手足口病诊疗指南

手足口病诊疗指南一、病原学手足口病是由肠道病毒感染引起的急性发热出疹性传染病，属于我国法定丙类传染病。致病病原体属于小RNA病毒科肠道病毒属A组，主要致病型别包括肠道病毒71型（EV-A71）、柯萨奇病毒A组6型（CV-A6）、A组10型（CV-A10）、A组16型（CV-A16），其中EV-A71是导致重症和死亡病例的主要病原体。我国自2016年EV-A71灭活疫苗普及接种后，流行谱发生明显改变：中国疾控中心2018-2023年全国监测数据显示，EV-A71占所有分离肠道病毒的比例从疫苗接种前的40%左右下降至10%以下，CV-A6、CV-A10合计占比超过65%，成为目前我国手足口病的主要流行型别。肠道病毒对环境抵抗力较强，耐酸、耐乙醚、耐75%乙醇，可在4℃环境存活1周，室温下可存活数日；对紫外线、干燥、甲醛、含氯消毒剂敏感，煮沸消毒5分钟即可完全灭活。二、流行病学（一）传染源传染源包括患者和隐性感染者，流行期间隐性感染率可达70%-90%，成人感染后多为隐性携带，是重要的传染源。手足口病潜伏期为2-10天，平均3-5天，发病后1周内传染性最强，患者粪便、疱疹液、鼻咽分泌物均携带大量病毒，粪便排毒可持续4-8周，个别可长达数月。（二）传播途径主要经粪-口途径传播，也可经呼吸道飞沫、接触患者疱疹液、被污染的手、玩具、餐具、衣物等物品传播，饮用被病毒污染的水、食用被污染的食物也可感染，存在母婴垂直传播导致新生儿感染的报道。（三）易感人群人群普遍易感，5岁以下儿童为高发人群，其中<3岁年龄组重症率和死亡率最高，数据显示，我国87%的重症手足口病病例、93%的死亡病例发生在<3岁儿童群体。感染后可获得同型别病毒持久免疫力，不同型别之间无交叉保护，因此可多次患手足口病。（四）流行特征我国全年均可散发，存在明显季节性，春夏季为流行高峰，一般4-6月报告病例数占全年的60%以上，南方省份如广东、广西、海南等地10-11月常出现秋季次高峰。托幼机构、小学等集体单位是手足口病暴发疫情的高发场所，占所有暴发疫情的95%以上。三、临床表现临床通常分为5期，根据病情严重程度分为普通型、重型、危重型三类：（一）第1期：出疹期（普通型）急性起病，多数患者有发热，多为低至中度发热（37.5℃-38.9℃），部分患者可无发热。典型皮疹表现为手、足、口腔、臀部散在分布的斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱疹内液体较少，一般不瘙痒、不疼痛，愈合后不留瘢痕。不同型别病毒感染皮疹特点存在差异：CV-A6感染皮疹常更为广泛，可累及四肢、躯干、胸背部，部分患者可出现大疱疹、水疱破溃、结痂，病后2-4周可出现指（趾）端脱甲，多可自行恢复；CV-A10感染常表现为厚壁大疱疹，持续时间更长；仅表现为口腔疱疹、无手足皮疹者，常归类为疱疹性咽峡炎，属于手足口病特殊临床类型。普通病例整体预后良好，多数1周左右可自行痊愈，少数可进展为重症。（二）第2期：神经系统受累期（重型）多数发生于病程1-5天，EV-A71感染更易进入此期，主要表现为神经系统受累：持续高热不退（体温≥39℃超过24小时），伴随精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、呕吐、反复惊厥、肢体不自主抖动、站立或行走不稳，查体可见颈抵抗、腱反射减弱或亢进，脑膜刺激征阳性。此期经积极干预多数可痊愈，少数进展至心肺功能衰竭期。（三）第3期：心肺功能衰竭前期（危重型早期）多发生在神经系统受累后12-24小时，为可逆阶段，早期识别并干预可显著降低死亡率，主要表现为：心率和呼吸增快（幼儿心率>160次/分、儿童心率>140次/分；幼儿呼吸>40次/分、儿童呼吸>30次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、血糖升高、血乳酸升高，部分患者可出现心动过速交替心动过缓。（四）第4期：心肺功能衰竭期（危重型晚期）此期患者病情凶险，死亡率高，主要表现为心动过速或心动过缓、呼吸急促、口唇发绀、咳粉红色泡沫痰、血压下降、严重心律失常、昏迷、休克，可因急性呼吸循环衰竭、脑疝死亡。