Ⅲ期压疮患者伤口护理查房

Ⅲ期压疮患者伤口护理查房一、前言压疮是长期卧床患者最常见的“隐形痛苦”——它不是简单的皮肤破损，而是身体对“压力、摩擦力、营养不良”的综合反应，更是患者尊严与舒适的“晴雨表”。对于Ⅲ期压疮患者来说，伤口已深达皮下脂肪层，腐肉、渗出液、疼痛像藤蔓一样缠着患者，护理稍有疏漏，就可能发展为更严重的感染甚至骨髓炎。而护理查房，就是我们把“临床实战”搬上桌面，用集体的智慧拆解“伤口密码”：既要解决“伤口怎么治”的专业问题，更要回应“患者怎么想”的情感需求。这次我们聚焦的是一位82岁脑梗死后遗症患者的骶尾部Ⅲ期压疮护理。之所以选这个病例，是因为它浓缩了压疮护理的“典型痛点”：长期卧床、营养低下、糖尿病合并症、家属护理知识匮乏……我们想通过这次查房，和大家一起探讨“如何把护理做进伤口的每一寸组织，做进患者的每一次呼吸里”。二、病例介绍患者姓名：李奶奶（化名）；性别：女；年龄：82岁；婚姻状况：丧偶；职业：退休教师。

入院原因：脑梗死后遗症致右侧肢体偏瘫、长期卧床3年，1周前家属发现其骶尾部“红印”扩大为“破洞”，伴黄色渗液、局部发热，患者主诉“翻身时像针扎一样疼”，遂来院就诊。

基础疾病：2型糖尿病（病史10年，平时口服降糖药，血糖控制在空腹8-10mmol/L，餐后12-14mmol/L）；高血压（病史15年，血压控制尚可）；脑梗死后遗症（右侧肢体肌力2级，无法自主翻身）。

入院时压疮情况：骶尾部可见一4cm×5cm的Ⅲ期压疮，创面深达皮下脂肪层，基底覆盖60%黄色腐肉（松散、易脱落），40%为红色肉芽组织（不新鲜）；渗出液为淡血性黄色，量中等（每日渗湿2块无菌纱布）；周围皮肤有2cm范围的红肿，皮温37.8℃（高于正常皮肤0.5℃）；患者主诉伤口疼痛评分4分（数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。

营养状况：体重45kg，BMI17（消瘦）；血清白蛋白30g/L（正常范围40-55g/L），血红蛋白90g/L（正常范围115-150g/L）；近1个月食欲差，每日仅能进食小半碗粥、1个鸡蛋，饮水量约500ml。

心理与社会状况：李奶奶性格内向，入院后常说“我就是个累赘，不如死了算了”，拒绝配合翻身；女儿为全职照顾者，因长期睡眠不足（每晚起床3-4次帮母亲翻身），情绪焦虑，曾偷偷在走廊抹眼泪：“我怕自己照顾不好她，又怕她疼得睡不着。”三、护理评估护理评估是“护理的眼睛”——只有看全、看细，才能找准护理的“靶点”。我们从全身情况、伤口局部、心理社会三个维度展开评估：（一）全身情况评估压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表（包含感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力/剪切力6个维度），李奶奶评分为8分（极高危，≤9分为极高危）。扣分主要原因：①感觉减退（右侧肢体偏瘫，骶尾部受压时无感知）；②潮湿（因尿失禁偶尔漏尿，皮肤时有潮湿）；③活动力受限（无法自主活动）；④营养低下（白蛋白、血红蛋白均低）。

基础病控制情况：糖尿病控制欠佳（空腹血糖8.5mmol/L），高血压控制尚可（血压130/80mmHg）；无发热（入院时体温36.8℃），血常规白细胞计数正常（无全身感染迹象）。

