肿瘤科患者癌痛护理查房

肿瘤科患者癌痛护理查房一、前言在肿瘤科病房的走廊里，常常能听见这样的叹息：“疼得我直打滚”“晚上疼得没法睡”“不如死了算了”。癌痛，作为恶性肿瘤患者最常见的伴随症状，发生率高达60%-80%，其中30%-40%为重度疼痛。它不像肿瘤肿块那样“看得见摸得着”，却像一把“钝刀”，慢慢切割着患者的身体与精神——睡眠障碍、食欲下降、焦虑抑郁，甚至轻生念头，像多米诺骨牌一样接踵而至。而护理查房，就是我们走进患者内心、破解“疼痛密码”的钥匙。它不是简单的“检查护理记录”，而是通过全面评估、精准干预、持续追踪，把“止痛”从“用药”升级为“治心”：不仅要让患者“不疼”，更要让他们“有尊严地活着”。今天，我们就以肺癌骨转移患者张某的护理查房为例，分享癌痛护理的实践与思考——那些藏在“止痛药”背后的温度，那些落在“细节里”的关怀，才是真正能“止痛”的“良药”。二、病例介绍患者张某，男，65岁，退休教师，因“肺癌术后3年，腰背部疼痛2个月，加重1周”入院。（一）疾病史3年前因“右肺腺癌”行右肺上叶切除术，术后规律化疗6个周期，病情稳定。2个月前无明显诱因出现腰背部钝痛，自行贴敷“止痛膏”无缓解；1周前疼痛加重，伴右侧下肢放射痛，无法独立行走，夜间疼得“直冒冷汗”，遂来院就诊。胸部CT提示“右肺腺癌术后复发，腰椎多发骨转移（L3、L4椎体）”，骨扫描示“L3、L4椎体及右侧髂骨代谢活跃”，门诊以“肺癌骨转移”收入我科。（二）入院状态生理情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重52kg（较2个月前下降5kg）。主诉腰背部持续性钝痛，向右下肢放射，活动后加重，休息后略缓解，夜间疼痛加剧，数字评分法（NRS）评分7分；睡眠差，每晚仅睡2-3小时，需靠“氨酚羟考酮”勉强入睡；食欲下降，每日仅进食少量粥，厌油腻；活动受限，需家属搀扶才能下床，如厕需坐便；大便3-4天一次，质硬，排便困难。

心理情况：表情淡漠，很少主动说话，提及“孙子”时红眼眶，曾盯着床头柜上的安眠药发呆，说“怕孙子找不到爷爷”。焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分62分（中度抑郁）。

社会支持：配偶李某全程陪护，但缺乏癌痛护理知识；儿子每周回来一次，提供经济支持但无法全程陪护；老同事偶尔探望，总体社会支持以家庭为主。三、护理评估护理评估是癌痛护理的“地图”，只有摸清楚“痛点”在哪里，才能精准施策。我们从疼痛、生理、心理、社会支持四个维度展开：（一）疼痛评估：找到“疼痛的模样”采用“5W1H”法（What/Where/When/Why/How）+数字评分法（NRS）：

-性质：腰背部持续性钝痛，伴右侧下肢放射痛（像“电流窜过”）；

-部位：L3-L4椎体区域+右侧下肢；

-时间：夜间加重（22点-凌晨3点最痛）；

-诱因：活动、翻身、咳嗽；

-缓解因素：休息、口服即释吗啡片；

-影响：睡眠障碍（每晚睡2-3小时）、食欲下降（不想吃油腻食物）、活动受限（无法独立行走）。

患者说：“晚上疼得我直攥床单，手心都是汗，想翻个身都要咬着牙——怕吵醒老伴儿。”（二）生理评估：疼痛的“连锁反应”生命体征：心率略快（88次/分），因疼痛应激导致；

睡眠：睡眠效率极低（＜40%），频繁觉醒，多梦（梦见“疼得打滚”）；

饮食：每日摄入热量约800kcal（正常成人需1800-2000kcal），体重每月下降2kg；

活动：下肢肌力4级（正常5级），直腿抬高试验阳性（右侧），步行5米即需休息。（三）心理评估：疼痛的“精神伤口”患者的痛苦不止在身体，更在心里：

-情绪：眼神黯淡，说话声音低沉，常说“活着没意义”“对不起家人”；

-行为：回避与孙子视频（怕“孙子看见我疼的样子”），以前喜欢的京剧也不听了，把孙子送的毛笔字藏在抽屉里；

-认知：认为“止痛药会上瘾”“疼是理所当然的”，对治疗失去信心。（四）社会支持评估：疼痛的“外界助力”配偶李某：照顾细致但缺乏知识，比如“等患者喊疼了才给止痛药”“想给患者按摩腰背部（怕骨折）”；

