细菌性皮肤病诊疗指南

细菌性皮肤病诊疗指南一、概述与流行病学细菌性皮肤病是指由细菌感染及细菌毒素介导所致的皮肤黏膜炎症性疾病，可分为原发性感染和继发性感染，原发性感染为细菌侵入皮肤直接致病，继发性感染继发于其他皮肤病变或全身系统性疾病。根据中国医师协会皮肤科医师分会2021年全国皮肤感染病原菌监测数据，浅表细菌性皮肤病病原菌中，革兰阳性菌占比89.2%，其中金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）占51.7%，A组β溶血性链球菌（以下简称化脓性链球菌）占22.3%；革兰阴性菌占10.8%，主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌等。目前临床耐药问题突出，社区获得性耐甲氧西林金葡菌（CA-MRSA）在浅表感染中的检出率达19.6%，金葡菌对红霉素的耐药率高达72.3%，对克林霉素耐药率达31.2%，给临床治疗带来挑战。细菌性皮肤病可发生于任何年龄，免疫功能低下、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、慢性皮肤疾病患者为高发人群，重症感染可诱发脓毒症、多器官功能衰竭，死亡率可达5%~20%，需规范诊疗。二、常见细菌性皮肤病的诊疗（一）脓疱疮脓疱疮是最常见的儿童浅表细菌性皮肤病，具有接触传染性，可在托幼机构、小学暴发流行。1.病因与诱因：分为寻常型脓疱疮和大疱性脓疱疮，前者主要致病菌为化脓性链球菌，可混合金葡菌感染；后者主要为金葡菌噬菌体II组71型感染，发病与金葡菌分泌的表皮剥脱毒素直接相关。好发于夏秋季，皮肤损伤、卫生条件差、湿热环境为主要诱因。2.临床表现：①寻常型脓疱疮：好发于头面、四肢等暴露部位，初起为红色斑点或丘疹，迅速发展为黄豆大小脓疱，疱壁薄易破溃，破溃后露出红色糜烂面，渗出液干燥后形成特征性蜜黄色厚痂，皮损周围可因自体接种出现新发皮疹，伴不同程度瘙痒，近卫淋巴结可肿大，重症患者伴发热、乏力等全身症状；约0.1%~2%的化脓性链球菌感染患者可在发病后1~3周诱发急性肾小球肾炎，需常规监测。②大疱性脓疱疮：好发于新生儿及婴幼儿，初起为直径1~2cm的松弛性大疱，疱液初清亮后迅速浑浊，疱壁薄易破裂，破溃后形成黄色结痂，中央皮损愈合后边缘向周围扩展，形成环状或回状皮损，称为环状脓疱疮；新生儿患者可伴发败血症、肺炎，死亡率可达15%左右。3.诊断：根据发病年龄、好发季节、典型皮损即可初步诊断，脓液细菌培养+药敏试验可明确致病菌，指导用药。需与水痘、丘疹性荨麻疹、新生儿天疱疮鉴别。4.治疗：①一般治疗：患者需适当隔离，接触过的衣物、毛巾、床单等物品及时消毒，保持皮损清洁干燥，避免搔抓。②局部治疗：为局限性脓疱疮的首选治疗，推荐外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏、复方多粘菌素B软膏，每日2~3次，疗程7天；上述药物对金葡菌包括MRSA的敏感性均在95%以上，不推荐常规外用红霉素软膏，因耐药率过高。