活动与皮肤情况：全身皮肤干燥，右侧肢体有轻度水肿（与偏瘫后循环差有关）；除骶尾部压疮外，肩胛部、足跟部有Ⅰ期压疮（红斑，压之不褪色），需警惕进展。（二）伤口局部评估我们用“视、触、问”三步法评估伤口：

-视：创面形状不规则，腐肉呈淡黄色、豆渣样，肉芽组织呈淡红色（正常应为鲜红色）；渗出液无臭味（暂未合并厌氧菌感染）；周围皮肤红肿边界清晰，无水疱或破溃。

-触：创面基底质地松软（腐肉松散），触压时李奶奶会皱眉并退缩（疼痛反应）；周围皮肤皮温略高，触之有“发硬”感（炎症反应）。

-问：患者主诉“换药时疼得最厉害，翻身时像扯着肉”，疼痛多发生在晨间（因夜间长时间受压），口服对乙酰氨基酚后可缓解1-2小时。（三）心理社会评估患者层面：李奶奶因长期卧床丧失自理能力，觉得“对不起女儿”，产生“无用感”；对压疮康复信心不足，认为“伤口只会越烂越大”。

家属层面：女儿仅接受过社区护士的简单培训，不知道“如何正确翻身（曾因拖曳导致李奶奶皮肤擦伤）”“如何观察伤口变化（以为‘渗液越多越严重’）”；因照顾压力大，偶尔会对李奶奶说“你能不能配合点，我也累啊”，事后又后悔自责。四、护理诊断基于以上评估，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：1.皮肤完整性受损：与长期卧床导致局部组织持续受压、摩擦力/剪切力有关依据：骶尾部Ⅲ期压疮（4cm×5cm），肩胛部、足跟部Ⅰ期压疮；Braden评分8分（极高危）。2.急性疼痛：与压疮创面炎症刺激、组织损伤及翻身时牵拉有关依据：患者主诉伤口疼痛评分4分，翻身时加重至6分；触压创面时出现疼痛反应。3.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、糖尿病代谢异常及压疮消耗增加有关依据：体重45kg（BMI17），血清白蛋白30g/L，血红蛋白90g/L；每日进食量不足机体需要量的50%。4.焦虑：与伤口疼痛、自理能力丧失及担心成为家属负担有关依据：患者常说“不如死了算了”，拒绝配合翻身；家属表现出情绪焦虑（偷偷抹眼泪）。5.知识缺乏：家属对压疮预防及伤口护理知识掌握不足有关依据：家属曾因拖曳翻身导致患者皮肤擦伤；不知道“如何观察伤口渗液变化”“如何选择合适的敷料”。五、护理目标与措施护理措施要“对准诊断、落地可操作”。我们针对每个诊断制定了短期目标（1周）、中期目标（2周）、长期目标（4周），并配套具体措施：（一）针对“皮肤完整性受损”的护理目标与措施目标：

-短期（1周）：肩胛部、足跟部Ⅰ期压疮消退；骶尾部压疮腐肉减少30%，渗出液量减少（每日渗湿1块纱布）。

-中期（2周）：骶尾部压疮腐肉完全清除，肉芽组织转为鲜红色；周围皮肤红肿消退。

-长期（4周）：骶尾部压疮创面缩小至2cm×3cm，上皮组织开始生长。措施：

1.伤口局部处理：

-清创：采用“保守性锐器清创”——每次换药前30分钟给李奶奶口服对乙酰氨基酚（缓解疼痛），然后用生理盐水充分冲洗创面（压力适中，避免冲散肉芽组织），用无菌镊子轻轻去除松动的腐肉（避免暴力牵拉，防止出血）。对于粘附较紧的腐肉，改用酶学清创（胶原酶软膏），每日涂1次，促进腐肉溶解。

-敷料选择：根据伤口阶段调整敷料——①腐肉未清除前：用泡沫敷料（吸收渗液，保持创面湿润）；②腐肉清除后（肉芽组织生长阶段）：改用水胶体敷料（促进肉芽组织增生，减少疼痛）；③出现感染迹象时（如渗液变臭、周围红肿扩大）：改用银离子敷料（抗菌）。

