压疮Ⅳ期清创护理查房

压疮Ⅳ期清创护理查房一、前言压疮是长期卧床或行动不便患者的“隐形杀手”，而Ⅳ期压疮则是这一疾病发展的“终极阶段”——创面深达肌肉、骨骼或关节，坏死组织覆盖、渗液恶臭、疼痛剧烈，不仅让患者承受生理与心理的双重折磨，更对护理团队的专业能力提出了“硬核考验”。清创，作为Ⅳ期压疮护理的核心环节，相当于为创面“刮骨疗伤”——只有彻底清除坏死组织、脓性分泌物和异物，才能为新鲜肉芽组织生长“腾出空间”，为后续愈合奠定基础。今天，我们以1例骶尾部Ⅳ期压疮患者的护理实践为依托，开展压疮Ⅳ期清创护理查房。目的不仅是梳理“清创操作”的技术要点，更要传递“以人为本”的护理理念：既要“清得干净”，更要“护得贴心”——让患者在痛苦最小化的前提下，获得最佳的愈合效果。希望通过这次查房，能让各位护理同仁更精准地掌握Ⅳ期压疮清创护理的全流程，也能更深刻地理解“护理不是简单的操作，而是温度的传递”。二、病例介绍（一）一般资料患者男性，78岁，退休教师，因“脑卒中后遗症伴右侧肢体偏瘫3年，骶尾部压疮进行性加重1个月”入院。患者3年前因脑梗死导致右侧肢体完全瘫痪，长期卧床，日常由老伴照顾；1个月前老伴发现其骶尾部皮肤发红、溃烂，自行用“红霉素软膏”涂抹，未见好转，创面逐渐扩大、加深，伴恶臭味，患者自述“坐也疼、躺也疼，晚上根本睡不着”，遂来院就诊。（二）压疮发生背景患者长期卧床，体位固定（多取仰卧位），骶尾部作为骨隆突处，持续受压超过2小时未更换体位；同时，患者因吞咽困难，饮食以“稀粥、咸菜”为主，营养摄入严重不足——入院时体重仅50kg（身高170cm，BMI17.3，属于“消瘦”），血清白蛋白28g/L（正常≥40g/L）、血红蛋白85g/L（正常120-160g/L），存在严重低蛋白血症与贫血；此外，患者有“大小便失禁”史，尿液、粪便长期刺激骶尾部皮肤，进一步加重了皮肤损伤。（三）入院时创面情况入院查体：骶尾部可见6cm×5cm×2cm的不规则创面，深达臀大肌层；创面表面覆盖黄白色腐肉（坏死组织），质地松软，用棉签轻触可脱落；创面内有大量脓性渗液，呈黄绿色，伴浓烈恶臭味；创面边缘皮肤红肿（范围约8cm×7cm），温度高于周围正常皮肤；患者自述“创面像针扎一样疼，翻身时更厉害”，疼痛数字评分（NRS）达8分（重度疼痛）。三、护理评估护理评估是制定个性化护理方案的“起点”，我们从全身状况与创面局部两个维度展开，力求全面、精准。（一）全身状况评估营养状况：患者食欲极差，每日仅能进食1碗稀粥+少量咸菜，血清白蛋白28g/L（重度低蛋白）、血红蛋白85g/L（中度贫血），提示机体处于“负氮平衡”状态——这会直接导致肉芽组织生长缓慢、创面愈合延迟。

皮肤与循环：全身皮肤干燥、弹性差，右侧肢体轻度水肿（因偏瘫导致静脉回流不畅）；除骶尾部外，足跟、肩胛部皮肤有“压红”（Ⅰ期压疮先兆），需警惕新压疮发生。

心理与认知：患者神志清楚，但情绪低落，频繁说“我拖累你们了”“这病治不好了”，对护理操作有明显抵触（曾拒绝清创）；老伴因照顾压力大，也出现焦虑情绪，多次向护士询问“会不会烂到骨头里”。

自理能力：完全依赖他人，翻身、进食、大小便均需家属协助，Braden评分4分（极高危压疮风险）。（二）创面局部评估我们遵循“PUSH工具”（压疮愈合计分工具）的评估要点，对创面进行了详细记录：

-位置：骶尾部（L5-S1椎体后方，骨隆突处，是压疮高发部位）；

-大小：长6cm（头侧至足侧）、宽5cm（左侧至右侧）、深2cm（从皮肤表面至肌肉层）；

-创面床：80%覆盖黄白色腐肉（不可存活组织），20%为暗红色肉芽组织（存活但血供差）；

-渗液：24小时渗液量约50ml（大量），呈脓性、黄绿色，pH值7.8（碱性，提示感染）；

-气味：浓烈恶臭味（由坏死组织分解与细菌繁殖导致）；

-边缘与周围皮肤：创面边缘不规则，呈“潜行状”（部分坏死组织向周围皮下延伸）；周围皮肤红肿、皮温高（提示炎症反应），无水泡或破溃；

-疼痛：NRS评分8分，清创操作时可升至10分（患者会忍不住呻吟、扭动身体）。（三）辅助检查结果创面分泌物细菌培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）阳性；