③系统治疗：皮损泛发、伴全身症状（发热、淋巴结肿大）、免疫力低下患者需系统使用抗生素，首选耐青霉素酶的半合成青霉素类或一代/二代头孢菌素，如阿莫西林克拉维酸钾，成人0.5g每日3次口服，儿童每日20~40mg/kg分3次口服，疗程7~10天；青霉素过敏患者可选用克林霉素（成人0.3g每日4次，儿童每日10~20mg/kg分3次），年龄>8岁患者也可选用多西环素（成人100mg每日2次）；明确MRSA感染患者可选用利奈唑胺（成人600mg每日2次，儿童10mg/kg每12小时1次），疗程7~10天。④并发症管理：发病后2~3周监测尿常规及肾功能，及时发现并处理急性肾小球肾炎。（二）毛囊炎、疖与痈三者均为毛囊及周围组织的细菌性感染，感染深度依次加深，严重程度逐步升高。1.病因与诱因：主要致病菌为金葡菌，少数为表皮葡萄球菌、化脓性链球菌，高温多汗、搔抓摩擦、皮肤不洁、糖尿病、长期使用糖皮质激素、肥胖、免疫功能低下为主要诱因，糖尿病患者疖病发生率为健康人群的5倍以上。2.临床表现：①毛囊炎：好发于头面部、颈部、外阴部位，表现为毛囊口一致的炎性红色丘疹，顶端迅速发展为脓疱，中央有毛发贯穿，周围绕以红晕，伴轻度疼痛，脓疱破溃后排出少量脓液，愈后多不留瘢痕；侵犯毛囊深部的秃发性毛囊炎愈后可遗留瘢痕及永久性脱发，反复发作者可迁延数年。②疖：为毛囊深部及周围组织的化脓性炎症，好发于头面部、颈部、臀部，初起为毛囊性炎性硬结，基底浸润明显，伴红肿热痛，数天后中央组织坏死变软，出现黄白色脓栓，脓栓脱落后排出脓液，炎症逐渐消退愈合；皮损单发，伴轻度发热或不适，若多个疖反复发生、迁延不愈称为疖病；位于鼻周、上唇“危险三角区”的疖严禁挤压，细菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，引发海绵窦血栓性静脉炎、颅内脓肿，严重可致死。③痈：为多个相邻毛囊及毛囊周围炎症相互融合形成的深部皮肤感染，好发于项部、背部、臀部，多见于中老年糖尿病或免疫低下患者，皮损为大片浸润性紫红色硬块，边界清楚，表面紧张发亮，压痛明显，数天后中央组织坏死化脓，表面出现多个脓头，破溃后呈蜂窝状，可深达筋膜层；常伴明显全身症状，如寒战、高热、乏力、头痛，严重可引发脓毒症，老年合并糖尿病患者死亡率可达5%左右。3.诊断：根据典型临床表现即可诊断，细菌培养+药敏可指导抗感染治疗，反复发作者需排查基础疾病如糖尿病、免疫缺陷病。4.治疗：①一般治疗：积极控制血糖等基础疾病，保持皮肤清洁，避免挤压皮损，尤其是危险三角区皮损。②局部治疗：毛囊炎以局部外用抗菌药物为主，方案同脓疱疮；早期未化脓的疖可外用20%鱼石脂软膏、2%碘酊，配合热敷促进炎症消退；皮损化脓破溃后需及时切开引流，切忌挤压。③系统治疗：多发毛囊炎、痈、伴全身症状的疖病需系统使用抗生素，首选半合成青霉素或二代头孢菌素，疗程10~14天；MRSA感染选用利奈唑胺或万古霉素（15mg/kg每12小时1次静脉滴注，肾功能不全患者调整剂量）；反复复发的疖病，需明确是否为鼻腔金葡菌带菌者，鼻腔局部涂抹莫匹罗星软膏，每日2次，每月连续使用5天，连用3个月，可清除带菌状态，减少复发。④外科治疗：痈液化破溃后需及时切开引流，清除坏死组织。（三）丹毒丹毒为A组β溶血性链球菌感染引起的真皮浅层淋巴管炎症。1.病因与诱因：致病菌为化脓性链球菌，经皮肤黏膜微小破损侵入真皮，约70%以上的下肢丹毒由足癣诱发，面部丹毒多由鼻炎、挖鼻孔导致皮肤破损诱发，糖尿病、慢性淋巴水肿、酗酒、免疫低下为高危因素。2.