-感染控制：每周做1次伤口分泌物培养（入院时培养结果为“无致病菌生长”）；每日用碘伏消毒创面周围皮肤（避免细菌入侵），但不直接涂在创面上（碘伏会抑制肉芽生长）。体位管理：每2小时翻身1次（使用翻身卡记录时间、体位），采取“左侧卧30°-右侧卧30°-平卧位”交替，避免骶尾部、肩胛部、足跟部持续受压。

翻身时采用“抬臀法”：2名护士配合，一人托住李奶奶的肩背部，另一人托住臀部和下肢，同时抬起，轻轻转向一侧，避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤）。

受压部位垫软支撑物：骶尾部垫“U型泡沫枕”（腾空压疮部位），肩胛部垫“小棉垫”，足跟部套“棉袜”（避免直接接触床面）；使用气垫床（压力调节至“中等硬度”，贴合李奶奶的体型）。全身皮肤护理：每日用温水（38-40℃）擦浴1次，重点清洁腋下、腹股沟、会阴部等褶皱部位（避免汗液、尿液刺激皮肤）；擦浴后涂“凡士林润肤乳”（保持皮肤湿润，防止干燥开裂）。

对于右侧肢体水肿部位，每日用温水湿敷2次（每次15分钟），促进血液循环；避免穿过紧的衣物（选择宽松的棉质睡衣）。（二）针对“急性疼痛”的护理目标与措施目标：

-短期（1周）：患者疼痛评分降至≤3分，翻身时无明显痛苦表情。

-长期（4周）：患者能主动配合翻身，疼痛对睡眠的影响减小（每晚能睡6小时以上）。措施：

1.药物止痛：根据疼痛评分给药——疼痛评分≥4分时，口服对乙酰氨基酚（每次0.5g，每日不超过2g，避免肝损伤）；换药前30分钟加服1次（缓解清创时的疼痛）。

2.非药物止痛：

-换药时播放李奶奶喜欢的京剧（分散注意力）；护士一边操作一边说：“李奶奶，我慢点儿，您要是疼就告诉我，咱们歇会儿再弄。”

-翻身前给李奶奶做“背部按摩”（用手掌顺时针揉按背部肌肉，每次5分钟），放松肌肉，减少牵拉痛。

3.环境调整：保持病房安静（避免噪音刺激），光线柔和（避免强光引起烦躁）；夜间翻身时轻手轻脚（尽量不吵醒李奶奶）。（三）针对“营养失调”的护理目标与措施目标：

-短期（1周）：患者每日进食量增加至1碗粥、2个鸡蛋、100g鱼肉；血清白蛋白升至32g/L。

-中期（2周）：体重增加1kg；血红蛋白升至95g/L。

-长期（4周）：血清白蛋白升至35g/L（接近正常低限）；血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后10-11mmol/L。措施：

1.营养方案制定：联合营养师制定“高蛋白、高维生素、低糖”食谱——

-早餐：无糖牛奶200ml、煮鸡蛋1个、蒸南瓜50g（南瓜富含膳食纤维，避免便秘）。

-午餐：清蒸鱼50g（富含优质蛋白）、清炒菠菜100g（富含维生素C，促进铁吸收）、杂粮饭50g（控制血糖）。

-晚餐：豆腐汤100ml（植物蛋白）、瘦肉末粥1碗（易于消化）、苹果50g（补充维生素）。

-加餐：上午10点加1根香蕉（补充钾，缓解肢体水肿）；下午3点加1勺蛋白粉（乳清蛋白，易吸收）。血糖监测与调整：每日测4次血糖（空腹、三餐后2小时），根据血糖值调整饮食——比如血糖偏高时，减少杂粮饭的量，增加蔬菜的量；血糖偏低时，加1片全麦面包。促进食欲：改善进食环境：把病房的桌子擦干净，摆上李奶奶喜欢的青花瓷碗（增加食欲）；播放轻柔的音乐（缓解焦虑）。

