烧伤整形科诊疗指南及操作规范

烧伤整形科诊疗指南及操作规范一、烧伤急性损伤诊疗指南（一）烧伤程度评估1.面积评估：临床通用中国新九分法，成人各部位面积占比为：头颈部9%（发部3%、面部3%、颈部3%），双上肢18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%），躯干27%（前躯干13%、后躯干13%、会阴1%），双下肢46%（双臀5%、双足7%、双小腿13%、双大腿21%）；儿童头颈部面积=9%+(12-年龄)，双下肢面积=46%-(12-年龄)，躯干双上肢面积同成人。小面积烧伤采用手掌法估算，患者本人单手掌面积占体表面积1%。2.深度评估：采用四度五分法分类：①Ⅰ度烧伤：仅损伤表皮角质层，创面红肿热痛、感觉过敏，无水泡，3~7天愈合，不留瘢痕；②浅Ⅱ度烧伤：损伤真皮乳头层，保留生发层，创面出现大水泡，基底潮红，剧痛，1~2周愈合，多遗留色素沉着，无明显瘢痕；③深Ⅱ度烧伤：损伤真皮网状层，创面水泡较小，基底红白相间，痛觉迟钝，3~4周愈合，愈合后遗留增生性瘢痕；④Ⅲ度烧伤：全层皮肤坏死，可累及皮下脂肪，创面呈蜡白、焦黄或炭化，皮革样改变，痛觉消失，无法自行愈合，需手术植皮；⑤Ⅳ度烧伤：损伤深达肌肉、骨骼、内脏器官，创面炭化，必须手术切除坏死组织修复。3.严重程度分类：①轻度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积≤9%；②中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积10%~29%，或Ⅲ度烧伤总面积<10%；③重度烧伤：烧伤总面积30%~49%，或Ⅲ度烧伤总面积10%~19%，或烧伤面积未达上述标准，但合并休克、吸入性损伤、较重复合伤；④特重度烧伤：烧伤总面积≥50%，或Ⅲ度烧伤总面积≥20%。（二）现场急救规范1.脱离热源：迅速扑灭火焰，脱去燃烧或被化学物质浸渍的衣物，禁止患者奔跑呼喊，避免加重头面部和呼吸道损伤；热力烧伤后立即用15~25℃清水冲淋创面15~30分钟，禁止使用冰水，避免二次冻伤。化学烧伤立即脱去污染衣物，大量流动清水持续冲洗创面至少30分钟；生石灰烧伤需先去除创面颗粒再冲洗，避免生石灰遇水产热加重损伤；氢氟酸烧伤冲洗后需局部涂抹葡萄糖酸钙软膏，必要时局部注射葡萄糖酸钙，阻止化学物质向深部骨骼侵蚀。2.生命支持：优先抢救心跳呼吸骤停，立即实施心肺复苏；合并颜面部烧伤、声嘶、咳炭末样痰、呼吸困难者高度怀疑吸入性损伤，需尽早建立人工气道，重度吸入性损伤直接行气管切开，避免气道水肿梗阻致死。3.创面保护：用清洁干燥敷料或纱布覆盖创面，禁止涂抹甲紫、红汞等有色药物，避免影响深度判断，禁止自行挑破水泡、撕脱腐皮。4.转运：重度以上烧伤患者转运前需建立静脉通路，补充晶体液，常规留置尿管，监测尿量，转运过程中保持呼吸道通畅，避免长途颠簸，注意保暖。（三）休克期诊疗规范烧伤后48小时为休克期，需积极补液防治休克，补液方案遵循个体化调整原则：①第一个24小时补液量：每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积，每公斤体重补充胶体液+电解质液共1.5ml（儿童2ml、婴儿3ml），额外补充基础水分2000ml（儿童60~80ml/kg、婴儿100~150ml/kg）；胶体液与电解质液比例为1:2，广泛深度烧伤比例调整为1:1。②输液速度：总液体量的1/2在伤后前8小时输入，剩余1/2在后16小时均匀输入。③第二个24小时补液量：胶体液与电解质液总量为第一个24小时的一半，基础水分量不变。补液监测调整指标：成人维持尿量30~50ml/h，儿童维持尿量1ml/(kg·h)，同时满足心率<120次/分、收缩压>90mmHg、中心静脉压8~12cmH₂O、神志清楚、无明显口渴，提示补液充足，根据监测结果随时调整补液量与速度，避免补液过量或不足。