临床表现：好发于下肢及面部，起病急骤，前驱症状为寒战、发热（体温可达38℃~40℃）、头痛、全身不适，随后出现皮损，典型皮损为边界清楚的水肿性红斑，表面紧张发亮，皮温升高，伴明显压痛，严重者可出现水疱、大疱，甚至坏死性丹毒；近卫淋巴结常肿大；病情反复发作称为复发性丹毒，反复炎症破坏淋巴回流，可导致慢性淋巴水肿，5年以上复发性丹毒患者象皮肿发生率约30%。3.诊断：根据典型皮损、全身症状即可诊断，血常规可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高，皮损处细菌培养阳性率较低，主要用于耐药菌评估。需与接触性皮炎、蜂窝织炎、痛风性关节炎鉴别。4.治疗：①病因治疗：积极处理诱因，如根治足癣可减少80%以上的下肢丹毒复发，治疗鼻炎等原发感染灶。②全身治疗：为核心治疗，首选青霉素，成人予青霉素G480万~640万U/d静脉滴注，或阿莫西林克拉维酸钾0.5g每日3次口服，疗程10~14天；青霉素过敏患者可选用头孢曲松、克林霉素或阿奇霉素，复发性丹毒需延长疗程至4周，预防复发。③局部治疗：予50%硫酸镁溶液湿敷，抬高患肢促进静脉回流，减轻水肿，可配合红外线、超短波物理治疗促进炎症消退。（四）蜂窝织炎蜂窝织炎是发生于皮下、筋膜下、肌间隙等深部疏松结缔组织的弥漫性化脓性感染。1.病因：主要致病菌为金葡菌、化脓性链球菌，会阴部、肛周部位感染常合并厌氧菌、革兰阴性菌感染，多继发于皮肤损伤、溃疡、疖痈扩散。2.临床表现：好发于四肢、肛周、腹壁，皮损为边界不清的弥漫性红肿、浸润，疼痛明显，中央部位易发生组织坏死、液化、化脓，破溃后排出脓液及坏死组织，伴发热、寒战等全身症状，严重可引发脓毒症；特殊类型产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌感染引起，好发于会阴、腹部伤口，局部可触及捻发音，炎症进展迅速，可引发筋膜坏死、脓毒症，死亡率较高。3.诊断：根据临床表现即可诊断，超声检查可明确深部脓肿形成，必要时行MRI检查评估感染深度及范围，血培养可排查脓毒症。4.治疗：①早期予足量经验性抗生素治疗，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，方案为哌拉西林他唑巴坦钠4.5g每8小时1次静脉滴注，或二代头孢联合甲硝唑，产气性蜂窝织炎需联合氨基糖苷类抗生素，疗程2~3周，根据药敏结果调整用药。②有脓肿形成者及时切开引流，产气性蜂窝织炎需紧急切开减张，彻底清创切除坏死组织。③支持治疗，维持水电解质平衡，对症退热止痛。（五）葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）SSSS是金葡菌分泌表皮剥脱毒素介导的严重皮肤感染，好发于婴幼儿。1.病因：由金葡菌分泌的表皮剥脱毒素ETA、ETB破坏表皮颗粒层细胞间连接导致，90%以上病例发生于5岁以下婴幼儿，成人好发于肾功能不全、免疫低下患者，因毒素清除障碍致病。2.临床表现：前驱感染多为咽部、皮肤脓疱疮感染，起病急，首先出现口周、眼周红斑，随后迅速蔓延至全身，皮肤弥漫性潮红，触痛明显，出现松弛性大疱，尼氏征阳性，轻轻摩擦表皮即可脱落，露出鲜红色烫伤样糜烂面；口周可见特征性放射状皲裂，黏膜一般不受累，重症患者伴发热、寒战、电解质紊乱、败血症；儿童患者死亡率约3%~4%，合并基础疾病的成人患者死亡率可达20%以上。