肾衰竭新进展护理查房

肾衰竭新进展护理查房一、前言慢性肾脏病（CKD）已成为全球公共卫生问题，我国成人CKD患病率达10.8%，其中约1%-2%会进展至终末期肾病（ESRD）（即肾衰竭）。肾衰竭患者需长期依赖透析或肾移植维持生命，其护理不仅涉及生理指标的监测与并发症防控，更需关注心理、社会及认知层面的需求。随着护理学科的发展，精准化护理、人文护理、智能肾病管理等新理念逐渐融入临床，为肾衰竭患者的“全周期照护”提供了新路径。本次护理查房以“糖尿病肾病致慢性肾衰竭（尿毒症期）”患者为案例，结合最新护理进展，从评估、诊断、干预到长期管理，梳理护理要点，旨在为临床护理人员提供可参考的实践方案，帮助患者改善生活质量、延缓疾病进展。二、病例介绍（一）一般资料患者张某，男，62岁，退休工人，因“双下肢水肿1个月，恶心呕吐1周”入院。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，未予重视；1周前出现恶心、呕吐（每日2-3次，为胃内容物），伴乏力、食欲减退，体重下降3kg，遂至我院就诊。（三）既往史2型糖尿病20年，未规律服用降糖药，血糖控制不佳（空腹血糖常达10-12mmol/L）；

高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，间断服用降压药；

无药物过敏史。（四）辅助检查血生化：血肌酐890μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮28mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血红蛋白72g/L（正常130-175g/L）；

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+）；

肾脏B超：双肾缩小，皮质回声增强。（五）诊断慢性肾衰竭（尿毒症期）、糖尿病肾病V期、肾性贫血、高钾血症、2型糖尿病、高血压病2级（很高危）。三、护理评估（一）生理评估症状：双下肢重度水肿（膝以下皮肤发亮，按压痕10秒不消退），恶心呕吐（每日3-4次，进食后加重），乏力（步行10米需休息），皮肤干燥、有脱屑，口腔黏膜可见2处溃疡；

体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重70kg（入院前1个月体重68kg，近期因水肿增加2kg）；

实验室指标：血肌酐890μmol/L，血红蛋白72g/L，血钾5.8mmol/L，血磷2.1mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常2.11-2.52mmol/L）。（二）心理评估患者情绪焦虑，入院时反复询问“我是不是快死了？”“透析要花多少钱？”，夜间睡眠差（每晚睡3-4小时），对治疗缺乏信心，常独自叹气。（三）社会评估家庭支持：老伴70岁，身体尚可，能协助照顾饮食；子女均在外地工作，每周视频通话1次；

经济状况：退休工资每月4000元，医保为城镇职工医保，透析费用可报销70%，但担心长期治疗负担重；

社会支持：社区卫生服务中心能提供上门测血压服务，但缺乏肾病专项指导。（四）认知评估疾病认知：既往不知糖尿病会导致肾病，认为“血糖高没关系，吃点药就行”；

护理知识：不了解透析的目的和过程，不知道如何限制水钠摄入，对“优质低蛋白饮食”的概念模糊；

依从性：既往未规律服用降糖药和降压药，入院后对“每天测体重”“记录出入量”的要求表示“太麻烦，记不住”。四、护理诊断根据护理评估结果，结合NANDA护理诊断标准，提出以下护理诊断：

1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关；

2.营养失调：低于机体需要量：与恶心呕吐、食欲减退及蛋白质摄入限制有关；

3.焦虑：与疾病预后未知、担心透析痛苦及经济负担有关；

4.知识缺乏：缺乏肾衰竭护理、透析治疗及自我管理的相关知识；

5.潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、感染、肾性骨病。五、护理目标与措施（一）体液过多护理目标：3日内双下肢水肿减轻（按压痕≤5秒消退），体重下降1-2kg，血钾恢复正常（3.5-5.3mmol/L）。护理措施：

1.液体管理：

-限制水钠摄入：每日盐摄入量≤3g（约1啤酒盖），避免食用咸菜、腌制品；每日饮水量=前1日尿量+500ml（如前1日尿量为800ml，则当日饮水量≤1300ml）。为帮助患者掌握，我们用“矿泉水瓶”做直观指导（1瓶500ml，每日不超过2瓶半）；