血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L，提示全身炎症反应）；

凝血功能：正常（排除清创出血风险）。四、护理诊断基于以上评估，我们提出以下优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：

1.皮肤完整性受损：与骶尾部Ⅳ期压疮（深达肌肉层）、坏死组织残留有关；

2.急性疼痛：与创面坏死组织刺激、神经暴露及清创操作有关；

3.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、蛋白质摄入不足及消耗增加有关；

4.焦虑：与创面疼痛、愈合缓慢及担心预后有关；

5.有感染的危险：与创面暴露、坏死组织残留及MRSA感染有关；

6.有皮肤完整性受损的危险（新发压疮）：与长期卧床、肢体偏瘫及营养差有关。五、护理目标与措施我们以“减轻痛苦、清除坏死组织、促进肉芽生长、预防并发症”为核心，制定了短期（3天）、中期（1周）、长期（2周）目标，并匹配了个性化护理措施。（一）护理目标短期目标（3天内）：①创面坏死组织清除≥50%，渗液量减少至每日20ml以内；②疼痛NRS评分降至≤4分；③患者愿意配合清创操作。

中期目标（1周内）：①创面坏死组织完全清除，暴露新鲜肉芽组织；②血清白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至95g/L以上；③周围皮肤红肿消退，无新发压疮。

长期目标（2周内）：①创面缩小至4cm×3cm，肉芽组织填充至创面1/2深度；②患者焦虑情绪缓解，能主动参与护理；③家属掌握压疮预防与创面护理技能。（二）护理措施1.创面清创护理：“精准去腐，温和护新”清创是Ⅳ期压疮护理的“关键一步”，我们遵循“逐步、温和、个体化”原则，选择“水凝胶软化+机械清创+压力冲洗”联合方案，具体操作如下：（1）清创前准备

-患者准备：①评估患者耐受度：清创前30分钟口服“对乙酰氨基酚缓释片”（1片，500mg），缓解操作疼痛；②心理安抚：蹲在患者床边说“爷爷，我们今天给您清理创面——就像给伤口‘洗澡’，把烂掉的肉去掉，这样新鲜的肉才能长出来。我会轻一点，要是疼您就捏我手，好不好？”；③体位摆放：协助患者取“侧俯卧位”（背部朝向护士，骶尾部悬空），用软枕支撑胸、腹、腿部，避免创面受压。

-用物准备：无菌清创包（含弯剪、刮匙、镊子）、水凝胶敷料（含透明质酸，软化坏死组织）、生理盐水（37℃，接近体温）、20ml注射器（接头皮针，用于压力冲洗）、聚维酮碘棉签、泡沫吸收敷料（用于渗液管理）。（2）清创操作流程

①软化坏死组织：先将水凝胶均匀涂抹在创面坏死组织上（厚度约2mm），覆盖无菌纱布，等待2小时——水凝胶能渗透至坏死组织深层，使其软化、松动，减少清创时的疼痛与出血。

②机械清除坏死组织：戴无菌手套，用弯剪轻轻剪去“松动的腐肉”（避免强行撕扯正常组织）；再用刮匙以“顺时针方向”轻刮创面基底，清除附着的黄白色坏死组织（注意：刮至创面出现“点状渗血”即停止，提示已达新鲜肉芽层）；对于“潜行腔隙”（创面边缘下的坏死组织），用镊子夹取小块纱布，轻轻擦拭腔隙内的坏死物（避免损伤腔隙周围的正常组织）。

③压力冲洗创面：用20ml注射器抽取37℃生理盐水，接头皮针（去掉针尖），对准创面基底进行冲洗（压力约10-15psi，相当于“轻捏注射器推杆”的力度）——这样既能冲掉创面内的碎屑、细菌，又不会损伤新鲜肉芽；冲洗至创面渗液呈“清亮状”为止（约用100ml生理盐水）。

④创面消毒与敷料覆盖：用聚维酮碘棉签消毒创面周围皮肤（直径5cm范围），待干后，在创面放置“泡沫吸收敷料”（裁剪成与创面大小一致），再用无菌纱布覆盖——泡沫敷料能吸收大量渗液，保持创面“湿润但不浸渍”的环境（有利于肉芽生长）。（3）清创后观察