3.诊断：根据发病年龄、典型临床表现即可诊断，需与中毒性表皮坏死松解症（TEN）鉴别，后者好发于成人，多由药物诱发，黏膜受累严重，病理提示表皮全层坏死，愈后遗留瘢痕。4.治疗：①及时足量使用耐酶抗生素，首选萘夫西林、头孢呋辛，疗程7~10天，禁用普通青霉素，因金葡菌对其耐药率高；MRSA感染选用万古霉素。②加强护理，保持创面干燥清洁，按烧伤创面护理，维持水电解质平衡，补充足够营养。③严禁常规使用糖皮质激素，激素可抑制免疫，加重病情，仅用于严重毒血症休克患者短期小剂量使用。（六）分枝杆菌感染性皮肤病1.皮肤结核：由结核分枝杆菌感染皮肤引起，分为原发性、继发性、血行播散性、疹型皮肤结核，最常见类型为寻常狼疮，占所有皮肤结核的50%以上，好发于面部，表现为边界清楚的苹果酱样棕红色结节，可破溃愈合遗留瘢痕，长期瘢痕可诱发鳞状细胞癌；瘰疬性皮肤结核好发颈部，由淋巴结结核破溃蔓延而来，形成皮下结节、瘘管，愈后遗留条索状瘢痕。诊断结合PPD试验、γ干扰素释放试验（IGRA）、组织病理抗酸染色、结核分枝杆菌培养明确。治疗采用标准化抗结核化疗方案，强化期：异烟肼0.3gqd+利福平0.45~0.6gqd+吡嗪酰胺1.5gqd+乙胺丁醇0.75gqd，连用2个月；巩固期：异烟肼+利福平，连用4~7个月，总疗程6~9个月，合并系统性结核者延长至12个月；局限药物治疗无效的皮损可手术切除。2.麻风：由麻风分枝杆菌感染引起，主要侵犯皮肤和周围神经，WHO推荐联合化疗方案：少菌型（皮损≤5块，涂片阴性）：利福平600mg每月1次监服+氨苯砜100mgqd自服，疗程6个月；多菌型（皮损>5块，涂片阳性）：利福平600mg每月1次监服+氨苯砜100mgqd自服+氯法齐明300mg每月1次监服+50mgqd自服，疗程12个月；麻风反应首选糖皮质激素或沙利度胺治疗。3.非结核分枝杆菌皮肤感染：最常见为海分枝杆菌感染，多有鱼缸、游泳池接触史，好发于手部，表现为沿淋巴管分布的结节、溃疡，类似孢子丝菌病，治疗采用克拉霉素0.5gbid+利福平0.6gqd+乙胺丁醇0.75gqd，疗程3~6个月，局限小皮损可手术切除。三、细菌性皮肤病的整体诊疗原则（一）诊断原则1.详细采集病史：包括发病诱因、既往病史（糖尿病、免疫缺陷、基础用药史）、接触史、基础皮肤疾病史，明确感染高危因素。2.结合皮损特点：根据皮损类型、部位、深度初步判断致病菌及感染程度。3.规范实验室检查：所有中重度感染均需行脓液/创面分泌物细菌培养+药敏试验，怀疑特殊感染（结核、麻风）行相应病原学及组织病理检查，重症患者行血培养排查脓毒症，分子生物学PCR检测病原菌核酸可缩短诊断时间，敏感性特异性优于传统培养。（二）治疗原则1.局部治疗：适用于浅表、局限性感染无全身症状者，推荐使用敏感性高、耐药率低的外用抗菌药物，避免长期使用单一药物预防耐药；未化脓的炎症可配合物理治疗促进消退。2.系统治疗：适用于泛发皮损、深部感染、合并全身症状、免疫低下患者，经验性治疗需结合当地耐药监测数据选择药物，获得药敏结果后及时调整，疗程根据感染深度调整：浅表感染7~10天，深部感染14~21天，特殊分枝杆菌感染按规范疗程执行。3.外科干预：脓肿形成后需及