（五）第5期：恢复期多数患者经治疗后体温逐渐恢复正常，皮疹消退，神经系统症状和心肺功能逐渐恢复，少数患者可遗留肢体无力、认知障碍、癫痫等神经系统后遗症。四、重症病例早期预警指标存在以下情况者提示进展为重症手足口病的风险显著升高，需密切监测病情变化：1.年龄<3岁；2.病程在5天以内；3.持续高热不退，退热后精神状态仍差；4.出现精神萎靡、嗜睡、烦躁、反复惊厥、肢体抖动、站立不稳；5.呼吸、心率持续增快，超出正常年龄范围；6.出冷汗、四肢末梢凉、皮肤发花；7.外周血白细胞计数≥15×10^9/L；8.空腹血糖≥8.3mmol/L；9.血乳酸≥2.0mmol/L；10.未接种EV-A71灭活疫苗。五、辅助检查（一）常规检查1.血常规：普通病例白细胞计数多正常或轻度降低，重症病例白细胞计数可显著升高，多>15×10^9/L。2.血生化：部分病例可出现肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，重症病例可出现血糖升高、血乳酸升高、电解质紊乱，心肌肌钙蛋白可升高。3.脑脊液检查：合并神经系统受累者，脑脊液压力多升高，外观清亮，白细胞计数正常或轻度升高（多为（10-500）×10^6/L），蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物多正常，符合病毒性脑炎改变。（二）病原学检查为确诊依据：①肠道病毒特异性核酸检测阳性；②分离培养出可致病的肠道病毒；③急性期血清肠道病毒特异性IgM抗体阳性；④恢复期血清同型别肠道病毒IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍。（三）影像学及其他检查1.胸部X线/CT：重症病例可表现为肺纹理增多，双肺网格状、斑片状浸润影，部分可表现为单侧肺水肿，少数可出现胸腔积液。2.头颅MRI：合并脑干脑炎者可显示脑干、脊髓等处异常信号影。3.心脏超声：危重症病例可显示心室扩大、心肌收缩力降低、射血分数下降。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.临床诊断：流行季节，5岁以下儿童出现发热，伴手、足、口、臀部特征性皮疹即可诊断；不典型病例需结合病原学检查诊断。2.确诊诊断：临床诊断基础上，符合病原学检查任意一项即可确诊。3.病情分型：（1）普通型：仅表现为发热、皮疹，无神经系统、循环系统受累；（2）重型：符合普通型诊断，出现神经系统受累表现（持续高热、精神异常、惊厥、肢体抖动、颈抵抗等）；（3）危重型：重型基础上出现呼吸衰竭、循环衰竭、脑功能衰竭、严重多器官功能损害其中任意一项。（二）鉴别诊断1.水痘：皮疹呈向心性分布，以躯干、头面部为主，四肢少见，斑丘疹、疱疹、结痂同时存在，皮疹瘙痒明显，病原为水痘-带状疱疹病毒，可鉴别；2.丘疹性荨麻疹：多为过敏因素导致，皮疹为纺锤形红色风团样丘疹，中央可有小水疱，瘙痒明显，无发热，可鉴别；3.药物疹：有明确用药史，皮疹瘙痒明显，停药后皮疹逐渐消退，无发热或仅为药物热，病原学检查阴性，可鉴别；4.流行性乙型脑炎：多发生于7-9月，有蚊虫叮咬史，以高热、惊厥、意识障碍为主要表现，无特征性皮疹，乙脑特异性抗体阳性可鉴别；5.细菌性肺炎：重症手足口病合并肺水肿需与细菌性肺炎鉴别，细菌性肺炎多有咳脓痰，白细胞及中性粒细胞显著升高，血培养可阳性，抗生素治疗有效，可鉴别。七、治疗手足口病治疗原则为早识别、早干预，普通病例以对症支持为主，重症病例需及时阻断疾病进展，保护器官功能。（一）普通病例治疗1.一般治疗：普通病例可居家隔离，隔离至症状消失后1周，避免交叉感染；给予清淡、易消化饮食，做好口腔和皮肤护理，避免抓破疱疹继发感染，继发细菌感染时可局部外用抗生素软膏。2.对症退热：体温≥38.5℃伴明显不适者，可给予退热治疗，常用药物为对乙酰氨基酚（每次10-15mg/kg口服，间隔4-6小时可重复1次，24小时不超过4次）或布洛芬（每次5-10mg/kg口服，间隔6-8小时可重复1次，24小时不超过4次），可配合物理降温，避免使用阿司匹林类药物退热，规避瑞氏综合征风险。