-观察创面有无渗血：若有“鲜红色渗血”，立即用无菌纱布压迫5-10分钟（避免使用止血药，防止影响肉芽生长）；

-评估疼痛：操作后15分钟再次询问患者“爷爷，现在疼得比之前轻吗？”，若NRS评分仍≥5分，遵医嘱给予“盐酸曲马多缓释片”（半片，50mg）口服；

-记录创面变化：用手机拍摄创面照片（标注日期、时间），测量创面大小、渗液量，记录在“压疮护理单”上（例如：“第1次清创后，创面坏死组织清除60%，渗液量15ml，疼痛NRS3分”）。（4）清创频率调整

-第1-3天：每日清创1次（坏死组织多，需快速清除）；

-第4-7天：每2日清创1次（坏死组织减少，重点保护肉芽）；

-第8天后：每周清创2次（创面新鲜，仅需清理少量渗出物）。2.疼痛管理：“超前镇痛+全程安抚”疼痛是患者抗拒清创的主要原因，我们采用“药物+非药物”联合镇痛方案：

-药物镇痛：①预防性镇痛：清创前30分钟口服对乙酰氨基酚（无胃肠道刺激，适合老年患者）；②爆发痛处理：若操作中疼痛加剧，立即暂停操作，给予“利多卡因凝胶”（涂抹创面，表面麻醉），待5分钟后继续。

-非药物镇痛：①分散注意力：操作时播放患者喜欢的“京剧选段”（《空城计》），说“爷爷，您听这唱腔，跟您以前唱的一样好”；②触觉安抚：握住患者的手（温暖、有力），说“爷爷，我陪着您，马上就好”；③冷疗缓解：清创后用“冰袋”（用毛巾包裹）敷在创面周围皮肤（每次10分钟），收缩血管，减轻炎症疼痛。3.营养支持：“吃对饭，才会长肉”低蛋白血症是创面愈合的“绊脚石”，我们联合营养科制定了“高蛋白、高维生素、易消化”的饮食方案：

-饮食指导：①优质蛋白：每日保证“2个鸡蛋（蒸蛋，易吞咽）+200ml牛奶（温的，避免腹胀）+100g鱼肉（清蒸，去刺）”；②补铁食物：多吃“瘦肉末、动物肝脏（每周1次，50g）、红枣粥”（补充铁元素，纠正贫血）；③维生素补充：每日喝“鲜橙汁（200ml，含维生素C，促进胶原蛋白合成）+菠菜汤（含维生素K，促进凝血）”；④避免食物：辛辣、油腻、坚硬食物（防止刺激胃肠道）。

-肠内营养补充：因患者食欲差，每日额外给予“整蛋白型肠内营养剂”（100ml，温水冲服，分2次服用），补充额外热量与蛋白质。

-监测效果：每周抽血查“血清白蛋白、血红蛋白”，根据结果调整饮食——例如：第3天白蛋白升至30g/L，我们增加了“豆腐羹”（每日1碗，含植物蛋白）；第7天血红蛋白升至92g/L，加用“硫酸亚铁片”（1片，每日1次，饭后服）。4.压疮预防：“每2小时翻一次身，比吃药还管用”患者属于“极高危压疮风险”，我们采用“‘5点支撑’体位法+气垫床+皮肤护理”联合方案，预防新发压疮：

-体位管理：①每2小时翻身1次（夜班也严格执行），记录“翻身时间+体位”（例如：8:00仰卧位→10:00左侧卧位→12:00右侧卧位→14:00仰卧位）；②翻身时采用“轴式翻身法”：2名护士协作，1人托住患者肩背，1人托住臀部与腿部，同步转动身体，避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤）；③骨隆突处保护：在足跟、肩胛部、肘部放置“硅胶减压垫”（柔软、透气，分散压力）。

-皮肤护理：①每日用“温水（38℃）”擦拭全身皮肤（重点是腋下、腹股沟、会阴部），保持皮肤干燥；②大小便后立即用“湿纸巾（含pH值5.5，接近皮肤酸碱值）”擦拭，再涂“护臀霜”（含氧化锌，隔离尿液刺激）；③每日检查皮肤2次（早8点、晚8点），若发现“压红”（超过30分钟不消退），立即用“喜辽妥软膏”涂抹（促进血液循环）。5.心理护理：“解开心里的结，伤口才会好得快”患者的焦虑情绪直接影响创面愈合（应激激素会抑制肉芽生长），我们采用“‘倾听+解释+参与’三步法”：

-第一步：耐心倾听：每天抽10分钟坐在患者床边，听他讲“以前当老师的故事”——“爷爷，您以前教什么课呀？”“您带过的学生有没有来看您？”；当患者说“我拖累你们了”，我们回应“爷爷，您是我们的长辈，照顾您是应该的——您能好起来，就是我们最开心的事”。

