妊娠高血压综合征子痫护理查房

妊娠高血压综合征子痫护理查房一、前言妊娠高血压综合征（以下简称“妊高征”）是妊娠期特有的全身性疾病，发生率约为5%~12%，而子痫则是妊高征进展至最严重阶段的表现——以全身小动脉痉挛为病理基础，伴随抽搐、意识障碍等症状，可迅速累及心、脑、肾等重要脏器，严重威胁母儿生命安全。据统计，子痫患者的maternalmortalityrate（孕产妇死亡率）约为1%2%，胎儿宫内窘迫、早产甚至死胎的风险也较普通孕妇高35倍。作为临床护理人员，我们不仅要掌握子痫的急救流程，更要通过系统的护理评估、精准的护理干预及全程的健康指导，降低母儿并发症风险，改善预后。本次护理查房以初产妇张某的子痫病例为载体，结合临床护理实践，深入探讨子痫患者的护理要点与新进展，旨在为一线护理人员提供可复制的临床参考。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，28岁，初产妇，孕34周，因“头痛、视物模糊2天，突发抽搐1次”于某日晚20:00急诊入院。（二）主诉与现病史患者平素月经规律，末次月经记不清，孕早期无恶心、呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期未规律产检（仅孕20周查过1次B超，提示胎儿发育正常）。2天前无明显诱因出现头痛（双侧颞部胀痛，持续不缓解）、视物模糊（眼前似有“飞蚊”），未在意；今日下午15:00突发抽搐——意识丧失、双眼上翻、牙关紧闭、四肢强直，持续约1分钟后自行缓解，醒后感头痛加剧、全身乏力，家属急送我院。（三）入院查体生命体征：血压180/110mmHg（重度高血压），心率90次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃；

意识状态：神志不清，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；

水肿情况：双下肢凹陷性水肿（++），按压小腿前侧皮肤，3秒后回弹；

产科检查：宫高32cm（脐上3指），腹围98cm，胎心140次/分，胎动每小时3次；

其他：无皮肤瘀斑、无阴道出血，双侧膝反射亢进。（四）辅助检查尿液检查：尿蛋白+++（提示肾损害）；

血液检查：血肌酐100μmol/L（略高），尿素氮5mmol/L，谷丙转氨酶25U/L（正常），血小板150×10⁹/L（正常）；

眼底检查：视网膜小动脉痉挛，动静脉比例1:2（正常为2:3）。（五）入院处理立即面罩吸氧（4L/min），保持呼吸道通畅；

建立两条静脉通道：一条用于输注硫酸镁（25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml缓慢静推，10分钟推完；后续以25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml静滴，速度2g/h），另一条用于输注拉贝洛尔（50mg+5%葡萄糖250ml静滴，初始滴速10ml/h）；

床边备抢救物品（压舌板、吸引器、开口器、硫酸镁中毒拮抗剂——10%葡萄糖酸钙）；

持续胎心监护，每30分钟记录一次胎动。三、护理评估护理评估需涵盖生理、心理、社会三个维度，为后续护理诊断与措施提供依据。（一）生理评估生命体征动态变化：入院后30分钟（20:30）复测血压170/105mmHg，心率85次/分；1小时后（21:00）血压降至160/100mmHg，患者意识逐渐清醒，能回答简单问题；

症状缓解情况：患者清醒后诉头痛减轻（从“胀痛”转为“隐痛”），视物模糊无改善；双下肢水肿无消退；

胎儿情况：胎心持续在130140次/分，胎动每小时34次（正常）；

用药反应：硫酸镁静滴过程中，患者未出现呼吸抑制（呼吸保持18~20次/分）、尿量正常（每小时约30ml）、膝反射存在（护士每2小时叩诊一次，患者腿能自主抬起）。（二）心理评估患者情绪：清醒后表现出明显焦虑——反复询问“我的孩子会不会有事？我还能活多久？”“我是不是再也不能怀孕了？”；因抽搐经历，对“再次发作”充满恐惧，拒绝独自下床活动；

家属情绪：丈夫全程陪护，表现出紧张与无助——频繁找护士问“她会不会留下后遗症？”“需要住多久院？”；婆婆因未陪在身边，多次打电话哭着说“都是我没照顾好她”。（三）社会评估家庭支持：丈夫为工人，收入稳定但不高；夫妻关系和睦，丈夫愿意配合护理；