3.抗病毒治疗：目前无特效抗肠道病毒药物，不推荐常规使用全身抗病毒药物，发病24-48小时内可使用干扰素α喷雾或雾化吸入，推荐剂量为干扰素α2b10万IU/kg/次，每日2次，疗程3-5天，可缩短病程，减轻症状。4.中医中药：可酌情选用清热解毒类中成药，缓解口腔疼痛、发热症状。（二）重型病例（神经系统受累期）治疗重型病例需住院治疗，密切监测生命体征、血糖、血乳酸变化：1.控制颅内高压：限制液体入量，给予甘露醇降颅压，剂量为每次0.25-1.0g/kg，静脉输注，每4-8小时1次，根据颅内压变化调整给药间隔；颅内压升高显著者可联合使用呋塞米（每次1-2mg/kg）或甘油果糖，肾功能不全者优先选用甘油果糖。2.糖皮质激素：酌情使用糖皮质激素减轻炎症反应和脑水肿，推荐剂量为甲基泼尼松龙1-2mg/kg·d，分1-2次静脉输注，疗程2-3天，症状缓解后即可停药。3.静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）：对于进展快、神经系统受累明显的病例，可给予IVIG治疗，推荐剂量为1g/kg·d，使用1天，或2g/kg分2天使用。4.对症处理：出现惊厥者及时给予止惊治疗，首选地西泮（每次0.3-0.5mg/kg，缓慢静脉注射），惊厥持续状态可给予咪达唑仑持续静脉泵入，维持止惊效果；维持水电解质酸碱平衡，纠正低钠、低钾等紊乱。（三）危重型病例治疗危重型病例需收入重症监护病房（ICU）治疗，重点维持呼吸、循环功能稳定：1.呼吸支持：保持气道通畅，血氧饱和度<94%时给予氧疗，出现呼吸急促、意识障碍、肺水肿时及时建立人工气道，给予机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6-8ml/kg，根据氧合情况调整PEEP水平，维持血氧饱和度在94%-98%之间。2.循环支持：严格控制液体入量，生理需要量控制在60-80ml/kg·d，避免过多补液加重脑水肿和肺水肿；心肺功能衰竭前期出现心率增快、高血压者，可给予米力农或酚妥拉明减轻心脏负荷、降低血压；出现低血压休克者，先给予胶体液（白蛋白、低分子右旋糖酐）适量扩容，同时给予血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素维持血压稳定，根据血压调整药物剂量。3.糖皮质激素：危重型病例可给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，推荐甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d，连用1-3天，症状缓解后逐渐减量停药。4.丙种球蛋白：推荐剂量为2g/kg，分1-2天静脉输注。5.血糖管理：维持血糖在正常范围，血糖>10mmol/L时给予胰岛素静脉泵入控制血糖，低血糖者给予10%葡萄糖静脉输注纠正低血糖。6.器官功能保护：合并心肌损害者给予营养心肌药物，肝功能异常者给予护肝治疗，出现DIC者补充凝血因子、血小板，酌情给予低分子肝素抗凝治疗。（四）恢复期治疗病情稳定后，遗留神经系统后遗症者尽早开始康复功能训练，包括肢体运动训练、语言训练、认知训练等，改善预后，提高生活质量。八、病例管理与预防控制（一）病例管理普通病例居家隔离期间，家长需密切观察病情变化，若出现重症预警症状需立即前往医院就诊；重型、危重型病例必须住院治疗，托幼机构发现手足口病病例后，需对患病儿童所在班级进行终末消毒，出现1例以上暴发疫情时，可根据疫情规模停课1-2周。（二）预防控制1.疫苗接种：目前我国已上市EV-A71灭活疫苗，是预防EV-A71相关重症手足口病最有效的手段，接种对象为6月龄-5岁健康儿童，推荐尽早接种，建议在12月龄前完成2剂基础免疫，两剂间隔1个月。EV-A71疫苗对EV-A71感染导致的重症和死亡的保护率可达90%以上，虽然不能预防其他型别病毒导致的手