-动态监测：使用智能体重秤（可连接手机APP，自动记录体重变化并同步至护士站），每日晨起空腹、穿相同衣物测量体重；用“出入量记录小程序”（患者及家属可通过微信录入，护士实时查看）记录每日饮水量、尿量、呕吐量；

-药物干预：遵医嘱予呋塞米20mg口服每日2次，观察尿量变化（目标每日尿量≥1000ml）；予聚磺苯乙烯钠散15g冲服每日1次（降血钾），用药后监测血钾（床旁快速检测仪10分钟出结果）。水肿护理：抬高双下肢15-30°，促进静脉回流；避免穿过紧的衣物，防止压迫皮肤；

用生物电阻抗分析仪每周评估身体水分含量（正常范围45%-60%，患者入院时为65%），根据结果调整液体入量；

皮肤护理：每日用温水擦浴（水温37-40℃），避免使用肥皂（刺激皮肤），擦浴后涂抹保湿霜（含神经酰胺，修复皮肤屏障）；若皮肤瘙痒，指导患者用手掌轻拍，避免抓挠（防止破损感染）。（二）营养失调：低于机体需要量护理目标：1周内食欲改善（每日进食量增加50g），体重稳定（波动≤0.5kg），血红蛋白升至75g/L以上。护理措施：

1.饮食指导：

-优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量0.6g/kg（患者体重70kg，即每日42g），优先选择高生物价蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉，占蛋白质总量的50%以上），避免食用植物蛋白（如豆腐、豆浆，含非必需氨基酸多，增加肾脏负担）；

-补充必需氨基酸：遵医嘱予α-酮酸片4片口服每日3次（与餐同服，促进蛋白质合成，减少氮质潴留）；

-调整饮食结构：为缓解恶心呕吐，指导患者少食多餐（每日5-6餐），选择清淡、易消化的食物（如小米粥、蒸蛋、清蒸鱼），避免油腻、辛辣食物（如肥肉、辣椒）；若呕吐严重，可在饭前30分钟予甲氧氯普胺10mg口服（止吐）；

-纠正贫血：遵医嘱予促红细胞生成素（EPO）3000U皮下注射每周2次，同时补充铁剂（琥珀酸亚铁0.1g口服每日3次，与维生素C0.1g同服，促进铁吸收）；指导患者食用含铁丰富的食物（如动物肝脏、瘦肉、菠菜），但需限制（避免高磷）。营养监测：用微型营养评估量表（MNA）每周评估营养状况（患者入院时MNA评分10分，属于“有营养不良风险”）；

每周监测体重、血红蛋白、血清白蛋白（正常40-55g/L，患者入院时32g/L），根据结果调整饮食方案。（三）焦虑护理目标：1周内焦虑评分降低（SAS评分从58分降至50分以下），睡眠改善（每晚睡≥6小时）。护理措施：

1.共情沟通：每日上午查房时，预留15分钟与患者交流，采用“倾听-回应-引导”模式。例如患者说“我怕透析疼”，回应：“叔，我能理解你的担心，第一次透析确实会有点紧张，但我们的护士会慢慢扎针，尽量减轻你的疼痛。上次有个李叔，第一次透析前也很怕，现在他说‘扎针就像蚊子叮一下，没什么感觉’”；

2.放松训练：指导患者进行正念冥想（用“潮汐”APP引导，每天15分钟），帮助缓解焦虑；教患者“深呼吸法”（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），在感到紧张时使用；

3.家庭支持：联系患者子女，告知他们患者的情绪状态，建议每天视频通话10分钟（子女调整工作时间，每晚7点准时通话）；老伴参与护理（如协助记录出入量、提醒吃药），让患者感受到家庭的温暖；

4.同伴支持：邀请我院“肾病康复俱乐部”的成员（透析3年的李叔）来病房交流，李叔说：“我刚开始透析时，也觉得天要塌了，现在我每周3次透析，每次透析完都去公园打太极，孙子周末来家里，我还能陪他玩。你看，透析不是‘终点’，是‘新的开始’”。患者听后，握着李叔的手说：“我也想像你这样”。（四）知识缺乏护理目标：出院前患者及家属能掌握以下知识：①肾衰竭的病因及进展；②透析的目的及注意事项；③水钠摄入的限制方法；④自我监测的内容。护理措施：