儿子：每周回来一次，能提供经济支持，但不会“安慰人”（只会说“爸，你要坚强”）；

老同事：偶尔来探望，能聊“以前的往事”（比如“老张以前教我们唱京剧”），但无法提供专业照护。四、护理诊断根据评估结果，按“马斯洛需求层次理论”排序，确定6项核心护理诊断：（一）慢性疼痛（首要诊断）与肺癌骨转移压迫L3-L4椎体神经及骨膜有关。

依据：患者NRS评分7分，腰背部持续性钝痛+右侧下肢放射痛，活动后加重，腰椎CT提示骨转移病灶。（二）睡眠形态紊乱与疼痛持续存在、夜间疼痛加剧有关。

依据：患者每晚睡眠2-3小时，频繁觉醒，需靠止痛药入睡。（三）焦虑与疼痛难以控制、担心病情进展及家庭负担有关。

依据：SAS评分65分（中度焦虑），患者说“怕花光家里的钱”“怕疼得更厉害”。（四）营养失调：低于机体需要量与疼痛导致食欲下降、代谢增加有关。

依据：每日摄入热量800kcal，体重2个月下降5kg，血清白蛋白32g/L（低于正常下限35g/L）。（五）活动无耐力与疼痛消耗体力、下肢肌力下降有关。

依据：步行5米即需休息，下肢肌力4级，无法独立完成穿衣、洗漱。（六）绝望感与疾病预后不良、疼痛持续折磨有关。

依据：患者提及“不想活了”“盯着安眠药发呆”，回避与孙子接触。五、护理目标与措施护理目标要“可量化、可实现”，比如“24小时内疼痛评分降至5分以下”“3天内睡眠时长≥5小时”。针对每个诊断，我们制定了“药物+非药物+心理”的综合干预方案：一、针对“慢性疼痛”：止痛是核心，“按时给”比“按需给”更重要护理目标：24小时内NRS评分≤5分；3天内≤4分；1周内夜间睡眠≥5小时。（一）药物护理：严格遵循“WHO三阶梯止痛原则”按时给药：按医嘱给予长效阿片类药物“奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mgq12h口服”，这是控制慢性疼痛的“基石”——能稳定血药浓度，避免“疼了才吃”的波动。给药时，我会蹲在患者床边：“张叔，该吃止痛药了，吃完这个，等会儿您就能陪孙子视频了”——用他在意的“孙子”提高依从性。

剂量滴定：服药1小时后评估疗效，若NRS评分仍≥5分，按医嘱加用即释吗啡片（5mg口服）。第三天，患者NRS评分仍为5分，我们将奥施康定剂量调整至15mgq12h，评分降至3-4分，患者说：“腰上的‘石头’轻了，能躺得稳了。”

不良反应预防：阿片类药物最常见的不良反应是便秘（发生率90%），我们提前干预：给患者口服“乳果糖口服液10mlqd”；

指导家属顺时针按摩腹部（每天3次，每次10分钟）；

饮食指导：多吃香蕉、芹菜、燕麦（高纤维食物），每天喝2000ml温水（分多次）。

3天后，患者大便1次/天，质软，他笑着说：“终于不用蹲半天厕所了。”（二）非药物护理：用“温柔的力量”辅助止痛物理疗法：热敷：用40℃左右的热毛巾敷腰背部（避开骨转移部位），每次20分钟，每天3次——热疗能促进血液循环，缓解肌肉痉挛，患者说：“敷的时候，腰上暖暖的，疼得没那么钻心了。”

经皮神经电刺激（TENS）：用低频电流刺激疼痛部位，每天2次，每次30分钟——患者说：“有点麻酥酥的，像把疼痛‘盖住’了。”