-第二步：用“大白话”解释：避免用“坏死组织”“肉芽生长”等专业术语，改用“烂肉”“新肉”：“爷爷，您看这创面——现在去掉的是‘烂肉’，等‘新肉’长出来，就像小树苗发芽一样，慢慢就把伤口填满了”。

-第三步：让患者参与护理：邀请患者一起“观察创面变化”：“爷爷，您看今天的伤口——比昨天红了一点，这是‘新肉’在长呢！您要不要摸一下？（用棉签轻触肉芽组织，患者感受到“软软的、有点痒”）”；让患者自己“选择翻身时间”：“爷爷，您想10点翻左边还是右边呀？”——通过“自主选择”增强控制感。六、并发症的观察及护理Ⅳ期压疮清创后，若护理不当，易出现感染、出血、创面延迟愈合等并发症。我们通过“主动观察+早期干预”，将并发症风险降到最低。（一）感染：“早发现，早控制”观察要点：①全身症状：发热（体温＞38℃）、寒战、乏力、精神萎靡；②创面症状：渗液突然增多（＞30ml/日）、颜色变为“暗绿色”、气味加重（腐臭味）、肉芽组织变为“灰白色”（提示缺血坏死）；③实验室指标：白细胞计数＞15×10⁹/L、C反应蛋白（CRP）＞20mg/L。护理措施：①创面处理：立即增加清创频率（每日2次），用“碘伏稀释液（0.05%）”冲洗创面（杀菌），更换为“银离子敷料”（释放银离子，抑制MRSA生长）；②全身用药：根据分泌物培养结果，遵医嘱静脉输注“万古霉素”（1g，每日2次，针对MRSA感染）；③营养支持：增加“免疫增强型肠内营养剂”（含ω-3脂肪酸，提高免疫力）；④隔离防护：患者住单人病房，医护人员接触前戴手套、穿隔离衣，避免交叉感染。（二）出血：“轻操作，强观察”观察要点：①创面出血：清创后创面出现“鲜红色渗血”（超过5ml），或敷料被血液浸透；②全身症状：头晕、心慌、血压下降（收缩压＜90mmHg）。护理措施：①立即止血：用无菌纱布压迫创面（力度适中，避免损伤肉芽），持续10-15分钟；若出血不止，遵医嘱用“凝血酶冻干粉”（撒在创面，止血）；②调整清创方案：减少“刮匙”的使用（改用镊子轻夹坏死组织），降低操作强度；③监测生命体征：每30分钟测1次血压、心率，直至出血停止；④避免诱因：告知患者“不要用力咳嗽、翻身”（防止创面受压出血）。（三）创面延迟愈合：“找原因，补短板”观察要点：①创面2周内无缩小（或扩大）；②肉芽组织生长缓慢（＜1mm/日）；③渗液持续增多（＞20ml/日）。护理措施：①重新评估：检查营养状况（是否白蛋白仍低）、感染情况（是否有耐药菌）、压力因素（是否翻身不到位）；②调整方案：若因营养不良，增加“蛋白质粉”（每日1勺，冲服）；若因感染，更换抗生素；若因压力，升级“气垫床”为“交替式减压床”（更均匀分散压力）；③联合治疗：请伤口造口专科护士会诊，采用“负压封闭引流（VSD）”技术（吸引渗液，促进肉芽生长）。七、健康教育：“教会家属，才是‘长久之计’”压疮护理的“终点”不是患者出院，而是家属能独立照顾——我们通过“‘理论+实操’双考核”模式，确保家属掌握以下技能：（一）压疮预防知识翻身技巧：演示“轴式翻身法”，让家属亲自操作（护士在旁指导）：“阿姨，您托住叔叔的肩背，我托住臀部，一起往左边转——对，慢一点，别拽他的胳膊”；

减压工具使用：教会家属“硅胶减压垫”的放置位置（足跟、肩胛部）、“气垫床”的充气方法（充气至“手指按压有弹性”）；

皮肤观察：教家属“看、摸、压”三步法：①看：皮肤有没有发红、溃烂；②摸：皮肤温度有没有变高（发烫）；③压：用手指压红处，若30分钟不消退，立即就医。（二）创面护理知识敷料更换：演示“泡沫敷料”的更换方法：①洗手→戴手套→揭开旧敷料（从边缘向中心撕，避免拉扯创面）→用生理盐水冲洗创面→涂水凝胶→覆盖新敷料；②强调“敷料渗液超过2/3要更换”（避免渗液浸渍皮肤）；

渗液观察：教家属识别“正常渗液”（清亮、淡黄色）与“异常渗液”（脓性、黄绿色、有臭味）——“阿姨，要是渗液变成绿色，或者有臭