1.个性化教育：根据患者的文化水平（小学毕业），制作漫画手册（内容包括：“糖尿病为什么会伤肾？”“透析是怎么回事？”“如何测体重？”），用简单的图画和口语化的文字讲解（如“肾脏就像‘过滤器’，糖尿病会让过滤器‘堵’了，透析就是帮你‘过滤’血液里的垃圾”）；

2.示范教学：护士现场示范“如何测量体重”（晨起空腹、穿相同衣物、排空大小便）、“如何记录出入量”（用带刻度的杯子测饮水量，用尿壶测尿量），让患者及家属反复练习，直至掌握；

3.线上教育：指导患者及家属关注我院“肾病护理”公众号，里面有视频教程（如“动静脉内瘘的保护方法”“透析前后的注意事项”），可反复观看；定期推送科普文章（如“肾衰竭患者能吃水果吗？”），用问答形式解答常见问题；

4.效果评价：每周用“知识问卷”评估学习效果（如“透析的目的是什么？”“每日盐摄入量是多少？”），根据错误率调整教育内容（如患者常把“每日盐3g”记成“5g”，则用“1啤酒盖”做直观对比）。六、并发症的观察及护理肾衰竭患者常因肾功能下降导致多种并发症，需早期识别、及时干预，以下为常见并发症的观察及护理要点（结合最新进展）：（一）高钾血症诱因：摄入高钾食物（如香蕉、橙子、蘑菇）、使用保钾利尿剂（如螺内酯）、感染（细胞内钾释放）。

观察要点：

-症状：肌无力（从下肢开始，逐渐向上蔓延）、恶心、呕吐、心悸；

-体征：心率减慢（<60次/分）、心律失常（如早搏、房室传导阻滞）；

-实验室指标：血钾>5.5mmol/L（患者入院时为5.8mmol/L）。

护理措施：

1.紧急处理：立即停止摄入高钾食物及药物；予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉注射（对抗钾离子对心肌的毒性）；予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注（纠正酸中毒，促进钾离子进入细胞内）；予50%葡萄糖注射液50ml+胰岛素10U静脉滴注（促进钾离子向细胞内转移）；若血钾>6.5mmol/L，立即行血液透析（最有效的方法）。

2.预防：

-饮食指导：制作“高钾食物清单”（附图片），告知患者避免食用（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇）；

-监测：用床旁快速血钾检测仪（10分钟出结果），对于高风险患者（如肾功能不全、使用保钾利尿剂），每日监测1次；

-教育：指导患者及家属识别高钾血症的症状（如肌无力、心悸），若出现立即告知护士。（二）心力衰竭诱因：水钠潴留（加重心脏负担）、高血压（增加心肌耗氧量）、贫血（心肌缺氧）。

观察要点：

-症状：呼吸困难（活动后加重，甚至端坐呼吸）、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、乏力；

-体征：心率增快（>100次/分）、呼吸急促（>24次/分）、血氧饱和度下降（<95%）、双肺湿啰音；

-辅助检查：胸部X线示肺淤血、心脏扩大。

护理措施：

1.紧急处理：立即取半坐卧位（减轻膈肌压迫，改善呼吸）；予高流量吸氧（6-8L/min，用酒精湿化，降低肺泡表面张力）；遵医嘱予呋塞米40mg静脉注射（快速利尿，减轻心脏负担）；予硝普钠50mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注（扩张血管，降低血压），监测血压（每10分钟1次，避免血压过低）。

2.预防：

-严格限制水钠摄入（如前所述）；

-监测：用床旁心电监护仪（实时监测心率、血压、血氧饱和度，若出现异常立即报警）；

-控制血压：遵医嘱予降压药（如氨氯地平5mg口服每日1次），目标血压<130/80mmHg（肾病患者的血压控制更严格）。（三）感染诱因：免疫力下降（尿毒症毒素抑制免疫细胞功能）、皮肤黏膜破损（如水肿导致皮肤变薄）、透析穿刺部位污染。

观察要点：

-症状：发热（体温>37.5℃）、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛；

-体征：肺部啰音、皮肤红肿（穿刺部位）、口腔黏膜溃疡；

-实验室指标：白细胞计数>10×10⁹/L、C反应蛋白（CRP）>10mg/L、降钙素原（PCT）>0.5ng/ml（CRP+PCT联合监测，早期识别感染，比单独用体温更敏感）。

