脑出血后遗症偏瘫护理查房

脑出血后遗症偏瘫护理查房一、前言脑出血是我国脑血管病中致死率、致残率最高的疾病之一，据临床统计，约70%的存活患者会遗留不同程度的神经功能障碍，其中偏瘫（一侧肢体肌力下降、运动功能丧失）是最常见且对生活质量影响最大的后遗症。患者不仅要承受“无法自主行动”的生理痛苦，更常因“成为家庭负担”陷入焦虑、自卑的心理困境。护理查房作为临床护理的重要环节，不仅是对单个患者护理方案的梳理，更是护理经验的总结与传承——我们通过深入评估患者的生理、心理、社会需求，制定个性化护理措施，帮助患者重建功能、重拾信心。本次查房以脑出血后遗症偏瘫患者张某为例，结合临床实践，从“评估-诊断-干预-康复”全流程展开，希望为护理同仁提供可借鉴的临床参考，也让更多人理解：偏瘫护理不是“照顾病人”，而是“陪伴患者重新拥抱生活”。二、病例介绍患者张某，男性，65岁，因“脑出血后遗症右侧肢体偏瘫1年，加重伴乏力1周”入院。（一）病史回顾既往史：高血压病史10年（最高血压180/110mmHg），规律服用降压药（氨氯地平），但未定期监测血压；无糖尿病、冠心病史。

发病情况：1年前凌晨突发左侧基底节区脑出血（出血量约30ml），急诊行“颅内血肿清除术”，术后遗留右侧肢体偏瘫、言语欠流利；出院后在家由老伴照顾，能借助拐杖短距离行走，但1周前因受凉后乏力加重，右侧肢体活动更困难，遂来院调整护理方案。（二）入院现状生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（服药后）；

神经功能：意识清楚，言语欠流利（“我想喝水”需重复1-2次），右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；

肢体功能：右侧上肢肌力2级（能在床上平移但无法抬离床面），下肢肌力3级（能对抗重力站立但无法独立行走），肌张力增高（右侧肘关节被动屈伸时有明显抵抗感），右侧肢体浅感觉减退（棉签轻触无明显感知）；

辅助检查：头颅CT示“左侧基底节区陈旧性出血灶、脑萎缩”；巴氏指数（ADL）评分55分（部分自理）；Branden压疮风险评分16分（中度风险）。三、护理评估护理评估是制定个性化方案的“基石”，我们从生理、心理、社会三个维度对张某进行了全面评估，确保护理措施“精准适配”。（一）生理评估：聚焦“功能与风险”肢体运动与感觉功能：

右侧上肢肌力2级（需协助才能抬离床面），下肢3级（站立时需扶床栏）；肌张力增高（右侧小腿肌肉发硬，被动屈膝时患者喊“有点疼”）；右侧肢体浅感觉减退（用针尖轻刺右手背，张某说“麻，分不清位置”）；平衡能力差（单脚站立不能超过2秒），步行呈“划圈步态”（右侧下肢痉挛，膝关节无法屈曲）。日常生活活动能力（ADL）：

能自主完成：用左手拿勺子进食、穿脱裤子（需协助提裤腰）；

需协助完成：洗脸、刷牙（右侧胳膊抬不到面部）、如厕（需扶栏杆）、洗澡（完全依赖老伴）；

巴氏指数评分55分（提示“部分自理”）。皮肤与营养状况：

皮肤完整，但骶尾部、足跟等骨隆突处有轻度压红（按压10秒不褪色）；Branden评分16分（中度压疮风险）——因张某每天坐轮椅3-4小时，臀部持续受压；

营养状况：身高170cm，体重65kg（BMI22.5，正常）；每日进食米饭、鸡蛋、蔬菜，无吞咽困难，但因活动少，大便2-3天一次（干结）。生命体征与基础疾病：

血压波动于140-160/85-95mmHg（晨起偏高）；血糖、血脂正常；心电图示窦性心律。（二）心理评估：关注“情绪与需求”通过与张某及家属深度沟通，我们发现他存在轻度焦虑：

-情绪表现：经常独自坐在窗边，不愿与邻居聊天（以前喜欢下棋）；老伴说“他最近总说‘我是废人’，有时候帮他穿衣服，他会摔枕头”；

-心理诉求：“我以前能扛50斤米，现在连端杯水都要别人帮，觉得对不起老伴”；“怕以后更严重，连床都下不了”；

-量表评估：焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑）。（三）社会评估：链接“支持与资源”家庭支持：老伴63岁，身体健康，照顾张某1年多，有时会说“有点累，但舍不得让他去养老院”；儿子在外地工作，每周打电话问候；