鼓励家属参与：让女儿喂李奶奶吃饭（李奶奶更愿意吃女儿做的饭），并夸她“今天吃了半碗粥，比昨天多了一口，真棒”（正向激励）。（四）针对“焦虑”的护理目标与措施目标：

-短期（1周）：患者能主动和护士说话，不再说“不如死了算了”。

-中期（2周）：患者愿意配合翻身，能表达自己的需求（如“我想翻左边”）。

-长期（4周）：患者对康复有信心，能笑着和女儿聊天。措施：

1.心理支持：

-每日花10分钟和李奶奶聊天（选她感兴趣的话题，比如“您以前当老师的时候，学生是不是很喜欢您？”“您女儿说您做的红烧肉特别香，等伤口好了，您教我做呗？”），让她感受到“自己有价值”。

-每次换药时告诉她伤口的进展：“李奶奶，今天我看到伤口里有好多红红的肉芽，就像小嫩芽一样，这说明它在‘长肉’呢！”（用通俗的话解释，让她听懂）。家属支持：每周给女儿做1次心理疏导：“你已经做得很好了，李奶奶能恢复这么快，都是你的功劳”；教她“情绪管理法”（比如感到累的时候，去走廊深呼吸5分钟，或者给朋友打个电话）。

培训家属参与护理：让女儿帮忙给李奶奶擦手、喂饭（让她感受到“自己能帮上忙”），并及时表扬：“你刚才翻身的动作特别标准，李奶奶都没喊疼！”（五）针对“知识缺乏”的护理目标与措施目标：

-短期（1周）：家属能正确演示“抬臀翻身法”“伤口观察要点”。

-中期（2周）：家属能独立完成伤口换药（在护士指导下）。

-长期（4周）：家属能制定“家庭压疮预防计划”（包括翻身时间、皮肤护理、营养安排）。措施：

1.个性化培训：

-翻身培训：用“模拟人”演示“抬臀法”，让女儿练习，护士在旁边纠正：“托臀部的时候要稍微往上抬一点，避免压到骶尾部”“转向左侧的时候，要在背部垫个棉垫，保持体位稳定”。

-伤口观察培训：教家属看“三个指标”——①渗液颜色（淡黄色是正常，变绿、变臭要及时找护士）；②渗液量（从“每日渗湿2块纱布”降到“1块”是好转）；③周围皮肤（红肿扩大、皮温升高要警惕感染）。

-换药培训：从“简单步骤”开始——先教家属洗手（七步洗手法），然后用生理盐水冲洗创面，轻轻擦干，最后敷敷料（要覆盖创面周围1cm的皮肤）。工具支持：给家属发放“压疮护理手册”（图文并茂，包括翻身方法、伤口观察、营养食谱）；留下护士的联系电话（方便家属遇到问题时随时咨询）。六、并发症的观察及护理Ⅲ期压疮最常见的并发症是伤口感染、周围皮肤浸渍、骨髓炎，我们通过“每日评估、及时干预”降低并发症风险：（一）伤口感染的观察与护理观察要点：

-全身表现：体温升高（超过37.5℃）、乏力、食欲下降。

-局部表现：渗液变浑浊（绿色、棕色）、有臭味；周围皮肤红肿扩大（超过2cm）；创面基底出现灰色坏死组织。护理措施：

-入院第10天，李奶奶出现“渗液变臭、周围皮肤红肿扩大至3cm、体温38.2℃”，我们立即做了伤口分泌物培养（结果为“金黄色葡萄球菌阳性”），并采取以下措施：

1.抗生素治疗：遵医嘱给李奶奶静脉输注头孢呋辛（根据药敏结果选择），连用7天。

2.加强清创：每日用“脉冲冲洗器”冲洗创面（压力为8-10psi，有效清除细菌），然后用银离子敷料覆盖（抗菌作用可持续7天）。

3.监测体温：每4小时测1次体温，用温水擦浴物理降温（避免使用退热药物影响血糖）。

-3天后，李奶奶的体温降至36.8℃，渗液臭味消失，周围皮肤红肿缩小至1cm；7天后，分泌物培养结果为“无致病菌生长”，改用水胶体敷料。（二）周围皮肤浸渍的观察与护理观察要点：