知识水平：夫妻均初中文化，对“妊高征”“子痫”的认知停留在“怀孕会高血压”，不知道“头痛、视物模糊是危险信号”；

经济状况：医保覆盖部分费用，无明显经济压力，但担心“早产孩子需要进温箱，费用太高”。四、护理诊断基于护理评估结果，结合《护理诊断手册》，提出以下护理诊断：1.组织灌注不足（脑血管、肾脏）相关因素：妊高征导致全身小动脉痉挛，脑、肾血管供血减少。

依据：患者有头痛、视物模糊（脑血管痉挛），尿蛋白+++（肾血管痉挛导致肾小球滤过率下降）。2.有受伤的危险相关因素：抽搐发作时意识障碍、肢体强直。

依据：患者曾突发抽搐，意识丧失，存在坠床、咬伤舌头、骨折的风险。3.焦虑（中度）相关因素：担心母儿预后，对疾病转归不确定。

依据：患者反复询问“孩子会不会有事”，拒绝独自活动；家属频繁咨询病情。4.知识缺乏（妊高征与子痫的护理知识）相关因素：孕期未接受系统健康教育，缺乏疾病认知。

依据：患者孕期未规律产检，出现头痛、视物模糊未及时就诊；家属不知道“子痫的急救措施”。5.潜在并发症：胎盘早剥、产后出血、心肾功能衰竭相关因素：高血压导致胎盘血管痉挛（胎盘早剥）、子宫收缩乏力（产后出血）、肾血管持续痉挛（肾功能衰竭）。五、护理目标与措施护理目标需可测量、可实现，护理措施需具体、有针对性，结合病例细节展开。（一）护理目标24小时内患者血压控制在140150/90100mmHg，头痛、视物模糊缓解；

住院期间患者无受伤（无坠床、咬伤、骨折）；

3天内患者焦虑评分从“中度”降至“轻度”（采用SAS焦虑自评量表）；

出院前患者及家属掌握妊高征的自我监测与急救知识；

预防并发症发生，若发生能及时处理。（二）护理措施1.组织灌注不足的护理（1）血压监测：

-频率：入院前24小时每30分钟测1次血压；血压稳定后（降至150/100mmHg以下）改为每1小时1次；

-规范操作：使用同一台电子血压计，患者取坐位（或半坐卧位），手臂与心脏同高，测量前休息5分钟，避免情绪激动；

-记录与反馈：将血压值记录在护理记录单上，若血压超过160/110mmHg或低于130/80mmHg，立即通知医生调整用药。（2）用药护理（硫酸镁+拉贝洛尔）：

-硫酸镁：作为子痫的“一线用药”，需严格掌握“用法、剂量、中毒观察”：

-静推时速度要慢（25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml，10分钟推完），防止血压骤降；

-静滴时用输液泵控制速度（2g/h），避免过快导致中毒；

-中毒观察：每1小时查1次尿量（≥25ml/h为正常）、每2小时查1次膝反射（存在为正常）、每30分钟查1次呼吸（≥16次/分为正常）；若出现尿量减少、膝反射消失或呼吸减慢，立即停用硫酸镁，静推10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗硫酸镁中毒）。

-拉贝洛尔：作为降压药，需根据血压调整滴速：

-初始滴速10ml/h，每15分钟测1次血压；若血压降至150/100mmHg，调整为8ml/h；若血压低于130/80mmHg，暂停输注。（3）休息与体位：

-嘱患者绝对卧床休息（入院前3天），取左侧卧位（可减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，改善胎盘血供）；

-避免长时间站立或坐着，减少下肢静脉回流阻力，减轻水肿。（4）饮食护理：

-低盐饮食：每天盐摄入量≤5g（相当于1个啤酒盖的量），避免吃咸菜、腌肉、豆瓣酱等；

-高蛋白饮食：每天蛋白摄入量1.5g/kg（患者体重60kg，需摄入90g蛋白），推荐食物：鸡蛋（2个/天）、牛奶（250ml/天）、瘦肉（100g/天）、鱼（100g/天）；