社会资源：城镇职工医保（覆盖80%医疗费用）；社区卫生服务中心有康复师，每月上门指导1次，但张某觉得“麻烦别人”，很少主动联系；

经济状况：退休工资每月4000元，能覆盖基本医疗与生活开支。四、护理诊断基于护理评估结果，结合《护理诊断手册》，我们提出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降、肌张力增高有关；

焦虑：与肢体功能障碍、担心成为家庭负担有关；

有皮肤完整性受损的危险：与长期坐轮椅、骨隆突处受压有关；

知识缺乏：与对偏瘫康复护理（被动运动、压疮预防）知识不了解有关；

潜在并发症：跌倒/坠床：与平衡能力下降、肢体肌力不足有关。五、护理目标与措施护理目标需可测量、可实现，我们将目标分为“短期（1周）、中期（2-4周）、长期（1-3个月）”，并制定针对性措施，确保每一步都“有迹可循”。（一）护理目标护理诊断短期目标（1周）中期目标（4周）长期目标（3个月）躯体活动障碍右侧上肢肌力提升至2+级（抬离床面5cm）能独立用拐杖行走10米巴氏指数评分提升至70分（基本自理）焦虑SAS评分降至50分以下，主动表达内心感受参与1次社区康复小组活动接受“慢康复”理念，情绪稳定有皮肤完整性受损的危险皮肤无发红、破损Branden评分≥18分（低风险）掌握压疮预防技巧，无压疮发生知识缺乏患者及家属复述2种被动运动方法独立完成右侧肢体被动运动制定家庭康复计划潜在并发症：跌倒/坠床掌握跌倒预防技巧无跌倒/坠床事件独立识别环境中的跌倒风险（如地面湿滑）（二）护理措施1.躯体活动障碍：“从‘不能动’到‘能主动’”核心逻辑：偏瘫患者的功能恢复需“循序渐进”——先通过被动运动维持关节活动度，再通过主动运动激活肌力，最后通过步行训练重建平衡。被动运动：维持关节功能

每天早、晚各1次，每次30分钟，由护理人员或家属协助完成，顺序从大关节到小关节（避免关节粘连）：肩关节：外展（30°-60°）、内收、前屈、后伸（每个动作10次，幅度以患者不疼痛为宜）；

肘关节：屈伸（从90°逐渐增加到120°）、旋转（顺时针/逆时针各10次）；

腕关节：背伸、掌屈、桡偏、尺偏（防止“爪形手”）；

髋关节：屈曲（膝盖抬至腹部下方）、外展（两腿分开30°）、内旋；

膝关节：屈伸（缓慢牵拉，缓解肌张力）；

踝关节：背屈（用手托住足底，向上抬）、跖屈（向下压）——用足托固定（每天4-6小时），防止足下垂。

操作时，我们会跟张某说：“叔，咱们慢慢来，您感觉疼就告诉我”，他有时候会点头，说“今天胳膊比昨天松快些”。主动运动：激活肌力

鼓励用健侧带动患侧，比如：“双手交叉上举”：双手手指交叉（患侧拇指在上），慢慢举过头顶，保持5秒，每天10次（刚开始张某举不起来，我们用手托住他的肘部，帮他用力，后来他能自己举到肩膀高度）；

“桥式运动”：仰卧位，屈膝，双脚踩床，慢慢抬起臀部（像“拱桥”），保持5秒，每天15次（张某说“这个动作累，但做完腰不酸了”）；

“坐位踢腿”：坐在床边，双脚悬空，慢慢抬起患侧下肢（尽量伸直），保持3秒，每天10次（刚开始他踢1次就喘，后来能踢5次）。步行训练：重建平衡

先在床边练习站立（扶床栏，每次5分钟，每天3次），再用拐杖练习“三点步行法”（拐杖→患侧足→健侧足）：

我们站在张某右侧，扶着他的腰部，说：“叔，先出拐杖，再迈右腿，慢慢来”——刚开始他走两步就晃，我们会说“稳住，你能行”，一周后他能走10米了，笑着说“我好像能自己去客厅了”。2.焦虑：“从‘自我否定’到‘重拾信心’”核心逻辑：偏瘫患者的焦虑多源于“角色丧失”（从“顶梁柱”变成“依赖者”），护理需“共情优先”——先接纳他的情绪，再用“小进步”重建自信。倾听与肯定：让他“愿意说”