-周围皮肤出现“发白、起皱”（像泡过澡的皮肤）；

-敷料边缘有渗液溢出（说明渗液量超过敷料吸收能力）。护理措施：

-入院第5天，李奶奶的压疮周围皮肤出现“发白、起皱”（因泡沫敷料渗液过多浸渍），我们采取：

1.增加换药频率：从每日1次改为每日2次（及时更换渗湿的敷料）。

2.皮肤保护：用“皮肤保护剂”（氧化锌软膏）涂抹周围皮肤（形成保护膜，防止渗液浸渍）。

3.调整敷料：改用“高吸收性泡沫敷料”（吸收能力是普通泡沫敷料的2倍）。

-2天后，周围皮肤浸渍情况好转，发白、起皱的部位恢复正常。（三）骨髓炎的观察与护理观察要点：

-全身表现：持续高热（超过38.5℃）、寒战、乏力。

-局部表现：创面深达骨组织（能看到骨头）；疼痛剧烈（即使不翻身也疼）；渗出液中有“死骨碎片”。护理措施：

-李奶奶未出现骨髓炎迹象，但我们仍保持警惕：每周检查1次创面深度（用无菌探针轻触创面，感觉是否触及骨头）；一旦发现异常，立即通知医生做X线检查（确诊骨髓炎），并配合手术治疗（清创、引流）。七、健康教育健康教育是“把护理从医院延伸到家庭”的关键，我们针对李奶奶和家属制定了“三阶段”健康教育计划：（一）住院期间：“学会做”患者：教李奶奶“主动表达需求”：比如“我觉得骶尾部有点痒，可能是出汗了”“我想翻右边，左边躺久了疼”（鼓励她参与护理，增强控制感）。

心理疏导：每天和李奶奶一起“数进步”——“今天伤口的肉芽又多了一点”“今天你吃了一碗粥，比昨天多了两口”（让她看到康复的希望）。家属：每周进行1次“实操考核”：让女儿演示翻身、伤口观察、换药，护士评分（从“不合格”到“合格”再到“优秀”）。

解答疑问：比如家属问“为什么不能用酒精消毒创面？”，我们解释：“酒精会刺激创面，破坏肉芽组织，延缓愈合”；家属问“李奶奶爱吃甜的，能不能给她吃点蛋糕？”，我们说：“蛋糕含糖量高，会升高血糖，影响伤口愈合，不如给她吃点无糖酸奶（富含蛋白）。”（二）出院前：“制定计划”和家属一起制定“家庭压疮预防计划”：翻身计划：每2小时翻身1次，用“闹钟”提醒（比如8点、10点、12点……）。

皮肤护理计划：每日用温水擦浴1次，涂润肤乳；每周检查1次皮肤（重点看骶尾部、肩胛部、足跟部）。

营养计划：按照住院时的食谱，调整家庭饮食（比如用“清蒸鱼”代替“红烧鱼”，减少油盐摄入）。

应急计划：如果出现“伤口渗液变臭、周围红肿扩大、体温升高”，立即到医院就诊。（三）出院后：“跟踪支持”出院第1周，护士上门随访1次（检查伤口愈合情况、家属护理操作是否规范）；

出院第2-4周，每周电话随访1次（询问伤口情况、家属遇到的问题）；

出院1个月后，邀请家属带李奶奶回医院复查（评估压