泌尿外科临床诊疗指南

泌尿外科临床诊疗指南一、泌尿外科常见疾病诊断标准（一）良性前列腺增生（BPH）1.诊断依据临床表现：50岁以上男性出现下尿路症状（LUTS），包括储尿期症状（尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多）、排尿期症状（排尿踌躇、排尿困难、间断排尿）、排尿后症状（排尿不尽、尿后滴沥）；国际前列腺症状评分（IPSS）0~35分，生活质量评分（QoL）0~6分。流行病学数据显示，50~60岁男性BPH发病率约为50%，80岁以上发病率超过80%。体格检查：直肠指检（DRE）可触及增大前列腺，中央沟变浅或消失，需初步排查前列腺癌。辅助检查：血清前列腺特异性抗原（PSA）正常值<4ng/ml，PSA>4ng/ml需排除前列腺癌；超声检查测量前列腺体积，计算公式为体积=长径×宽径×厚径×0.52，体积>30ml提示前列腺增生；尿流率检查：最大尿流率（Qmax）<15ml/s提示排尿不畅，<10ml/s提示存在梗阻。2.鉴别诊断：需与前列腺癌、神经源性膀胱、膀胱颈挛缩、尿道狭窄鉴别，前列腺穿刺活检可排除前列腺癌，尿动力学检查可鉴别神经源性膀胱。（二）泌尿系结石1.诊断依据临床表现：肾输尿管结石典型表现为肾绞痛，腰部或肋脊角叩痛，伴镜下或肉眼血尿；膀胱结石典型表现为排尿突然中断、疼痛放射至远端尿道，改变体位后可恢复排尿；尿道结石表现为排尿困难、点滴状排尿伴尿痛。数据显示，我国泌尿系结石发病率为1%~5%，南方地区高达5%~10%，年新发发病率约为150~200/10万人，复发率10年高达50%。辅助检查：超声为首选筛查方法，可发现直径>2mmX线透光结石；泌尿系平片（KUB）可发现90%以上不透X线结石，静脉尿路造影（IVU）可明确结石位置、评估肾脏功能；CT平扫敏感性达95%~100%，可发现直径<1mm的结石，是诊断泌尿系结石的金标准。结石成分分析：草酸钙结石最常见，占70%~80%，磷酸钙/磷酸镁铵结石占10%~15%，尿酸结石占5%~10%，胱氨酸结石<1%。2.鉴别诊断：需与急性阑尾炎、异位妊娠破裂、卵巢蒂扭转、胆道结石鉴别，结合影像学检查可明确。（三）前列腺癌1.诊断依据高危因素：年龄>50岁、年龄>45岁且有前列腺癌家族史、携带BRCA2基因突变的男性、PSA>1ng/ml的40岁以上男性，需定期筛查。我国前列腺癌发病率逐年升高，2020年新发病例约11.5万，死亡率位居男性恶性肿瘤第6位。筛查：血清PSA检测，PSA<1ng/ml发生前列腺癌的概率<0.5%，PSA1~3ng/ml概率约为4.5%，PSA4~10ng/ml概率约为25%，PSA>10ng/ml概率超过50%；直肠指检发现前列腺结节需进一步检查。确诊：经直肠前列腺穿刺活检，是前列腺癌诊断的金标准，穿刺针数推荐系统12针穿刺，对可疑病灶可增加靶向穿刺。Gleason评分分级：Gleason2~6分低危，7分中危，8~10分高危。分期：TNM分期，T1期为临床不能触及肿瘤，T2期肿瘤局限于前列腺内，T3期肿瘤突破前列腺包膜，T4期肿瘤侵犯邻近器官（膀胱颈、直肠、盆壁等）；N1提示区域淋巴结转移，M1提示远处转移，最常见转移部位为骨。2.鉴别诊断：需与BPH、前列腺炎导致PSA升高鉴别，穿刺活检可明确。（四）膀胱癌1.诊断依据临床表现：最常见症状为无痛性肉眼血尿，约85%的患者表现为间歇性全程肉眼血尿，合并感染可出现尿频、尿急、尿痛。我国膀胱癌发病率位居男性泌尿生殖系统肿瘤第1位，男女发病率约为4:1，吸烟是最明确的危险因素，可使发病风险升高2~4倍。