（四）创面处理规范①Ⅰ度烧伤：无需特殊处理，局部冷敷止痛，保持创面干燥即可愈合。②浅Ⅱ度烧伤：水泡完整者保留水泡皮，消毒后抽吸水泡液，用凡士林纱布+银离子敷料包扎，包扎厚度2~3cm，范围超过创周5cm，关节部位制动，隔日换药，1~2周愈合；水泡破溃者去除失活腐皮，碘伏消毒后外用重组人表皮生长因子，包扎换药。③深Ⅱ度烧伤：小面积非功能部位深Ⅱ度烧伤可保守换药，保痂促愈合；功能部位或大面积深Ⅱ度烧伤尽早行削痂植皮，降低瘢痕挛缩发生率。④Ⅲ度、Ⅳ度烧伤：伤后3~5天为切痂最佳时机，大面积烧伤分期切痂，每次切除范围不超过20%体表面积，切痂后立即行自体皮移植，自体皮源不足者采用微粒皮移植联合异体皮/生物敷料覆盖。感染防治：轻中度烧伤不预防性全身使用抗生素，重度以上烧伤休克期可短期使用广谱抗生素，后续根据创面分泌物细菌培养+药敏结果调整用药；创面感染需及时清创引流，去除坏死组织，采用负压封闭引流控制感染。（五）早期康复规范从烧伤急性期开始介入康复，摆放关节功能位：颈部保持中立位、肩关节外展90°、肘关节伸直位、腕关节背伸30°、髋关节伸直位、膝关节伸直位、踝关节背伸90°，预防挛缩；浅度烧伤愈合后即刻开始压力治疗，深度烧伤植皮成活后尽早开展被动关节活动，逐步过渡到主动功能锻炼。二、烧伤后瘢痕与挛缩畸形诊疗指南（一）临床分型与诊断1.增生性瘢痕：发生于创面愈合后1~3个月，瘢痕高出皮面，充血潮红，伴瘙痒疼痛，局限于原创面范围内，1~2年后逐渐软化成熟，充血消退。2.瘢痕疙瘩：瘢痕超出原创面范围，呈浸润性持续生长，不会自行消退，好发于胸骨前、肩背部、耳垂、会阴部，与个体瘢痕体质相关。3.萎缩性瘢痕：创面愈合后瘢痕平坦菲薄，色素减退或沉着，质地坚硬，多紧贴骨膜，容易反复破溃。4.瘢痕癌（Marjolin溃疡）：萎缩性瘢痕反复破溃不愈，溃疡边缘隆起菜花样改变，病理活检可明确诊断。（二）治疗规范1.非手术治疗：①压力治疗：为增生性瘢痕一线治疗方案，要求压力维持20~30mmHg，每日穿戴18~24小时，持续治疗6~12个月直至瘢痕成熟。②药物治疗：外用硅胶贴片/凝胶，每日使用12小时以上，持续3~6个月，软化瘢痕；增生性瘢痕、瘢痕疙瘩采用瘢痕内注射治疗，常用方案为曲安奈德40~80mg+2%利多卡因1ml，瘢痕疙瘩可联合5-氟尿嘧啶25~50mg，每3~4周注射1次，3~5次为1疗程。③激光治疗：增生期充血性瘢痕采用595nm脉冲染料激光治疗，每个月1次，3~5次可改善充血瘙痒；成熟瘢痕色素异常或不平整采用非剥脱/剥脱性点阵激光治疗，改善外观。2.手术治疗：适应症：瘢痕挛缩影响关节功能、瘢痕疙瘩保守治疗无效、萎缩性瘢痕反复破溃、瘢痕癌、外观影响严重者。手术方式：小面积瘢痕可直接切除缝合；大面积瘢痕采用瘢痕切除+游离植皮/皮瓣转移修复；瘢痕缺损范围大供区不足者采用皮肤扩张器植入修复。核心规范：瘢痕疙瘩禁止单纯手术切除，术后必须联合放疗，术后24小时内开始放疗，总剂量10~15Gy，分2~3次照射，复发率可降至10%以下，单纯手术切除复发率可达50%~70%。3.术后康复：术后创面愈合后立即开始压力治疗，佩戴支具维持关节功能位，坚持功能锻炼6~12个月，预防瘢痕挛缩复发。三、慢性难愈性创面诊疗指南（一）诊断与评估定义：创面病程超过4周未愈合、超过8周未愈者为慢性难愈性创面，常见类型包括静脉性溃疡、糖尿病性溃疡、压疮、放射性溃疡、创伤后残余创面。评估要点：测量创面面积、深度、渗液量，评估创周皮肤条件，行血管超声评估肢体血供，创面分泌物行细菌培养明确感染，常规行病理活检排除恶性病变，评估患者营养状态与基础疾病。（二）治疗规范1.