每天下午3点（张某精神好的时候），我们会坐在他床边，聊“家常”而非“病情”：“叔，今天的太阳挺好，咱们去走廊走两步？”（引导他参与活动）；

“您今天桥式运动做了15次，比昨天多2次，太厉害了！”（肯定小进步）；

当他说“我是废人”时，我们会说：“您昨天自己倒了杯水，阿姨说‘我家老陈能帮我分担了’，这不是废人，是‘家里的功臣’”（用家属的话反驳他的负面认知）。家属参与：让他“感受到被需要”

跟老伴沟通：“阿姨，帮叔穿衣服时，别说‘我来帮你’，要说‘你帮我拿一下衣服，我给你穿’”（把“照顾”变成“合作”）；

老伴试着做了，张某说：“她以前总把我当孩子，现在会问我‘你想先穿哪只袖子’，我觉得自己还有用”。放松训练：缓解情绪压力

教他“深呼吸放松法”：用鼻子吸气4秒（心里数1-4），屏息2秒，用嘴呼气6秒（数1-6），每天2次，每次10分钟——张某说“做了之后，心里没那么慌了，能睡着觉了”。3.有皮肤完整性受损的危险：“从‘风险’到‘安全’”核心逻辑：压疮的预防关键是“减压+观察”——避免局部持续受压，及时处理早期发红。减压措施：气垫床（交替充气，每10分钟变换压力点）；

轮椅上放凝胶减压坐垫（减轻臀部压力），每30分钟提醒他“叔，咱们抬抬屁股，活动一下”；

每2小时翻身一次（轴式翻身，避免拖、拉），翻身时用枕头支撑（患侧卧位时，腋下放枕头防止肩关节脱位；健侧卧位时，患侧上肢用枕头垫至肩前屈90°）。皮肤观察：

每天早、晚擦身时，检查骨隆突处（骶尾部、足跟、肘部）：用手按压发红部位，如果10秒内不褪色，立即采取措施（如局部按摩、敷减压贴）；

张某骶尾部曾出现一次Ⅰ期压疮（发红不褪色），我们用温水擦净后，敷了水胶体减压贴，第二天就消退了。4.知识缺乏：“从‘不会做’到‘能独立’”核心逻辑：健康教育需“通俗易懂、可操作”——用图片、示范代替“专业术语”，让患者和家属“一看就会”。可视化教学：

用手绘示意图教被动运动（比如画肩关节外展的动作，标上“30°-60°”）；用视频教翻身方法（“托住肩膀和臀部，一起翻”）；

发放《偏瘫护理手册》（用大字体、短句，比如“每天被动运动2次，每次30分钟”“每2小时翻身一次”），贴在床头。回示教：确保“真会做”

我们做一遍被动运动，让家属跟着做，然后让家属独立操作，我们纠正：家属刚开始掰张某的胳膊太用力，我们说：“阿姨，您轻一点，像摸婴儿的手一样，他疼了会告诉你”；

家属掌握后，张某说：“我老伴现在比护士还专业，能帮我做运动了”。5.潜在并发症：跌倒/坠床：“从‘危险’到‘安全’”核心逻辑：跌倒的预防需“环境改造+行为指导”——消除环境中的危险因素，让患者“会保护自己”。环境改造：房间内清走障碍物（椅子、纸箱）；

地面保持干燥（卫生间铺防滑垫，门口放吸水地垫）；

床边装护栏（晚上睡觉拉起来）；

灯光调亮（避免夜间起床摔倒）。行为指导：“起床三部曲”：先翻到健侧→用健侧胳膊支撑起身→坐3分钟→站3分钟→再行走；

“走路要慢”：用拐杖时，先出拐杖，再迈患侧足，最后迈健侧足；

佩戴防跌倒手环（黄色，上面写着“谨防跌倒”），提醒医护人员和家属注意。六、并发症的观察及护理脑出血后遗症偏瘫患者因长期卧床、肢体功能障碍，容易出现跌倒、压疮、肺部感染、深静脉血栓（DVT）、泌尿系感染等并发症，需“早观察、早干预”。（一）跌倒/坠床：最常见的急性并发症观察要点：