辅助检查：尿液脱落细胞学检查，敏感性约40%~60%，特异性可达90%以上；荧光原位杂交（FISH）敏感性可达80%以上；超声可发现直径>1cm的膀胱肿瘤；膀胱镜检查+活检是诊断膀胱癌的金标准，可直接观察肿瘤位置、大小、形态、数目，并取组织明确病理。CTU（CT尿路成像）可评估肿瘤浸润深度、有无淋巴结转移，同时排查上尿路肿瘤。2.分期：非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）占70%~80%，包括Ta、T1、Tis期；肌层浸润性膀胱癌（MIBC）占20%~30%，为T2期及以上。病理类型：尿路上皮癌占90%以上，鳞癌、腺癌占不足10%。（五）肾细胞癌1.诊断依据临床表现：目前约60%的肾细胞癌为无症状体检发现，典型三联征（腰痛、肉眼血尿、腹部肿块）仅占不足10%，副肿瘤综合征可表现为高血压、红细胞增多症、高血钙、消瘦等。我国肾细胞癌发病率约为3.8/10万人，发病高峰年龄为50~70岁，吸烟、肥胖、高血压是明确危险因素。辅助检查：超声为首选筛查方法，典型肾癌表现为实性低回声占位；增强CT是诊断肾癌的金标准，肾癌典型表现为动脉期肿瘤强化明显，静脉期强化程度低于正常肾实质（快进快出）；MRI对鉴别血管平滑肌脂肪瘤、淋巴瘤等有优势。2.分期：常用Robson分期和TNM分期，T1期肿瘤局限于肾内，直径≤7cm为T1a，>7cm为T1b；T2期肿瘤局限于肾内直径>10cm；T3期肿瘤侵犯肾静脉或肾周组织，未超出Gerota筋膜；T4期肿瘤侵犯Gerota筋膜或邻近器官。二、泌尿外科常见疾病治疗原则与方案（一）良性前列腺增生根据IPSS评分、前列腺体积、Qmax，结合并发症选择治疗方案：1.观察等待：适用于IPSS评分≤7分，无明显并发症的患者，每年随访1次，内容包括IPSS评分、尿流率、PSA、超声。研究显示，轻度BPH患者观察等待5年，仅约10%需要进一步干预。2.药物治疗α1受体阻滞剂：适用于有明显下尿路症状的患者，常用药物为坦索罗辛0.2mgqd，特拉唑嗪2mgqd，起效快，用药后1~3天即可改善症状，不良反应包括体位性低血压、逆行射精。5α-还原酶抑制剂：适用于前列腺体积>30ml、PSA>1.5ng/ml的患者，常用非那雄胺5mgqd，度他雄胺0.5mgqd，可缩小前列腺体积20%~30%，降低PSA50%，减少急性尿潴留发生风险约50%，需长期用药，起效时间约3~6个月，不良反应包括勃起功能障碍、性欲减退、射精障碍，发生率约3%~5%。联合治疗：α1受体阻滞剂联合5α-还原酶抑制剂，适用于前列腺体积增大、症状较重的患者，长期研究显示可显著降低疾病进展风险。M受体拮抗剂/β3受体激动剂：合并膀胱过度活动症（OAB）的患者，可联合索利那新5mgqd或米拉贝隆50mgqd，改善储尿期症状。3.手术治疗绝对适应证：反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、合并膀胱结石、继发上尿路积水伴肾功能损害。相对适应证：药物治疗效果不佳、IPSS评分>20分、Qmax<10ml/s、合并腹股沟疝等。手术方案：经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗BPH的金标准，适用于体积30~80ml的前列腺；经尿道前列腺剜除术（HoLEP/TUEP）适用于任何体积的前列腺，剜除术后1年IPSS评分改善优于TURP，复发率更低，中长期疗效确切；开放前列腺摘除术仅适用于体积>150ml、合并巨大膀胱结石的患者，目前已较少应用。（二）泌尿系结石根据结石大小、位置、成分、肾功能选择治疗方案：1.保守治疗：适用于直径<6mm、表面光滑、无明显梗阻感染的结石，排石成功率约为80%~90%。