护理措施：

1.感染控制：

-呼吸道感染：指导患者深呼吸、有效咳嗽（用手按压腹部，用力咳嗽），若咳痰困难，予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，稀释痰液）；

-皮肤感染：保持皮肤清洁干燥，若穿刺部位红肿，用碘伏消毒每日2次，涂抹莫匹罗星软膏（抗感染）；

-口腔感染：每日用碳酸氢钠漱口液（1%）漱口3次（预防真菌生长），若有溃疡，涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进愈合）。

2.预防：

-避免交叉感染：病房每日通风2次（每次30分钟），用含氯消毒液擦拭桌面、地面（每日1次）；限制探视（每次≤2人，探视者需戴口罩、洗手）；

-提高免疫力：遵医嘱予胸腺肽肠溶片10mg口服每日3次（增强免疫细胞功能）；指导患者适当活动（如床边散步，每日10-15分钟），避免劳累。（四）肾性骨病诱因：肾功能下降导致维生素D活化障碍（钙吸收减少）、血磷升高（抑制钙吸收）。

观察要点：

-症状：骨痛（以腰背部、下肢为主）、乏力、骨折（轻微外力即可导致）；

-体征：骨骼变形（如鸡胸、O型腿）；

-实验室指标：血磷>1.62mmol/L、血钙<2.11mmol/L、甲状旁腺激素（PTH）>300pg/ml。

护理措施：

1.药物干预：遵医嘱予骨化三醇（活性维生素D）0.25μg口服每日1次（促进钙吸收）；予碳酸镧咀嚼片500mg口服每日3次（与餐同服，绑定食物中的磷，减少吸收）；

2.饮食指导：限制高磷食物（如动物内脏、肉汤、加工食品），避免饮用碳酸饮料（含磷高）；

3.监测：每3个月监测血磷、血钙、PTH（目标PTH150-300pg/ml），根据结果调整药物剂量。七、健康教育肾衰竭是终身性疾病，患者出院后的自我管理直接影响生活质量，因此需制定个性化健康教育方案（结合患者的认知水平、家庭支持情况），以下为核心内容：（一）饮食管理原则：优质低蛋白、低磷、低钾、低盐、高钙。

具体指导：蛋白质：每日0.6g/kg，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉（如每日1个鸡蛋、200ml牛奶、50g瘦肉）；

盐：每日≤3g（约1啤酒盖），避免咸菜、腌制品、酱油（10ml酱油含1.5g盐）；

钾：避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇），可选择低钾食物（如苹果、梨、西瓜、黄瓜）；

磷：避免高磷食物（如动物内脏、肉汤、加工食品），选择低磷食物（如米饭、面条、馒头）；

钙：多吃含钙丰富的食物（如牛奶、豆制品），但需限制（避免高磷），必要时补充钙剂（如碳酸钙D3片）。（二）用药管理遵医嘱服药：不可自行增减药量或停药（如降糖药、降压药、EPO、α-酮酸）；

药物副作用观察：降压药（如氨氯地平）：可能导致下肢水肿，若严重需告知医生；

铁剂（如琥珀酸亚铁）：可能导致便秘，可多吃富含纤维的食物（如芹菜、香蕉）；

EPO：可能导致血压升高，需定期监测血压。（三）透析护理（若患者行维持性透析）动静脉内瘘保护：避免用瘘侧手臂提重物（>5kg）、测血压、抽血；

每日检查瘘管搏动（用手触摸瘘管，有震颤说明通畅），若震颤消失，立即就医（可能是血栓）；

透析后压迫穿刺部位15-20分钟（用止血带，压力以不出血且能摸到震颤为宜），避免揉搓（防止血肿）。

透析前后注意事项：透析前：避免空腹（防止低血糖），穿着宽松的衣物（方便穿刺）；

透析后：避免剧烈运动，注意休息；若穿刺部位出血，立即用纱布按压（5-10分钟），若不止需就医。（四）自我监测每日监测：体重：晨起空腹、穿相同衣物测量（目标波动≤0.5kg/日）；

血压：每日2次（晨起、睡前），目标<130/80mmHg；

尿量：记录每日尿量（若尿量<1000ml，需减少饮水量）；

症状：观察有无水肿加重、恶心呕吐、呼吸困难、皮肤瘙痒（若