-高钙饮食：每天喝2杯牛奶（补充钙1000mg），预防子痫发作（研究显示，补钙可降低妊高征风险）。2.有受伤危险的护理（1）环境安全：

-床边加双侧软质床栏（用棉布包裹），防止患者抽搐时坠床；

-病房保持安静，光线柔和，避免声光刺激（如关闭电视、说话轻声），减少抽搐诱因；

-床头抽屉备抢救物品（压舌板、开口器、吸引器、硫酸镁、葡萄糖酸钙），确保30秒内可取用。（2）抽搐时的急救护理：

-一旦发现患者抽搐，立即采取以下措施：

1.体位调整：将床头摇平，患者取去枕平卧位，头偏向一侧（防止呕吐物误吸）；

2.保持呼吸道通畅：用吸引器吸出口腔、鼻腔分泌物，解开衣领纽扣；

3.防止咬伤：将裹有纱布的压舌板放于患者上下臼齿之间（避免咬伤舌头）；

4.吸氧：面罩吸氧，流量4~6L/min，改善脑组织缺氧；

5.记录与观察：记录抽搐开始时间、持续时间、肢体抽搐部位、意识状态变化，如“21:00患者突发抽搐，双眼上翻，四肢强直，持续1分钟，意识丧失，抽搐停止后意识逐渐清醒”；

6.避免强行按压：抽搐时不要强行按压肢体，防止骨折或肌肉损伤。（3）日常防护：

-患者清醒后，告知其“不要独自下床，如需起床请叫护士或家属搀扶”；

-病房地面保持干燥，避免滑倒；床头柜不放尖锐物品（如水果刀、玻璃杯）。3.焦虑的护理（1）患者心理疏导：

-每天花10~15分钟与患者沟通，采用“共情+案例引导”：

-共情：“我知道你现在很担心孩子，换成我也会害怕，但我们会一直陪着你，有情况会及时处理”；

-案例引导：“上周有个患者和你情况一样，抽搐1次，现在孩子已经3个月了，很健康”；

-鼓励患者表达情绪：“你有什么担心的都可以告诉我，说出来会舒服一点”。（2）家属心理支持：

-向家属讲解疾病知识：“子痫是妊高征的严重阶段，但只要及时用硫酸镁控制痉挛，大部分患者都能恢复，不会留下后遗症”；

-指导家属配合护理：“患者现在需要休息，你可以帮她按摩双下肢（从下往上），促进血液循环，减轻水肿；她如果情绪不好，你就多陪她聊聊家常，不要提‘病情’的事”。（3）放松训练：

-教患者做“深呼吸放松法”：用鼻子吸气4秒，屏息2秒，用嘴呼气6秒，每天做3次，每次5分钟；

-播放轻音乐（如钢琴曲《月光》），缓解焦虑情绪。4.知识缺乏的护理（1）孕期知识指导：

-产检重要性：“你之前没规律产检，所以没及时发现血压高，以后要每2周去医院查1次，测血压、尿蛋白，这样能早期发现问题”；

-危险信号识别：“如果出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、腹痛，要立即去医院，这些是子痫的先兆”；

-休息与体位：“左侧卧位能增加胎盘的血液供应，对孩子好，你每天要睡10小时以上”。（2）急救知识指导：

-告诉家属：“如果患者在家突发抽搐，要立即让她躺平，头偏向一侧，打电话叫救护车，不要强行喂水或吃药”；

-演示“压舌板的使用”：“把压舌板裹上纱布，放在上下牙齿之间，防止咬伤舌头，不要塞太进去，避免伤到喉咙”。（3）产后知识预告：

-告诉患者：“产后6周内你可能还会有高血压，要继续测血压，定期复查；硫酸镁不影响哺乳，你可以放心喂孩子”；

-避孕指导：“两年内不要怀孕，因为再次怀孕容易复发妊高征”。六、并发症的观察及护理子痫患者常见并发症为胎盘早剥、产后出血、心肾功能衰竭，需密切观察、早期识别、及时处理。（一）胎盘早剥的观察与护理1.识别要点：