方案：多饮水，每日尿量维持在2000~3000ml；适当运动；疼痛发作时使用非甾体类抗炎药（双氯芬酸钠栓50~100mg纳肛）、阿片类镇痛药解痉止痛；α1受体阻滞剂坦索罗辛可松弛输尿管下段平滑肌，提高排石成功率，缩短排石时间。观察2~4周结石未排出者选择有创干预。2.体外冲击波碎石（ESWL）：适用于直径<2cm的肾盂结石、直径<1cm的输尿管上段结石，总体碎石成功率约为70%~90%，重复碎石间隔需>10~14天，同一部位碎石次数不超过3~5次。禁忌证：妊娠、未控制的出血性疾病、严重高血压/糖尿病、结石远端梗阻、重度肾积水肾功能不全。3.输尿管镜碎石取石术（URL）：适用于中下段输尿管结石、ESWL失败的输尿管上段结石，直径<2cm的膀胱结石，碎石成功率超过90%，并发症发生率约为2%~5%，主要为输尿管穿孔、感染、输尿管狭窄。4.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：适用于直径>2cm的肾结石、鹿角形结石、ESWL失败的肾结石，一期碎石成功率约为80%~90%，主要并发症为出血、感染，严重出血需要栓塞治疗比例约为1%~3%，脓毒症发生率约为0.5%~2%。5.开放手术：目前仅用于合并解剖异常需要同期处理、结石合并严重感染需要引流、腔内治疗失败的患者，占所有结石手术比例不足5%。6.预防复发：草酸钙结石患者限制钠盐、草酸摄入，增加枸橼酸摄入；尿酸结石患者碱化尿液，维持pH在6.2~6.9，口服别嘌醇减少尿酸生成；胱氨酸结石患者碱化尿液，口服卡托普利减少胱氨酸排泄。所有患者均需多饮水，保证每日尿量>2500ml。（三）前列腺癌根据危险分层、患者身体状况选择治疗方案：1.主动监测：适用于极低危（PSA<10ng/ml，Gleason评分≤6，肿瘤累及<2个穿刺针，每针肿瘤占比<50%，临床T1c期）、预期寿命<10年的低危患者，每3个月复查PSA，每6~12个月复查直肠指检、前列腺穿刺，疾病进展者转为积极治疗。2.根治性治疗：根治性前列腺切除术（RP）：适用于年龄<75岁、身体状况良好、临床T1~T2期的局限性前列腺癌，预期寿命>10年的患者，可选择腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术，10年肿瘤特异性生存率超过90%，常见并发症包括尿失禁、勃起功能障碍、尿道狭窄。根治性放疗：适用于局限性前列腺癌，对身体状况差不能耐受手术的患者，疗效与根治性手术相当，10年肿瘤特异性生存率相似，不良反应主要为放射性膀胱炎、放射性直肠炎。3.内分泌治疗：是晚期前列腺癌的基础治疗，通过阻断雄激素抑制肿瘤生长，方案包括：去势治疗（手术去势或药物去势，药物去势常用促黄体生成素释放激素类似物LHRHa，每1~6个月给药1次）；抗雄激素药物（比卡鲁胺50mgqd，氟他胺250mgtid）；新型内分泌治疗（阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺），适用于转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）和去势抵抗性前列腺癌（CRPC），可显著延长患者总生存期。4.化疗：适用于转移性去势抵抗性前列腺癌，多西他赛联合泼尼松是一线化疗方案，中位生存期可延长约2~3个月，目前推荐mHSPC高危患者内分泌治疗联合多西他赛化疗。5.**骨转移治疗：常规使用双膦酸盐或地舒单抗预防骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、骨痛放疗），疼痛明显者可予以局部放疗止痛。（四）膀胱癌1.