病因治疗：控制血糖，糖尿病患者围治疗期血糖控制目标为空腹血糖<8mmol/L，餐后血糖<10mmol/L；静脉性溃疡纠正静脉回流障碍，压疮解除局部压迫。2.创面处理：分期清创，优先采用保守性锐器清创联合自溶性清创，逐步去除坏死组织，感染创面清创后采用负压封闭引流控制感染，促进肉芽生长；创面存在生物膜感染时，局部使用含银敷料控制感染。3.创面修复：肉芽组织新鲜后，根据创面深度与部位选择游离植皮、皮瓣或肌皮瓣转移修复，深部创面、骨外露创面必须采用血运丰富的皮瓣/肌皮瓣修复，提高一期愈合率。四、核心操作技术规范（一）削痂切痂术操作规范1.适应症：削痂术适用于深Ⅱ度烧伤；切痂术适用于Ⅲ度、Ⅳ度烧伤。2.操作要点：全麻或区域阻滞麻醉下，削痂术采用滚轴取皮刀，根据创面深度调整刀头角度10°~30°，逐步削除坏死组织，保留有活力的真皮层，创面用1:20万肾上腺素盐水湿敷止血，彻底止血后覆盖自体皮或生物敷料；切痂术切除全部坏死皮肤及皮下坏死组织，达深筋膜层，坏死累及肌肉骨骼一并切除，彻底止血后植皮覆盖。3.注意事项：大面积烧伤分期手术，每次切痂范围不超过20%体表面积，术中监测血压与血红蛋白，及时补充血容量，避免出血性休克。（二）负压封闭引流术（VSD）操作规范1.适应症：急性感染烧伤创面、慢性难愈性创面、植皮术前准备、游离植皮固定。2.禁忌症：创面活动性出血、未清创的干性焦痂、恶性肿瘤创面。3.操作要点：清创止血后，根据创面大小裁剪泡沫敷料，完全填充创面，不留死腔，缝合固定敷料，覆盖半透膜密封，密封范围超过创周3cm以上，连接负压源，维持负压-125~-450mmHg（-16.7~-60kPa）持续吸引。4.术后处理：观察引流液性状与引流管通畅情况，7~10天更换一次敷料，肉芽组织新鲜后及时行二期修复。（三）游离皮片移植术操作规范1.皮片分类与适应症：①刃厚皮片（厚度0.2~0.25mm）：适用于大面积感染创面、应急植皮覆盖，成活率高，术后收缩明显，耐磨性差；②中厚皮片（厚度0.3~0.6mm）：适用于功能部位创面修复，收缩小，耐磨性较好；③全厚皮片：包含全层皮肤，适用于面部、手掌等小面积清洁创面，弹性好，外观佳，耐磨性好。2.操作要点：供区消毒麻醉后，按需求取皮，刃厚、中厚皮片采用取皮刀切取，供区凡士林纱布覆盖加压包扎，2周可自愈；全厚皮片切取后供区直接缝合。受区彻底止血，皮片平整贴合受区，边缘缝合后打包加压包扎，或采用负压固定，保证皮片与受区紧密贴合。3.术后处理：刃厚皮片术后2~3天首次换药，中厚、全厚皮片术后7~10天拆包拆线，皮片红润弹性好提示成活，皮片紫黑坏死需及时清除，待创面新鲜后二次植皮。（四）皮肤软组织扩张器植入术操作规范1.适应症：瘢痕切除修复、器官再造、体表肿瘤切除后修复。2.操作要点：一期手术根据缺损大小选择合适容量的扩张器，在缺损邻近正常皮肤下分离腔隙，置入扩张器，放置引流管，分层缝合切口，术后7~10天拆线，拆线后开始注水，每周注水1~2次，每次注水量为扩张器容量的10%~15%，持续扩张4~8周，达到需要的扩张面积后行二期手术，取出扩张器，切除瘢痕，转移扩张皮瓣修复缺损。3.并发症处理：出现扩张器外露需调整注水量，必要时提前二期手术；感染需抗感染治疗，引流，控制不佳需取出扩张器。（五）瘢痕内药物注射操作规范1.适应症：增生性瘢痕、瘢痕疙瘩术后辅助治疗。2.禁忌症：瘢痕未愈合、活动性感染、未控制的高血压糖尿病、糖皮质激素禁忌症。3.操作要点：碘伏消毒瘢痕，按方案配制药物，注射层次为瘢痕实质内，禁止注入皮下正常组织，注射至瘢痕均匀隆起变白，消毒后覆盖敷料，每3~4周重复注射，3~5次为1疗程。4.并发症处理：出现局部皮肤萎缩、色素减退，多数可自行恢复，避免反复注射同一部位即可预防。五、诊疗质量控制要点1.重度以上烧伤首诊必须优先评估呼吸道与生命体征，漏诊吸入性损伤可导致突发窒息死亡，凡合并颜面部烧