体位护理：指导患者取“侧卧位+腰部垫软枕”（右侧下肢屈膝，左侧伸直），减轻腰椎压力，患者说：“这样躺，腿不疼了，能多躺一会儿。”分散注意力：找到患者的“兴趣点”——京剧。我从手机里下载《空城计》《贵妃醉酒》，每天下午3点陪他听：“张叔，您以前教学生唱京剧，现在教我两句呗？”患者跟着哼了两句“我本是卧龙岗散淡的人”，眼睛亮了：“这出戏我以前唱过，台下的学生都拍巴掌。”二、针对“睡眠形态紊乱”：“睡个好觉”是止痛的“辅助药”护理目标：3天内睡眠时长≥5小时，无频繁觉醒。（一）营造“睡眠友好环境”夜间关闭大灯，开地灯，拉窗帘（避免强光刺激）；

把体温、血压测量放在19点前完成，输液尽量安排在白天（减少夜间操作）；

给患者准备“睡眠套装”：柔软的棉质睡衣、记忆棉枕头、遮光眼罩——患者说：“这个眼罩好，挡住光，我就不会想‘怎么还没天亮’了。”（二）疼痛控制是关键确保长效止痛药按时服用（22点服药），11点再去看患者：“张叔，疼得厉害吗？”如果他说“有点疼”，就给一片即释吗啡片——提前干预，比“疼得睡不着”再给药更有效。（三）放松训练教患者“渐进式肌肉放松法”：从脚趾开始，慢慢绷紧→放松，依次到小腿、大腿、腰部、胸部、手臂、面部。我握着他的手，跟着他一起做：“张叔，我们先皱皱眉头，再松开——感受额头的肌肉放松……”第三次做的时候，患者能跟着节奏，做完后说：“我觉得浑身都软了，有点困。”三、针对“焦虑”：“共情”比“讲道理”更能安抚人心护理目标：1周内SAS评分≤50分（轻度焦虑），能主动说“开心的事”。（一）每天“10分钟共情时间”我会特意绕到患者病房，坐下来，不戴口罩（疫情期间用防护面罩）：“张叔，今天有没有什么想跟我说的？”一开始他不说，后来慢慢开口：“我怕疼得越来越厉害，没法抱孙子”“我怕花光家里的钱，拖累你们”。我不会打断他，只是握着他的手：“张叔，您的害怕我都懂——换我是您，也会怕。但您看，现在止痛药管用了，您能陪孙子视频了；阿姨把您照顾得很好，您疼得轻了，她也能松口气；还有我们，每天都在这儿，有问题随时喊我们。”（二）引入“同伴支持”我们科室有个“癌痛患者互助小组”，里面有个肺癌骨转移患者王阿姨（疼痛控制良好，能跳广场舞）。我让王阿姨来跟他聊天：“老张，我以前疼得把床单都抓破了，现在吃了止痛药，能跟granddaughter视频，还能煮饺子——你看，我现在不是好好的？”患者看着王阿姨的笑容，说：“我也想跟你一样，能陪孙子玩。”（三）家属心理支持家属的情绪会“传染”给患者，我跟李阿姨说：“您别在患者面前哭，要是难受，就来找我。”我教她“正确的安慰方式”：不说“别疼了”（没用），要说“我陪着你，要是疼得厉害，就捏我的手”。李阿姨试着做了，患者说：“老伴儿捏着我的手，我觉得疼得没那么孤单了。”四、针对“营养失调”：“能吃下去”是对抗疼痛的“体力库”护理目标：1周内每日进食量增加20%（从800kcal增至960kcal），体重不再下降。（一）个性化饮食计划根据患者的口味（喜欢面食、清淡），制定“少食多餐”：

-早餐：小米粥+蒸蛋+凉拌芹菜（高纤维，预防便秘）；

-上午加餐：香蕉+温牛奶（补充钾和蛋白质）；

-午餐：软面条+碎肉+煮青菜（切碎，易咀嚼）；

-下午加餐：苹果泥+酸奶（益生菌，促进消化）；

-晚餐：南瓜粥+馒头+清炒胡萝卜（维生素A，增强免疫力）。

我跟食堂师傅打招呼：“给3床的张叔做面，要煮得软一点，少放盐。”患者吃了小半碗南瓜粥，说：“甜丝丝的，好吃。”（二）疼痛控制促进食欲疼痛缓解后，患者的食欲慢慢恢复。有一天，他说：“护士，我想吃你上次说的饺子。”我赶紧去食堂打了一碗（饺子煮得很软），他吃了3个，笑着说：“这饺子比家里的还香。”五、针对“活动无耐力”：“能动一点”就是进步护理目标：1周内能独立坐起进食，床边活动5分钟（无需家属搀扶）。（一）循序渐进的活动计划第1天：协助坐起（背部垫枕头），每次5分钟，每天3次；