非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：治疗原则为经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）+术后膀胱灌注治疗。TURBT：是标准术式，需要完整切除肿瘤直至肌层，明确病理分期。危险分层：低危（TaG1，单发，直径<3cm，无Tis），中危（除低危和高危以外的NMIBC），高危（T1期、G3、Tis、多发复发TaG1G2、直径>3cm）。灌注治疗：低危患者术后24小时内单次灌注表柔比星或丝裂霉素，后续不需要维持灌注，复发率约为15%~20%；中危患者术后即刻灌注后，维持膀胱灌注1年，可选择卡介苗或化疗药物；高危患者推荐卡介苗膀胱灌注1年，可降低复发率和进展率，复发率约为30%~40%，卡介苗治疗失败的高危患者推荐尽早行根治性膀胱切除术。2.肌层浸润性膀胱癌（MIBC）：根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫是标准治疗，适合身体状况良好、无远处转移的患者，5年总生存率约为50%~60%，尿流改道方式包括回肠通道术、原位新膀胱术，可根据患者情况选择。对于身体状况差不能耐受根治术的患者，可选择保留膀胱的综合治疗，即经尿道膀胱肿瘤切除联合放疗化疗，总生存率略低于根治性手术。转移性膀胱癌：以化疗为主，顺铂联合吉西他滨是一线化疗方案，PD-1/PD-L1免疫抑制剂用于铂类耐药后的二线治疗，可显著延长生存期。（五）肾细胞癌1.手术治疗：是局限性肾癌的首选治疗方案。根治性肾切除术：适用于T2期及以上的肾癌，可选择开放或腹腔镜手术，切除范围包括患肾、肾周脂肪、Gerota筋膜、区域淋巴结，目前不常规切除同侧肾上腺，仅肿瘤侵犯肾上腺或肿瘤位于肾上极靠近肾上腺时切除。肾部分切除术：适用于T1a期（直径≤4cm）的肾癌，对于选择性T1b期（4~7cm）肾癌也可开展，可保留肾功能，长期肿瘤学疗效与根治性肾切除术相当，优先推荐腹腔镜或机器人辅助肾部分切除术。姑息性肾切除：适用于转移性肾癌，可切除原发灶改善全身症状，为后续靶向/免疫治疗创造条件，体能状况良好的患者可选择。2.微创消融治疗：适用于身体状况差不能耐受手术、直径<4cm的单发肾癌，可选择射频消融或冷冻消融，复发率略高于手术，5年肿瘤特异性生存率约为90%左右。3.转移性肾癌的全身治疗：透明细胞癌：低危患者可选择酪氨酸激酶抑制剂（舒尼替尼、培唑帕尼）靶向治疗，中高危患者可选择靶向联合免疫治疗（阿昔替尼联合帕博利珠单抗），或双免疫联合治疗（纳武利尤单抗联合伊匹木单抗），中位总生存期已超过30个月，显著优于单纯靶向治疗。非透明细胞癌：预后差于透明细胞癌，可选择靶向治疗联合免疫治疗。三、泌尿外科围手术期管理规范（一）术前评估1.常规完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、传染病筛查、胸片、心电图，评估心功能，对于年龄>60岁或有心脏病史患者，完善超声心动图、动态心电图；有呼吸系统疾病患者完善肺功能检查，评估手术耐受程度。2.抗凝药物管理：服用华法林的患者，术前3~5天停用，改用低分子肝素桥接治疗，术前12小时停用低分子肝素；服用阿司匹林的患者，低危手术（如经尿道手术）可不停用，心血管高危患者不停用，一般手术术前停用5~7天；新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群）术前1~2天停用，根据肾功能调整停药时间。3.感染防控：术前合并尿路感染患者，需根据尿培养结果应用敏感抗生素控制感染后再手术，避免术后脓毒症发生；腔内手术术前30分钟预防性应用抗