-症状：突发剧烈腹痛（持续性、刀绞样）、阴道出血（量少但颜色暗红，与贫血程度不符）；

-体征：宫底高度上升（子宫增大）、子宫压痛（硬如板状）、胎心减慢（<120次/分）或消失。2.护理措施：

-某日上午10:00，患者突然喊“肚子好疼，像刀绞一样”，护士立即采取以下措施：

1.测血压150/95mmHg，心率100次/分，呼吸20次/分；

2.听胎心：120次/分（比之前的140次/分慢）；

3.查宫底高度：从脐上3指升至脐上5指（上升2cm），子宫压痛明显；

4.立即通知医生，行B超检查（提示“胎盘早剥Ⅱ度”）；

5.备血（交叉配血400ml）、建立第三条静脉通道（输平衡液）、吸氧（6L/min）；

6.向家属告知病情：“患者出现胎盘早剥，需要立即剖宫产，否则会危及母儿生命”，家属签字同意；

7.送手术室：10:30患者被推入手术室，11:00剖宫产娩出一男婴（体重2500g，Apgar评分9分），胎盘剥离面积约1/3，出血约500ml。（二）产后出血的观察与护理1.识别要点：

-产后2小时内出血量>400ml，或24小时内>500ml；

-体征：宫底升高（子宫收缩乏力）、阴道出血增多（暗红色，有血块）、血压下降（<110/70mmHg）、心率加快（>100次/分）。2.护理措施：

-患者产后返回病房，护士立即采取以下措施：

1.测血压135/85mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分；

2.按摩子宫：用手掌顺时针按摩宫底（从脐下1指向上推），促进子宫收缩；

3.出血量监测：用称重法（卫生巾初始重量50g，使用后重量150g，出血量=150-50=100ml），每1小时记录1次；

4.用药：遵医嘱肌注缩宫素10U，促进子宫收缩；

5.观察：产后2小时出血量约150ml（正常），产后4小时约200ml，产后24小时约300ml（正常）。（三）心肾功能衰竭的观察与护理1.识别要点：

-心功能衰竭：突发呼吸困难（急促、端坐呼吸）、发绀（口唇或指甲紫绀）、咳嗽（咳粉红色泡沫痰）；

-肾功能衰竭：尿量减少（<30ml/h或<600ml/24h）、水肿加重（双下肢水肿蔓延至腹部）、血肌酐升高（>133μmol/L）。2.护理措施：

-密切观察尿量：每小时记录1次，若尿量<30ml/h，立即通知医生（可能是肾功能衰竭的信号）；

-限制液体入量：每天液体入量≤1500ml（防止加重心脏负担）；

-避免肾毒性药物：如庆大霉素、万古霉素（会加重肾损害）；

-若出现呼吸困难，立即取端坐位（减轻膈肌压迫），吸氧（6~8L/min），通知医生。七、健康教育健康教育是预防子痫复发、促进母儿康复的关键，需个性化、分阶段开展。（一）住院期间健康教育患者教育：

每天早中晚测血压，记录在“血压日记本”上（护士给患者一本专用笔记本，教她如何记录）；

练习“左侧卧位”：“你可以在腰后垫一个枕头，这样更舒服”；

识别“危险信号”：“如果头痛又加重，或者看东西更模糊，要马上按床头铃叫我们”。家属教育：

告诉丈夫：“她产后容易累，你要多帮忙带孩子，让她多休息；不要让她熬夜，否则血压会升高”；

告诉婆婆：“她现在需要关心，你可以每天给她做些清淡的汤（比如鸡蛋汤、鱼汤），补充营养”。（二）出院前健康教育用药指导：

告诉患者：“你回家后要吃拉贝洛尔（每天1片，早上吃），不要自行停药，停药会导致血压反弹”；

教患者看药物说明书：“如果出现头晕、乏力，可能是血压降太低了，要及时去医院”。生活指导：

休息：“每天休息8小时以上，避免劳累（比如不要长时间抱孩子、不要提重物）”；

饮食：“继续低盐高蛋白饮食，不要吃太咸的菜；多吃蔬菜、水果，预防便秘”；

心情：“保持心情舒畅，不要生气，生气会导致血压升高”。随访指导：

随访时间：产后1周、2周、4周，到妇产科门诊复查；

复查项目：血压、尿蛋白、肝肾功能、B超（子宫恢复情况）；

紧急情况：“如果有头晕、胸闷、呼吸困难，要立即去医院，不要等”。（三）社区延伸教育联系社区护士，出院后第3天上门随访：测血压、检查伤口、指导哺乳；

建立“妊高征患者微信群”：定期推送健康知识（如“孕期如何测血压”“产后如何减肥”），解答