第2天：协助床边站立（扶着床栏），每次2分钟，每天3次；

第3天：协助床边行走（扶着助行器），每次5米，每天2次。

活动前30分钟，确保患者服用止痛药（避免活动后疼痛加剧）。患者走了两步，笑着说：“我能走了！”（二）安全防护活动时家属一定要在旁边（避免摔倒）；

骨转移部位不能受力（比如不能弯腰捡东西，要蹲下来或让家属帮忙）；

给患者准备助行器（增加稳定性）。六、针对“绝望感”：“有期待”是对抗疼痛的“精神支柱”护理目标：1周内患者能主动提及“想做的事”（如陪孙子玩、听京剧），不再说“不想活了”。（一）找到“生命的锚点”患者最在意的是孙子，我让家属多拍孙子的视频（比如“孙子学写‘大’字”“孙子拍皮球”）。有一天，孙子发视频：“爷爷，我会写‘张’字了，等你好了教我！”患者看着视频，眼泪掉下来：“我要赶紧好起来，教孙子写‘张’字。”（二）设定“小目标”让患者有“可期待的事”：

-“明天能陪孙子视频10分钟”；

-“后天能坐起来吃饺子”；

-“下周能下床走10米”。

每次完成目标，我会跟他击掌：“张叔，您做到了！”——小目标的“成就感”，能一点点重建信心。六、并发症的观察及护理癌痛患者的并发症像“隐藏的地雷”，稍不注意就会爆炸。我们重点观察3类并发症：（一）阿片类药物不良反应：便秘、呼吸抑制便秘：每天询问患者排便情况，用乳果糖+腹部按摩预防，患者3天后大便1次/天，质软。

呼吸抑制：每4小时监测呼吸频率（正常12-20次/分），患者呼吸一直保持在16-18次/分，无呼吸抑制。（二）骨转移并发症：病理性骨折骨转移患者的骨骼“变脆”，轻微外力（摔倒、咳嗽）都可能骨折：

-预防：①避免剧烈活动（跑步、弯腰）；②起床/下床要“慢动作”（侧卧位→坐起→站立，每次1分钟）；③病房/家里安装扶手（卫生间、床边）。

-观察：若患者出现“突然剧烈疼痛、肢体畸形、活动受限”，立即报告医生。有一次，患者说“右边腿疼得厉害”，我们赶紧检查，发现右侧腓骨骨折（及时打石膏，无严重后果）。（三）心理并发症：自杀倾向患者有过“盯着安眠药发呆”的情况，我们高度警惕：

-安全管理：把安眠药、止痛药收在护士站（按时发放）；每天检查病房（无危险物品）；夜间每1小时巡视一次。

-持续心理支持：每天跟患者聊天，了解情绪变化。有一次，患者说：“我梦到我爸了，他让我跟他走——但我不想走，我想陪孙子。”我握着他的手：“张叔，您不想走，就别走——我们一起跟疼痛‘斗’。”七、健康教育健康教育不是“讲大道理”，而是“教患者和家属怎么做”。我们采用“一对一+示范”的方式，确保“教会”：（一）患者的健康教育疼痛知识：①不要“忍痛”（疼痛会加重病情）；②按时服药（长效药每12小时吃一次，不能“疼了才吃”）；③报告不良反应（便秘、恶心要告诉护士）。

活动与安全：①活动要“慢”（避免摔倒）；②骨转移部位不能按摩太重（怕骨折）；③出现“突然腿疼、不能动”要喊护士。

饮食与睡眠：①多吃高纤维食物（香蕉、芹菜）；②晚上8点后不要看手机（蓝光抑制褪黑素）；③睡不着就做“渐进式肌肉放松法”。（二）家属的健康教育药物管理：①定闹钟提醒服药（不要“按需给”）；②不要自行增减药量（找医生调整）；③保管好止痛药（避免患者过量服用）。

疼痛观察：①注意“疼痛信号”（皱眉、出汗、辗转反侧）；②记录“疼痛日记”（比如“8点NRS3分，22点NRS4分”）——方便医生调整药量。

心理支持：①多聊“开心的事”（孙子的趣事、以前的回忆）；②不说“别疼了”（要说“我陪着你”）；③自己情绪不好找护士（不要在患者面前哭）。（三）出院指导患