予头孢曲松1g/d，静脉滴注，连续14天，后续续用苄星青霉素治疗，头孢曲松无效者可行青霉素脱敏治疗。5.妊娠梅毒：所有孕妇首次产检需行梅毒筛查，高危人群孕28周、分娩前复查；方案根据梅毒分期同非妊娠人群，禁用四环素、多西环素、米诺环素；①推荐方案：早期梅毒予苄星青霉素240万U1次，晚期梅毒予苄星青霉素240万U每周1次共3次。②青霉素过敏者：给予头孢曲松1g/d，肌内注射或静脉滴注，连续10天；或红霉素500mg，每日4次口服，早期连续15天，晚期连续30天，红霉素无法有效预防胎传梅毒，分娩后婴儿需按胎传梅毒规范治疗，产妇分娩后需更换为多西环素补充完成疗程；妊娠梅毒治疗后每个月复查非特异性滴度，孕早期治疗后孕晚期滴度仍升高4倍者需重复治疗一个疗程。6.胎传梅毒：①推荐方案：水剂青霉素G10~15万U/(kg·d)，出生7天内予5万U/kg每12小时1次静脉滴注，出生7天后予5万U/kg每8小时1次静脉滴注，总疗程10~14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg·d)，肌内注射，连续10~14天；脑脊液正常者也可予苄星青霉素G5万U/kg，单次肌内注射。所有胎传梅毒均需排查神经梅毒，规范完成治疗。（三）吉海反应的处理吉海反应为大量TP死亡释放毒素引起的急性过敏反应，多发生于首剂治疗后24小时内，表现为发热、头痛、肌痛、心动过速，严重者可诱发主动脉瘤破裂、癫痫发作，预防为首剂治疗前1天口服泼尼松10mg每日2次，连续3天，发生后予退热、补液等对症处理，严重者予糖皮质激素治疗。七、随访与管理1.早期梅毒：治疗后第1年每3个月复查1次，第2年每半年复查1次，第3年末复查1次，随访内容包括临床症状观察、非特异性抗体滴度检测；治疗有效表现为滴度逐渐下降，早期梅毒多在6个月内下降≥4倍，12个月内转阴。2.晚期梅毒：随访至少3年，第1年每3个月复查1次，第2年每半年复查1次，以后每年复查1次，神经梅毒每半年复查脑脊液，直到脑脊液细胞计数及蛋白恢复正常，脑脊液VDRL转阴。3.复发与再感染处理：随访中滴度较最低点升高4倍，或临床症状复发，排除再感染后为复发，需复治，复治方案为晚期梅毒方案，同时需检查脑脊液排除神经梅毒。4.血清固定：规范治疗后非特异性滴度持续≥2年不转阴，排除神经梅毒、心血管梅毒、再感染后即可诊断，早期梅毒血清固定发生率约1%~5%，晚期约15%~25%，一般无需重复治疗，每年随访一次即可，心理压力较大者可予一个疗程抗梅毒治疗，不建议反复多次治疗。八、特殊人群处理1.HIV合并梅毒：HIV感染者梅毒感染风险是普通人群的5倍，更容易发生神经梅毒，更容易出现血清学假阴性或滴度不下降，所有HIV合并梅毒均需行腰穿排查神经梅毒，CD4+T细胞＜200个/μl或脑脊液异常者按神经梅毒方案治疗，无症状早期梅