-有没有头晕、体位性低血压（起床时血压下降超过20/10mmHg）；

-平衡能力变化（比如突然站不稳、步态踉跄）；

-环境危险因素（地面湿滑、电线杂乱）。护理措施：

-一旦跌倒，立即评估伤情：先喊人，不要随便扶（防止骨折）；检查有没有头痛、呕吐（颅内出血征兆），有没有肢体变形（骨折）；

-若无症状，慢慢扶患者坐起，休息5分钟后再上床；若有症状，立即打120。（二）压疮：最易忽视的慢性并发症观察要点：

-皮肤有没有发红、水疱、破损（特别是骨隆突处）；

-患者有没有说“某个地方疼”“痒”（早期压疮的信号）。护理措施：

-Ⅰ期压疮（发红不褪色）：用温水擦净，敷水胶体减压贴；

-Ⅱ期压疮（水疱）：用无菌注射器抽出水疱液，涂碘伏，覆盖无菌纱布；

-Ⅲ期压疮（溃疡）：请伤口专科护士处理（清创、敷银离子敷料）。（三）肺部感染：长期卧床的“隐形杀手”观察要点：

-有没有咳嗽、咳痰（黄痰提示感染）；

-体温有没有升高（超过37.5℃）；

-呼吸有没有加快（超过20次/分）。护理措施：

-定时拍背（从下往上、从外往里，每次10分钟，每天3次）；

-鼓励咳嗽（深吸气后用力咳嗽，排出痰液）；

-保持房间通风（每天2次，每次30分钟）；

-若有感染，遵医嘱用抗生素（如头孢呋辛）。（四）深静脉血栓（DVT）：最危险的并发症观察要点：

-患侧下肢有没有肿胀（比健侧粗2cm以上）；

-皮肤有没有发红、温度升高；

-有没有“小腿肚子疼”（腓肠肌压痛）。护理措施：

-被动运动下肢（踝泵运动：屈伸踝关节，每天200次）；

-穿弹力袜（每天8小时，防止静脉瘀滞）；

-避免久坐（每30分钟活动一次）；

-若怀疑DVT，立即做下肢静脉超声，遵医嘱用抗凝药（如低分子肝素）。（五）泌尿系感染：长期卧床的“常见问题”观察要点：

-有没有尿频、尿急、尿痛；

-尿液颜色有没有变深（茶色）、浑浊；

-体温有没有升高。护理措施：

-多喝水（每天2000ml，稀释尿液）；

-保持会阴部清洁（每天用温水擦2次）；

-避免憋尿（有尿意及时排）；

-若有感染，遵医嘱用抗生素（如左氧氟沙星）。七、健康教育：“从‘医院’到‘家庭’的延续”脑出血后遗症的康复是“终身事业”，健康教育需“覆盖患者、家属、社区”，确保护理从“医院”延伸到“家庭”。（一）患者：“我能照顾自己”疾病知识：“叔，高血压是脑出血的‘元凶’，您要按时吃降压药（每天早上7点），不能随便停；如果血压超过160/100mmHg，要赶紧测，不舒服就去医院”；

饮食指导：“少吃盐（每天不超过1啤酒盖），少吃肥肉、动物内脏；多吃蔬菜（芹菜、西兰花）、水果（苹果、香蕉），保持大便通畅（便秘可以喝蜂蜜水）”；

运动指导：“在家每天做被动运动、主动运动（桥式运动15次，双手交叉上举10次）；步行训练要有人陪，不要单独出去”；

心理指导：“您要是不开心，就跟阿姨或儿子打电话，或者去社区找康复小组的人聊——大家都是一样的情况，能互相鼓励”；

定期复查：“每3个月查一次头颅CT，每月测一次血压（早上没吃药时测）；如果胳膊腿突然不能动、头痛、呕吐，要赶紧去医院”。（二）家属：“我会照顾他，也会照顾自己”照顾技巧：“阿姨，穿衣服先穿患侧（右侧），再穿健侧；脱衣服先脱健侧，再脱患侧；翻身时托住肩膀和臀部，一起翻，不要拽胳膊”；

自我照顾：“您照顾叔很辛苦，要每天抽10分钟去楼下散步，或者让儿子周末过来帮忙——您好了，才能更好照顾他”（老伴说“我以前从来没想过自己，现在觉得你们说得对”）；

应急处理：“如果叔跌倒了，先喊人，不要随便扶；先看有没有头痛、呕吐，有没有胳膊腿变形；如果有，打120；如果没有，慢慢扶